处方点评制度及实施方案

处方点评制度及实施方案一、引言处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗安全性、有效性、合理性的重要手段。为规范处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据相关法律法规及医院管理要求，特制定本制度及实施方案。

二、目的1.规范临床药物治疗行为，提高医疗质量，保障患者用药安全。2.促进合理用药，控制药品费用不合理增长，减轻患者经济负担。3.发现、分析和解决处方开具、调剂和使用过程中存在的问题，为改进医疗服务提供依据。4.加强医院药事管理，提高药师业务水平和服务能力，促进临床药师参与临床药物治疗。

三、依据1.《中华人民共和国药品管理法》2.《处方管理办法》3.《医疗机构药事管理规定》4.《抗菌药物临床应用指导原则》5.《国家基本药物临床应用指南（2012年版）》6.《国家处方集（化学药品与生物制品卷2010年版）》

四、组织管理1.处方点评工作领导小组成立以医院主管院长为组长，医务科、药学部、护理部等相关职能部门负责人为成员的处方点评工作领导小组。负责制定处方点评制度和实施方案，协调解决处方点评工作中的重大问题，监督检查处方点评工作的开展情况。2.处方点评工作小组药学部成立处方点评工作小组，由药学部主任担任组长，临床药师、调剂药师为成员。负责具体实施处方点评工作，对处方进行审核、分析、评价，撰写处方点评报告，提出改进措施和建议。3.职责分工医务科：负责组织协调处方点评工作，对不合理处方涉及的医疗行为进行调查、分析和处理，将处方点评结果与科室绩效考核挂钩。药学部：负责处方点评的具体实施工作，制定处方点评标准和评价方法，定期收集、整理处方，进行点评分析，反馈点评结果，提出改进措施和建议。护理部：负责组织护理人员学习合理用药知识，监督护士正确执行医嘱，对不合理用药情况及时反馈给医生。临床科室：负责本科室处方质量的自我管理，积极配合处方点评工作，对点评结果进行分析整改，提高本科室合理用药水平。

五、处方点评范围及方法1.点评范围本制度所指处方包括门（急）诊处方、病房医嘱单。重点点评感染性疾病、心血管疾病、肿瘤等临床科室及中药饮片处方。2.点评方法随机抽样：每月随机抽取一定数量的门（急）诊处方和病房医嘱单进行点评。抽样率应不低于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不少于100张（医嘱单不少于30份）。重点评价：对新上市药品、特殊管理药品、抗菌药物、国家基本药物等的使用情况进行重点点评。专项点评：根据医院药事管理和临床药物治疗的需要，开展专项处方点评，如麻醉药品、精神药品、中药注射剂等的使用情况点评。

六、处方点评标准1.合理处方处方的前记、正文、后记内容清晰完整，书写规范，字迹清楚，无修改现象（如需修改应在修改处签名并注明修改日期）。处方用药与诊断相符，严格掌握用药适应证、禁忌证，选择适宜的药物剂型、给药途径、剂量和疗程。药品用法用量准确，符合药品说明书规定，无超剂量、超适应证、无指征用药等情况。联合用药合理，无重复用药、配伍禁忌等情况，注意药物相互作用对疗效和安全性的影响。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。中药饮片处方的书写，按照"君、臣、佐、使"的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。医师签名清晰可辨，与医师资格证书和执业证书一致。2.不合理处方不规范处方处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的。医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的。药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）。新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的。西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。未使用药品规范名称开具处方的。药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的。用法、用量使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句的。处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。单张门（急）诊处方超过5种药品的。无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的。医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。用药不适宜处方适应证不适宜的。遴选的药品不适宜的。药品剂型或给药途径不适宜的。无正当理由不首选国家基本药物的。用法、用量不适宜的。联合用药不适宜的。重复给药的。有配伍禁忌或者不良相互作用的。其他用药不适宜情况的。超常处方无适应证用药。无正当理由开具高价药的。无正当理由超说明书用药的。无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

七、处方点评流程1.处方收集药学部调剂部门负责每月定期收集门（急）诊处方和病房医嘱单，按照规定的抽样方法进行随机抽样。收集的处方应完整、清晰，包括处方的前记、正文、后记及相关的检验检查报告等。2.处方审核处方点评工作小组的药师对抽取的处方进行审核，依据处方点评标准对处方的规范性、用药适宜性等进行评价。审核过程中，药师应仔细查阅患者病历、检验检查结果等相关资料，以确保对处方的评价准确、客观。3.数据分析与评价对审核后的处方进行数据统计和分析，计算各项点评指标，如不合理处方率、不规范处方率、用药不适宜处方率、超常处方率等。分析不合理处方的类型、分布特点及存在的问题，评估用药合理性水平。4.撰写点评报告根据数据分析结果，撰写处方点评报告。报告内容应包括点评工作概况、处方基本情况、点评结果（各项点评指标及不合理处方的具体情况）、存在问题分析、改进措施建议等。点评报告应客观、准确、详细，数据真实可靠，结论明确，建议具有针对性和可操作性。5.结果反馈与公示药学部将处方点评报告及时反馈给医务科、各临床科室及相关职能部门。医务科负责组织召开处方点评结果反馈会议，向临床科室通报点评结果，分析存在问题，提出整改要求。医院定期在内部网站或公告栏公示处方点评结果，接受全院职工监督。6.整改跟踪各临床科室针对处方点评中发现的问题，制定具体的整改措施，明确整改责任人，限期进行整改。药学部负责跟踪临床科室的整改情况，对整改效果进行评估。对整改不力的科室，及时向医务科反馈，采取进一步的管理措施。

八、结果应用1.与科室绩效考核挂钩将处方点评结果纳入科室绩效考核体系，对合理用药水平高、处方质量好的科室给予奖励；对不合理处方率较高、存在严重用药问题的科室进行扣分，并与科室奖金分配、评先评优等挂钩。2.医师个人考核将医师合理用药情况作为个人年度考核、职称晋升、评先评优的重要依据。对不合理处方开具较多的医师，进行诫勉谈话、警告、暂停处方权等处理，并要求其参加相关培训和学习，直至考核合格后恢复处方权。3.持续质量改进针对处方点评中发现的共性问题和突出问题，组织相关专家进行专题讨论，制定改进措施和管理规范，持续优化医院处方质量和合理用药水平。

九、培训与教育1.对医务人员的培训定期组织全院医务人员进行合理用药知识培训，培训内容包括处方点评标准、药品管理法律法规、临床药学知识、药物治疗学等。邀请国内知名专家进行专题讲座，提高医务人员对合理用药重要性的认识，增强合理用药意识和能力。开展案例分析讨论活动，选取典型的不合理处方进行分析讲解，引导医务人员吸取教训，规范用药行为。2.对药师的培训加强药师的专业培训，提高药师的业务水平和处方点评能力。培训内容包括处方点评方法与技巧、临床药学实践、循证药学等。鼓励药师参加学术交流活动，及时了解国内外合理用药的最新进展和动态，不断更新知识结构。建立药师定期考核制度，考核内容包括处方点评工作质量、药学服务水平、专业知识掌握情况等，促进药师不断提高自身素质。

十、监督与检查1.医院定期对处方点评工作进行监督检查，确保点评工作的规范开展。检查内容包括处方点评制度的执行情况、点评流程的规范性、点评结果的真实性和准确性、整改措施的落实情况等。2.医务科、药学部等职能部门应加强对临床科室处方质量的日常监督检查，及时发现和纠正存在的问题。对发现的违规行为，按照医院相关规定进行严肃处理。3.设立投诉举报渠道，接受患者及医务人员对不合理用药行为的投诉举报。对投诉举报的问题进行认真调查核实，及时处理反馈，并将处理结果作为改进工作的重要依据。

十一、附则1.本制度及实施方案自发布之日起施行。2.本制度及实施方案由医院处