病人身份唯一标识管理制度

病人身份唯一标识管理制度一、制度背景在医疗活动中，准确识别病人身份是保障医疗安全、提高医疗质量的关键环节。然而，目前在一些医疗机构中，由于病人身份标识不统一、不准确或使用不规范等问题，导致医疗差错时有发生，严重影响了病人的安全和医疗服务的质量。为了加强病人身份识别管理，确保医疗信息的准确传递，提高医疗服务的安全性和有效性，特制定本病人身份唯一标识管理制度。

二、制度目标1.建立并实施统一、规范、准确的病人身份唯一标识系统，确保在医疗服务的各个环节中能够快速、准确地识别病人身份。2.提高医护人员对病人身份识别重要性的认识，规范身份识别流程，减少因身份识别错误导致的医疗差错。3.保障病人医疗信息的安全与准确，促进医疗信息的共享与交换，提高医疗服务的整体效率和质量。

三、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及病人身份识别的医疗活动，包括门诊、急诊、住院、手术、检验检查、护理、药房等各个环节。

四、病人身份唯一标识的确定1.选择原则唯一性：确保每个病人的身份标识在本医疗机构内是独一无二的，不会出现重复或混淆。稳定性：一经确定，在病人的整个就医过程中保持不变，便于长期跟踪和管理。准确性：能够准确反映病人的基本信息，如姓名、性别、出生日期等，避免因标识错误导致的身份识别失误。易识别性：标识形式简单明了，易于医护人员、病人及家属识别和记忆，不影响正常的医疗操作。2.具体标识住院病人：采用住院号作为身份唯一标识。住院号由医院信息系统（HIS）自动生成，在病人办理住院手续时打印在住院病历首页、手腕带等显著位置。门诊病人：采用门诊就诊卡号作为身份唯一标识。门诊就诊卡号由挂号处发放，病人在挂号时领取，并在后续就诊过程中使用。急诊病人：在急诊挂号时分配一个临时的唯一标识，如急诊号，同时在病人手腕带上注明，以便在紧急救治过程中快速识别病人身份。待病人办理住院或门诊手续后，更换为正式的身份唯一标识。

五、病人身份唯一标识的发放与管理1.住院病人病人办理住院手续时，住院处工作人员根据医院信息系统生成的住院号，为病人打印住院病历首页，并发放带有住院号的手腕带。手腕带应包含病人姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等关键信息，采用一次性锁扣式设计，确保信息的完整性和安全性。病房护士在接收病人时，核对手腕带信息与住院病历首页信息是否一致，并将手腕带佩戴在病人手腕上。在护理操作、治疗给药、病情观察等过程中，医护人员应通过核对手腕带信息来确认病人身份。住院期间，如病人手腕带损坏、丢失或信息变更，病房护士应及时通知住院处重新打印并更换手腕带，确保病人身份标识的准确性和完整性。2.门诊病人病人首次来院就诊时，在挂号处办理挂号手续，领取门诊就诊卡号。挂号处工作人员应认真核对病人填写的基本信息，确保就诊卡号与病人身份信息一致，并将就诊卡号打印在挂号凭证、病历本等相关资料上。病人在各科室就诊时，医护人员应通过核对挂号凭证、病历本上的就诊卡号信息来确认病人身份。对于复诊病人，应重点核对姓名、身份证号码等关键信息，防止误认。如需进行检验检查、治疗等项目，病人应持就诊卡号前往相应科室或部门，工作人员在操作前再次核对就诊卡号与病人身份信息，无误后方可进行相关操作。3.急诊病人病人到达急诊室后，急诊护士应立即为病人分配急诊号，并在病人手腕带上注明急诊号、姓名、性别、年龄等基本信息。同时，将急诊号记录在急诊病历上，作为病人在急诊期间的唯一标识。在急诊救治过程中，医护人员应严格按照急诊流程，通过核对手腕带和急诊病历上的急诊号信息来识别病人身份，确保急救措施的准确实施。待病人病情稳定，需要办理住院或门诊手续时，急诊护士应协助病人办理相关手续，并将急诊号与新的身份唯一标识（住院号或门诊就诊卡号）进行关联，确保病人身份信息的连续性和准确性。

六、病人身份识别流程1.医护人员在诊疗操作前主动与病人或其家属沟通，询问病人姓名、出生日期、身份证号码等关键信息，至少同时使用两种以上方式进行身份核对，如询问病人姓名并查看手腕带、病历本等资料上的信息。对于意识不清、语言障碍或儿童等特殊病人，应与其家属或陪同人员核对身份信息，并请家属或陪同人员陈述病人的基本情况，以进一步确认病人身份。在使用病人身份唯一标识进行身份核对时，应确保标识清晰、准确，易于识别。如发现标识损坏、信息模糊或与病人实际情况不符，应及时更换或更正标识。2.给药、输血等关键治疗环节在给药、输血等关键治疗环节前，必须严格执行双人核对制度。一名医护人员按照医嘱准备药品或血液制品，另一名医护人员再次核对病人身份和治疗信息，包括病人姓名、住院号（或门诊就诊卡号）、药物名称、剂量、用法、输血血型等。核对无误后，双方在治疗单、输血记录单等相关文件上签字确认。在给药或输血过程中，应密切观察病人反应，如出现异常情况，应立即停止操作，再次核对病人身份和治疗信息，确保安全。3.标本采集与送检标本采集人员在采集标本前，应与病人进行身份核对，确认病人姓名、住院号（或门诊就诊卡号）等信息，并在标本采集容器上准确标记病人身份唯一标识、标本类型、采集时间等信息。标本送检人员在接收标本时，应认真核对标本容器上的标识信息与送检申请单上的病人信息是否一致，确保标本与病人一一对应。在送检过程中，应妥善保管标本，防止标本混淆或丢失。4.手术病人身份识别手术科室护士在手术前一天到病房与病人核对身份信息，包括病人姓名、住院号、手术名称、手术部位等，并在病人手腕带上再次确认。同时，向病人及家属详细介绍手术注意事项，确保病人及家属对手术信息清楚知晓。手术当日，手术室护士在接病人时，应与病房护士再次核对病人身份信息，无误后将病人接入手术室。在手术开始前，手术医生、麻醉医生和手术室护士应共同核对病人身份、手术部位、手术方式等关键信息，三方确认无误后签字。在手术过程中，医护人员应始终通过核对病人手腕带等方式确保病人身份准确无误。手术结束后，手术室护士应与病房护士再次核对病人身份，确认无误后将病人送回病房。5.转科病人身份识别转出科室护士在病人转科前，应与病人核对身份信息，确保病人身份唯一标识准确无误。同时，整理好病人的病历资料、检查报告等，随病人一同转至接收科室。接收科室护士在接收转科病人时，应与转出科室护士再次核对病人身份信息、病历资料等，确认无误后将病人安置在相应病房。在后续的诊疗过程中，按照本科室病人身份识别流程进行操作。

七、病人身份标识的信息安全管理1.数据保护医院信息系统应采取严格的安全措施，确保病人身份唯一标识信息的保密性、完整性和可用性。对涉及病人身份标识的数据库进行加密存储，限制访问权限，只有经过授权的人员才能查询、修改和使用相关信息。定期对医院信息系统进行安全评估和漏洞扫描，及时发现并修复潜在的安全隐患。制定数据备份策略，定期备份病人身份标识信息，防止数据丢失。2.人员管理加强对医护人员、信息管理人员等涉及病人身份标识信息使用人员的培训，提高其信息安全意识，使其了解病人身份标识信息的重要性和保密要求。与所有接触病人身份标识信息的人员签订保密协议，明确其在信息安全方面的责任和义务，对违反协议的行为进行严肃处理。3.信息共享与交换在病人身份标识信息共享与交换过程中，应遵循相关法律法规和医院规定，确保信息的安全传输和合法使用。建立严格的信息共享审批流程，明确信息共享的范围、目的和方式，防止病人身份标识信息被滥用或泄露。对于与外部机构进行信息共享与交换的情况，应采取必要的安全防护措施，如加密传输、身份认证等，确保信息在传输过程中的安全性。

八、监督与考核1.定期检查医院成立病人身份唯一标识管理监督小组，定期对各科室病人身份识别制度的执行情况进行检查。检查内容包括身份标识的发放与使用情况、身份识别流程的执行情况、信息安全管理情况等。检查方式可采用现场查看、病历抽查、询问医护人员和病人等多种形式，对发现的问题及时记录并反馈给相关科室，要求限期整改。2.考核评价将病人身份唯一标识管理工作纳入科室和医护人员的绩效考核体系，制定具体的考核指标和评价标准。考核指标可包括身份识别准确率、标识使用规范率、信息安全事故发生率等。根据考核结果，对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题较多的科室和个人进行批评教育，并责令其整改。连续多次考核不合格的科室和个人，将采取相应的处罚措施。3.持续改进定期对病人身份唯一标识管理制度的执行情况进行总结分析，收集医护人员、病人及家属的意见和建议，针对存在的问题及时调整和完善制度内容。关注国内外病人身份识别管理的先进经验和技术发展，不断引入新的理念和方法，持续改进医院的病人身份识别管理工作，提高医疗服务的质量和安全水平。

九、培训与教育1.新员工培训对新入职的医护人员、信息管理人员等进行病人身份唯一标识管理制度的专项培训，使其了解制度的目的、意义、内容和要求。培训内容包括病人身份唯一标识的确定方法、发放与管理流程、身份识别流程、信息安全管理等方面的知识和技能，通过理论讲解、案例分析、操作演示等方式，确保新员工能够熟练掌握相关知识和技能，并在实际工作中正确应用。2.定期培训定期组织全体医护人员进行病人身份识别管理知识的培训，培训频率根据医院实际情况确定，一般每季度至少进行一次。培训内容应结合医院实际工作中的案例，强调病人身份识别的重要性，讲解最新的身份识别技术和方法，以及在医疗活动中容易出现的身份识别错误原因和防范措施等。通过培训，不断提高医护人员的身份识别意识和能力。3.专项培训根据医院病人身份识别管理工作中出现的问题或风险点，及时组织专项培训。例如，针对某一时期内身份识别错误率较高的科室或环节，进行重点培训，分析原因，制定改进措施，并加强监督和指导。对涉及病人身份标识信息管理的关键岗位人员，如信息系统管理员、病案管理人员等，进行专门的信息安全培训，提高其信息安全管理水平，确保病人身份标识信息的安全。

十、附则1.本制度自发布之日起生效实施，如有未尽事宜，由医院相关部门负责解释和修订。2.本制度应与医院其他相关管理制度相互衔接，共同构