《基于CREAM方法对某核电站调试阶段人因失误原因分析案例报告》17000字【论文】

基于CREAM方法对某核电站调试阶段人因失误原因分析案例报告摘要随着科技的发展，各国对能源的需求不端的增加，尤其是对可持续性发展的能源与清洁能源的追求，核电发电目前世界上少数国家拥有，其他国家追求。但是核电能源在建设和使用的过程中往往伴随着各种危险因素，有的危险因素因为某些原因触发后会对核电站附近的环境和生物带来一系列不可逆的损害，对国家、对社会造成严重的影响。目前世界各国都已经开始对影响核电站的因素研究分析，在人因、环境、机械设备三个方面进行相关的危险研究。本文主要用CREAM前因追溯法结合我国各核电站这些年来在人因具体作业确定核电事故的后果前因追溯表，以核电站人因事故为实例追溯其根原因，分别是精神状态差、错过观察或辨识、违规作业、计划目标错误、决策失误、不完善的规程、生理状态差、技术交底或培训不充分，对根原因进行模糊层次分析，得到其权重因子。根据结果发现现场调试操作人员所处情景环境的薄弱环节，在操作员、技术安装、调度组织有关的方面进行改进，从而提高的人因可靠性。关键词：认知可靠性和失误分析(CREAM)；核电厂调试；人因失误目录TOC\o"1-3"\h\u1绪论 绪论随着现代科技的迅速发展，作为新兴的清洁能源最具有代表性的能源核电发电能源是各个国家日益最求的，它不单单在可持续发展的能源发展的道路上具有重要的地位，更重要的是它比一般的清洁能源要更高效，单个核电站其产产能也高。随之伴随的各种影响核电站的安全隐患也就相比一般的能源站要多的多。在就目前而言，对于核电站安装调试及人员操作过程的安全性和可靠性也随之有了更高的要求。目前现阶段世界各个国家不论是在航天、核电还是石油等工业技术领域，大量的任务是需要技术人员与该系统之间建立一种非常紧密的联系才能完成，所以这些人为因素的作用和影响在交互的过程中都已经是可以发挥出一个极其重要的功能。对现在各国的核电厂来说，人员操作上的失误和管理上的错误行为通常都会带来严重的事故甚至可能是一个极限性的事故。根据多年的研究表明，通常情况下核电站发生事故50%~70%都可能是由于人为原因导致。所以认知可靠性分析法(CREAM)对控制由于人因失误导致的事故预防方面有着很大的作用。

2相关研究理论概述2.1人因失误分方析法目前，在人因失误分析的研究方法存在许多中方法，目前应用于人因失误分析的方法主要是(HumanReliabilityAnalysis，HRA)，CREAM追溯法是以分析、预测、减少与防止人因失误为研究核心的分析方法。表1-1为人因失误相关分析方法目前在人因失误分析研究中第一代、第二代和第三代常用的、以及主要的方法和特征描述。表1-1人因失误相关分析方法和资料收集HRA名称描述第一代THERP人误率预测技术(THERP)方法具有以下特点:(I)是概率安全评价中应用最多的HRA方法:(2)将人员行为分解成一系列子任务，分别分析各个子任务的可靠性。(3)适合于对动作的可靠性分析，而对认知。诊断的可靠性分析很粗略。(4)过于强调可观察到的失误，即表现的人误现象，而忽略了在心理方面上的考虑。HCR人的认知可靠性(HCR)方法具有以下特点：(1)在概率安全评价中有较多的应用；(2)将模拟机中的人员响应数据拟合成技能型、规则型和知识型三种曲线，并根据曲线得到人员的不响应概率。SLIM成功似然指数法(SLIM)方法具有以下特点:(I)是一种专家判断的定量化分析方法；(2)分析概率安全评价有较好的灵活性；(3)在美国核电站概率安全分析中有较好应用。续表1-1HRA名称描述HEART人误评价和减少技术(HEART)方法具有以下特点：(1)一种简单的方法；(2)在英国核电站的安全概率分析中得到大量应用；(3)在非核电领域也得到较多应用。PCPC方法具有以下特点：(1)在简单估计HEP情况下，采用专家判断结果；(2)对复杂任务的失误分析较为困难。NARANARA方法具有以下特点：(1)是一种发展中的方法，是在英国CORE-DATA人误数据库基础上对HEART方法的改进；(2)对通用人误类型定义更加明确。CMCM方法具有以下特点：(1)用于分析人员在事件诊断中的混淆错误；(2)很强地依赖于专家判断。第二代CERAM认知可靠性和失误分析方法(CREAM)具有以下特点：(1)是第二代典型的人因可靠性方法；(2)可以进行追溯分析。也可以进行定量化预测分析；(3)在-部分核电站安全概率中得到应用。ATHEANA人误分析技术(ATHEANA)方法具有以下特点:(1)美国核管会资助开发，着重对执行性错误进行查找和定量分析；(2)已经进行了一些实例研究，包括对火灾安全概率分析:(3)要求提高人力、物力投入。INTENTINTENT方法具有以下特点:(1)适合对操作员决策失误进行评价的方法；(2)一种类似于THERP的方法，它可更广泛地描述人的执行错误；(3)可对意向性失误的概率定量化。CAHRCAHR方法具有以下特点:(1)将德国核电站人误历史数据和定量化联系起来；(2)正在进行航天领域应用研究。续表1-1HRA名称描述第三代HDT全决策树法(HDT)方法具有以下特点:(1)基于情境的人误分析方法:(2)在西方许多国家的PSA中得到应用，在美国航天中得到应用。IDAC信息处理、决策和执行模型(IDAC)方法具有以下特点:(1)班组认识动态模拟，是从IDA模型中发展而来；(2)已经开发出初步的计算机模型，正在进行核电站和航天动态安全概率分析的应用分析。CES认知环境模式(CES)方法具有以下特点:(1)人的认知模型计算机模拟(2)初步应用于核电站情境中人的响应分析。2.2核电站人因失误分析方法基于人因可靠性分析方法的理论，本文主要使用CREAM追溯法分析方法对收集到的核电站调试阶段事件报告进行分析，将事件分析进行根原因分析后再与事件的时序图相互组合分析，提出核电站人因失误事件中各个相对应分析方法。2.2.1CREAM追溯法介绍通常导致人因失误事件的发生是有可能由多种因素的存在导致事件的发生，一般不单单是单个因素的影响，有可能还与人所处的环境或是情景状况的影响，还可用伴随着人的精神状态的影响，导致人们对当时事件的作错误判断或是错误的决策。因此通过研究人因失误发生的内在相关性历程，追溯分析人因失误事件的根原因是十分重要的，它是第二代HRA中极其重要的方面。CREAM将人因失误事件的可观察到的外在表现形式称为“失误模式”，分为8类，包括时间(太早、太晚、遗漏)、历程(太长、太短)、力量(太大、太小)、速度(太快、太慢)、方向(错误方向)、距离(太远、太近).序列(颠倒.重复.错误动作、插入)和目标(错误目标)。其相关联系如图2所示图2-1失误模式分类示意图CREAM将引起人因失误事件发生的基本原因称为“前因”，分为“与人有关的前因”“与技术有关的前因”和“与组织有关的前因”3大类，这3方面原因的组合，导致人因失误的发生。其中与人有关的前因分为“观察”.“解释”、“计划”、“与人的临时性功能相关"和“与人的永久性功能相关”5类；与技术有关的前因分为“设备”.“规程”.“临时性的界面问题”和“永久性的界面问题”4类；与组织有关的前因分为“通讯联络”、“组织”、“培训”、“周围环境”和“工作条件”5类，以上14种类型称为分类组，每组又细分为若干前因.图2-2追溯分析方法的框架图2-2给出了追溯分析的框架，对于一个已发事故，首先由专家对事故进行调查和分析，得出事故的发展进程。在一个事故发展进程中，可能存在多个人因失误事件。应用追溯分析寻找根原因的具体步骤为：①根据某个人因失误事件的外在表现形式，确定其失误模式的类别；②根据“失误模式前因表”，并由专家根据事故的具体情况，选定可能的多个前因作为追溯分析的起点；③对于某一个前因分支，将其作为后果，找到“后果-前因链表”的某一行，并由专家根据事故的具体情况进行分析，选定其可能的一般前因和具体前因，选定多个前因时，就增加新的分支，如果没有合理的前因可选.该分支的分析就停止；④对于具体前因的分支，不再继续分析，对于一般前因的分支，返回：步骤③，继续进行分析；⑤每个分支的分析结束后，返回步骤③进行下一个分支的分析，直到所有分支分析完毕。追溯分析的结果是每个分支得到一个后果-前因链系列，链的最后一项前因都是该人因失误事件的一个可能的根原因。

3国内部分核电站调试阶段人因失误概况3.1核电站调试过程概况核电站调试阶段的安全管理是本文研究的重点也是主要的研究目标，核电站的调试过程是核电站正式投入使用前的最后一个工程阶段，这是核电站正常功能的最终检查，同样是对核电站安全性的验证。由于核电站的特殊性，在核电站投入使用核能时往往伴随着巨大的危险。近年发生于2011年3月日本福岛核电站事故的教训，不断的提醒着人们在使用核电站安全的重要性。因此，核电站调试阶段的安全质量尤为重要，是一项十分重要的工作，其质量不仅关系到未来的电力供应，还关系了往后的核电站在正式使用后安全运行，避免以后在非不可抗力下对环境和社会的影响。在核电站调试的整个过程中，核电站的所有子系统都必须经过数千个阶段和情景情况，核电站的各调试阶段的相关过程如图4所示图3-1核电站调试顺序调试过程可分为以下三个主要阶段：I阶段：预运行试验II阶段：装料、初始临界和低功率运行III阶段：功率试验表3-1核电站调试各子阶段划分阶段I子阶段I0单个系统的独立试验，包括单项设备试验以及各系统的基本试验，例如单个部件的初次调整和启动，部件或系统的初始加载，系统的带流体试验等。子阶段I1核蒸汽供应系统的联合冲洗，这是冷态功能试验的前奏。阶段II子阶段II1冷态功能试验，它包括冷态水压试验及反应堆压力容器开盖情况下的冷态功能试验。.子阶段II2热态功能试验(或者称热试)的准备。子阶段II3热态功能试验，这是核蒸汽供应系统首次在无核燃料装载的情况下升温升压然后降温降压；在这一过程中通过模拟核电厂实际运行条件下的运行事件进行试验。子阶段II4装料准备，原则上在装料前所有系统都要处于可用状态。阶段III子阶段III1核燃料装载，安全准确地在核反应堆堆芯内装载核燃料是这一子阶段的根本任务。子阶段III2临界前的冷态和热态试验，这是在临界前最后一次对系统的功能和性能进行试验。子阶段III3首次临界和低功率试验，核反应堆首次达到临界状态，在低功率下进行堆芯物理性能试验，然后逐级提升功率水平直至50%功率，进行有关的试验。子阶段III4核功率升至满功率过程中的试验及瞬时试验。其中，II和III阶段又可以称为运行试验阶段。需要注意的是，在一个阶段不能里的分阶段次序对安全非常重要，因此营运单位还必须在以上三个主要阶段划分一些子阶段，如上表所示。每一个子阶段试验完成后，必须通过审查才能开始下一阶段的实验。在II阶段试验开始之前，应完成I、II阶段所能进行的全部试验。3.2核电厂调试的特点在核电站的调试阶段与其运行阶段相比，核电厂调试主要有以下特点:.1.作业现场相对情况较为复杂。现场的调试与土建、设备安装交叉相互进行，相互间的影响因素从而增加，系统本身的风险以及各系统之间的接口风险较高。2.作业内容多样验。调试内容涵盖核电站内众多的设备及其部件，随着调试项目的进行，每一阶段的调试内容也不完全一样。3.调试中存在的问题不仅可能会引起事故，还会造成调试项目进度延误，导致重大经济损失。调试是对设备和系统缺陷的消除过程，调试期间没有发现解决的问题会进一步堆积到系统的运行中，造成深远影响。3.3核电厂调试的管理模式目前，中国有两种调试管理模式用于核电站调试。第一种是专业工程师的调试管理模式，目前它被国内大部分核电项目采用，是调试团队下由十个以上相关的专业小组组成；另一种是基于系统分割为基础的系统工程师的调试管理模式。在专业技术人员调试管理模式下，根据不同专业进行配置，不同专业技术人员通常会被分配到负责区域进行调试实施工作，在水平方向上专业工程师之间有很多沟通和帮助，在垂直方向上专业工程师的业务一般包括准备测试程序、实施现场试验测试、测试报告编撰和最终交接运行。但是，调试完成后，管理权限便移交至其他程序的项目进行管理，这就导致很多负责调试的技术人员会在一个项目的完成后遭到解雇，这会导致操作技术支持的下降，尤其是在运行和检修这两个方面上，由于技术的缺失导致这两方面逐渐都有了挑战。通过对阳江核电站的现场调研可知其采用的管理模式更偏向专业工程师调试管理模式。4基于CREAM方法对国内某核电站调试阶段人因失误原因分析本文从我国国内某个典型人因失效事故，对核电站调试阶段和核电站调试过程中的人因事故通过CREAM追溯法进行分析，通过以下几个步骤对事故进行分析：1、通过层次任务分析，构建事件序列。针对复杂人-机系统中的操作或维修等某类具体工作，利用层次任务分析（HTA）构建任务或子任务序列，获得具体工作的任务结构。2、分析情境环境。由于情境影响因素繁多，CREAM考虑到低交叉性和实用性，选择9个主要的影响因素——共同行为条件（CPC）作为分析对象，即，培训和经验的充分性、MMI的充分性和操作的支持性、组织的充分性、程序或计划的可用性、需同时响应的目标数、可用时间、工作时段（生物节律）、员工间的协作质量和工作条件，并分别对每个CPC提出了量化等级。3、确定认知行为。每个基本任务单元都需要某种具体的人的认知行为。认知行为的确定有利于确定具体任务所需的认知功能，人们的实践中表现的主要认知行为有协调、交流、比较、诊断、评估、执行、识别、维持、监控、观察、计划、记录、调节、扫描和核实。4、确定认知功能及人因失误模式：在确定基本任务单元的认知行为以后，就可能确定认知失误模式，对应于人的认知功能失效，确定认知功能需参考一个认知模型，CREAM中参考的认知模型是简单的认知模型（SMOC）。4.1人因失误4.1.1人因失误的定义与分析(一)人因失误的定义人行为过失、错误、操作时误动作统称为失误，人的行动结果偏离特定目标，或超出容许限度后所带来恶劣影响。人的错误主要表现在：对人类环境信息错误的认知；信息会刺激人类的大脑，使它在处理信息做出决定时会产生错误；动作输出错误等。大部分人的错误都是由无意中造成的；有一些错误是有意向性，即操作人员在解决问题上使用了错误的计划和的计划，这是因为他们认为所使用的方法或方案是正确的。(二)人因失误致因分析人总要犯错，那么到底有哪些因素影响了人的行为和决策而使人犯错？研究这些影响因素有助于我们寻找减少人因失误的方法。导致人因失误的基本原因包括以下几种。1.人的生理学原因：根据不同的原因，它可以分为以下分类：1无知性；②注意力分散；③时间的紧急性；④过度疲劳；⑤紧急事态。2.人性质量原因：主要是无知、缺乏科学、文化知识、缺乏责任感和政治责任感、缺乏纪律感。3.机械装置的原因：例如控制器的设计完全不考虑人机的调整关系。4.作业环境的因素：特别的环境会给安全带来很大的困难。比如较为典型的影响安全生产的主要环境因素是温度，照明和噪音。5.管理原因：脆弱的安全意识、安全文化的低质量、管理不良、经营者的人性错误。6.教育理由：缺乏必要的相关的技术教育和上岗前相关岗位的培训。在现代生产系统的人不会作为一个孤立的个人出现，是作为一个组织的成员。防止个人错误和对错误的防范都是需要在组织的综合管理下实现。人的因素需从单个个体逐渐扩展团体组织的其他个体，强调人的社会属性、精神属性，强调组织管理对人事的可靠性和系统效率的作用。另外，组织会出错。最终分析表明，组织错误也是人类的错误，这是对安全最大的威胁。典型的组织错误包括管理系统的缺陷、不足的相关教育或是培训、经营者的错误决定等。4.1.2调试阶段中的人因失效及分类基于失效心理学的故障分类法强调了人的行动和意图的关系。Reason将人们将不安全的行为分类为两类：一是在执行既定计划过程中失败。另一个是确立既定计划的失败。根据因果分类框架，结合变电站运行行动的实际情况，变电站操作的人因故障模式分为5种类别(1)疏忽：精神状态不佳遗漏了东西，正常工作时受到外界因素的打扰，精力集中于其他信息或操作后对其他信息的忽略等。(2)遗漏：现场操作是工作流程的遗漏，作业时工具的遗忘等。(3)擅自：未申请相关权限便自行越过权限操作，进行了本次工作外的其他过多的操作等。(4)错误：对上方指示命令的错误理解，对工作文件与于现场时的错误操作、不当操作等。(5)违反：违反相关规程或是相关的操作流程等。图4-1人的不安全行为分类框架根据本论文使用的CREAM追溯法与收集到的核电站人失误情况分析相结合，确定核电站的人错误模式，将总结的内容全部编码。利用英文文字W对受外部性能因子影响的核电站的人类错误模式进行编码（即为外部绩效因子影响的核电人因失误），用英文文字N对受内部性能因子影响的核电站的人类错误模式进行编码（即为内部绩效因子影响的核电人因失误），用英文Y编码能影响的核电站的人错误模式（即为应激绩效因子影响的核电站人因失误）。核电站的人错误模式的代码表显示在表3上。为了方便后期的分析，核电站的人错误检查表项目对应于核电站的人错误模式将一一对应，见表3。表4-1人错误模式的代码名称代码名称代码名称代码工作时间过长W1理解能力低W39突发事件反应过慢Y1工作时间过短W2工作配合不够W40突发事件反应错误Y2工作时间不规律W3工作速度太快W41应激时间过长Y3轮班间隔过长W4工作强度太大W42应激时间操作失误Y4轮班间隔过短W5控制和显示不一致W43工作速度过慢Y5工作空间太狭窄W6操作过慢W44工作速度与规则不一致Y6工作距离太远W7操作过快W45重负荷下反应过慢Y7人员W8判断过慢W46重负荷下操作错误Y8人员太少W9决定过慢W47危机状态反应过慢Y9没有组织W10任务过于复杂W48危机状态操作错误Y10组织太多W11工作重复性强W49过于担心工作分心Y11组织顺序颠倒W12工作重要性弱W50过于担心操作错误Y12组织历程太长W13短时记忆不强W51工作单调分心Y13重复组织W14长时记忆不强W52工作单调警惕心低Y14组织方法错误W15计算能力低W53长时间放松警惕动作过慢Y15错误的管理方法W16结果反馈不足W54长时间放松警惕操作错误Y16错误的管理结构W17规程太旧W55缺少增援动作过慢Y17工作报酬不合理W18规程不全W56缺少增援操作错误Y18迟迟观察W19规程环节繁琐W57敏感性降低分心Y19漏查W20规程颠倒W58敏感性操作错误Y20过迟或未判断W21过程错误W59噪声、强光、颜色等引起分心Y21漏判W22人机界面设计不足W60噪声、强光、颜色等引起操作错误Y22计划时间太迟W23设备太老W61信号缺乏一致性引起分心Y23计划顺序颠倒W24操作界面拥挤W62信号缺乏一致性操作失误Y24计划动作错误W25经验不足N1工作绩效动机引起分心Y25临时增减计划W26培训方法错误N2工作绩效动机引起操作错误Y26联络太少W27培训内容不全N3应激时间过长引起操作错误Y27联络太晚W28培训内容不适当N4疲劳引起操作错误Y28交流时间太长W29熟练程度低N5痛苦或不适引起操作错误Y29交流不清晰W30个性过强N6饥饿和口渴引起操作错误Y30信息干扰W31态度不适当N7高温过高引起操作错误Y31警告不清晰W32太过自信N8擅自操作Y32警告不及时W33太过着急N9重力加速度过大引起操作错误Y33警告错误W34过于疲惫N10大气压过大引起操作错误Y34计划目标错误W35操作标准不熟练N11氧气不足引起操作错误Y35计划过度W36性别差异N12震动过大引起操作错误Y36企业文化低W37体能受限N13运动受限引起操作错误Y37企业政策不足W38小组认可度过低N14过于自信Y38表4-2人因失误检查项目与失误模式项目划分具体原因失误模式外部绩效因子影响的核电人因失误工作时间W1，W2，W3轮班制度W4，W5工作空间W6，W7人员配备W8，W9组织结构W10，W11，W12，W13，W14，W15管理人员W16，W17工资报酬W18操作程序W19，W20，W21，W22，W23，W24，W25，W26通讯W27，W28，W29，W30，W31警告W32，W33，W34工作方法W35，W36企业政策W37，W38理解能力要求W39，W40力量要求W41，W42控制和显示关系W43操作要求W44，W45判断要求W46作出决定要求W47任务复杂性W48频率和重复性W49工作重要性W50长时记忆和短时记忆要求W51，W52计算要求W53结果反馈W54规程W55，W56，W57，W58，W59人机界面W60，W61，W62内部绩效因子影响的核电站人因失误原先培训和经验N1，N2，N3，N4目前熟练状态N5个性差异N6工作状态N7情绪状态N8，N9应激状态（精神和身体）N10对操作标准的了解N11性别影响N12体力情况N13小组认可度N14应激绩效因子影响的核电站人因失误突然性Y1，Y2应激时间的长度Y3，Y4工作速度Y5，Y6工作负荷Y7，Y8高度危急状态Y9，Y10担心（失败、失去工作等）Y11，Y12单调的工作Y13，Y14长时间放松警惕Y15，Y16缺少增援Y17，Y18敏感性丧失Y19，Y20由于噪声、强光、运动闪烁，颜色而引起分心Y21，Y22信号缺乏一致性Y23，Y24对工作绩效的动机冲突Y25，Y26应激时间的长短Y27疲劳Y28酒精、药物等引起的痛苦或不适Y29饥饿和口渴Y30高温Y31走捷径心理Y32重力加速度过大Y33大气压过大Y34氧气不足Y35振动Y36运动受限Y37自信心心理Y38事件序列图（图6）在描述分析后，必须执行根本原因分析。根本原因分析的过程如图所示是追溯性分析法的框架（1）经过事件分析的过程，记述事件的结果。（2）根据事件的结果，分析表示形式，即人失误模式，找到对应的错误模式代码（3）根据不同的人为错误模式找到相应的前因。如果没有特定的失误前因，直接找到对策并反馈；（4）通过分析特定的先前因素后，寻找相应的人为错误的原因，与人因失误模式归纳总结的根本原因，作为本分支的人为错误模式的根本原因（5）根据人因失误事件的根本原因分析提出对应措施，进行经验反馈。错误模式代码和标记图4-2事件时序示意图4.1.3核电调试运行人因事件的追溯分析人因失效事件的发生并非仅仅动作执行错误.正确执行了动作，但是其效果可能和预期的相反，也会导致人因失效事件。这是因为人对所处情景的错误认识和判断，或者是特定的环境迫使人错误地决策。事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。因此，分析人因失效事件的根原因是十分重要的。CREAM方法认为，每一个前因作为后果可以分析引起该后果的前因，称为后果-前因链，用于追溯，分析根原因。事故发生后，首先对事故进行调查和分析，明确事故的发展进程。在一个事故发展进程中，可能存在多个人因失效事件，如图4-3所示，给出了人因事件分析的流程。追溯分析的结果是每个分支得到一个后果-前因链系列，链的最后一项前因都是该人因失效事件的一个可能的根原因。图4-3追溯分析方法的框架4.3实例分析-基于CREAM追溯法对国内典型的核电站调试阶段人因事故具体分析4.3.1基于CREAM追溯法对核电调试典型事故的具体分析根据2012年我国某核电站1号机在调试阶段事件的报告得知，现场人员在对1号机进行试热，在一回路水实体状态，上充流量手动控制（12m³/h），下泄自动控制（整定值27bar.g），11RCP002PO/1RRA001PO运行，由于调试运行人员现场误关1RRA112VP导致一回路压力上涨。运行人员立即通过减小上充流量稳一回路压力在27bar.g。调试人员发现操作错误后又擅自开启1RRA112VP，导致一回路压力快速下降。4.3.2事故过程分析此事件中调试现场人员进行TP-1-RRA-52在线时使用电话沟通，但沟通过程中现场人员没有手写记录指令，也没有程序指引，凭记忆操作，误关闭1RRA112VP，导致低压下泄流量中断，一回路排水减少（只有轴封回水），一回路压力上涨，同时1RCV013VP自动调节开大。操纵员在发现一回路压力和下泄流量异常后立即手动控制1RCV013VP，此时1RCV013VP已自动开启至80％开度。手动调节1RCV013VP没有改变下泄流量，操纵员及时调小上充流量减少一回路进水。一回路压力稳定在27bar.g。此时一回路压力已经稳定，但由于现场没有向主控汇报误关1RRA112VP，导致主控不知道低压下泄流量异常的原因。期间操纵员巡视相关系统，并派现操现场检查1RCV013VP实际开度，同时要求调试检查低压下泄流量异常原因。在离误关1RRA112VP约有10分钟前，现场调试人员通过电话再次确认在线状态，发现1RRA112VP状态设置错误，在未与主控及SSE沟通的情况下，现场重新开启了1RRA112VP。由于此时1RCV013VP在手动位置且开度较大，导致低压下泄流量突然增加，一回路压力快速下降，1RCV005MD立即升至满量程，值长立即下令停运主泵（热试期间要求一回路压力低于20bar必须停运主泵）。10:13:09，操纵员停运1RCP002PO，一回路压力已下降到17.5bar且仍在下降。操纵员通过调节上充和下泄流量将一回路压力稳定在10bar。3.事件后果此事件过程中，调试现场人员误关1RRA112VP导致一回路压力上涨最高达到29.9bar.g。操纵员及时控制并稳定住了一回路压力，没有导致RRA安全阀动作，也未对承压设备损坏造成损害。调试现场人员在未经汇报重新开启1RRA112VP后，一回路压力快速下降，最低到8bar（从27bar降至17.5bar只用了30秒左右），主泵汽蚀和轴封损害的风险很大。由于操纵员及时停运主泵，此次事件未对主泵造成损坏。4.3.3事件原因根据事故分析中了解到调试人员在进行系统在线时参考的工作文件为打印出的彩色流程图，彩色流程图上标明在线设备的状态。调试人员对设备在线后会在流程图上对此设备进行标记。彩色流程图在线状态设置的依据为调试程序。这种利用流程图在线的工作方法虽然便于现场在线的实施，但也存在漏项的风险。调试阶段多次发生调试人员在线失误的事件也充分说明了问题的存在。调试人员在现场在线时未使用工作文件和临时指令单，未能进行有效监护，在传递改变设备状态的指令时未使用三段式沟通，且未与主控及SSE进行沟通的情况下，误关闭1RRA112VP，导致一回路压力升高，主控无法在第一时间判断压力异常的具体原因。在调试人员第一次误操作后，主控操作员已经将一回路压力调节至稳定状态，但调试人员在发现误操作后，未停下来进行风险分析，发现异常时也没有向主控及SSE及时汇报，而是再次要求现场调试人员操作阀门恢复原状态，导致一回路压力迅速下降。4.3.4基于CREAM追溯法具体人因失误分析本案例的具体分析步骤为：1、时序图构造：根据以上的事件原因进行原因分析，得出一下该事故时序构造示意图，如图所示。由图4-4可以看到，造成该人因事件的根原因除了技术上与没有进行危险点分析相关之外，与核电调试的安全教育、员工和人员之间的沟通协调有重要关系，这些方面的缺陷是促使人因失效发生的因素。管理因素作为人因失效事件的深层次因素符合现代事故致因理论的观念切。因此，分析结果可进一步对调试阶段运行管理进行改进和完善，以减小人因失误概率，提高核电站调试阶段运行的安全可靠性。图4-4调试现场操作失误导致压力异常时序示意图2、CREAM追溯法分析此次事故中一个主要的人因失效事件是“操作人员在发现错误操作后，随后又擅自开启有关机械设备”，此次事件是一次典型的恶性错误操作事故，对本次人因失效事故本文使用CREAM追溯法进行分析，分析过程为：(1)通过事件分析的过程，确定本次事故的失误模式为“错误”，本次恶性人因事故，导致一回路压力快速下降，主泵紧急停运，(2)根据事件的后果分析出表象形式，即人因失误模式，在表4.3.中找出相应的失误模式代码，并进行标注，根据事故原因的分析，发现此次人因事故是由于：A、操作人员在操作前，虽有由于电话交流沟通工作信息，但无纸质的工作记录文件或明确的工作指示信息，从而工作信息不明确，从表中可找到人因失误模式代码为交流不清晰（W30）；B、在操作人员的工作期间，未严格执行行为规范，凭借着自身的工作记忆进行操作，且在操作前未对操作后会产生的安全风险进行判断，此行为是人的一种安全责任心不强或缺少的一种表现，在后期的发现异常后，未对风险进行判断，并且未与主控和SSE进行及时的异常汇报，为图方便直接越过流程擅自进行操作，从表中可以找到人因失误模式代码分别为太过自信（N8）、过迟或未判断（W21）、擅自操作（Y32）。(3)根据前一点的事故人因分析得到的人因失误模式，针对事件中不同的人因失误模式，找出相应的具体前因，若无具体前因，就直接找出应对办法进行反馈：A、本次事件的人因失误中交流不清晰是由于现场的调试人员仅仅是通过了简单的电话沟通，无纸质的工作操作单或是准确的工作指示文件，在电话交流中往往存在许多的影响因数，比如说是电话沟通中陈诉人员的陈诉信息交流可能较于简单，收听人员对信息理解不透或是在收听过程中因分心少听到一些细节信息导致在操作期间的错误或缺少操作过程等，再有种可能是在电话沟通中有心通讯设备受到外来因数的影响，或是通讯设备本身的原因导致通信效果不佳，在信息交流过程中有信息的缺失；B、此次事故中人因失误模式中的太过自信（N8）中与过迟或未判断（W21）其根本性质大致相同，其主要的原因是人员的安全意识过低或已无视安全意识，过度自信有的人是对本身能力的自信，通过自身的经验进行操作，对其操作过程中可能会产生的安全隐患自认为能控制于能力范围内，可以说是已是毫无安全意识，自认为能控制后期会发生的问题。过迟或未判断是由于基于本次事故中调试人员的过于自信的基础上，其也是同样的缺少安全意识。C、事故中人因失误模式擅自操作（Y32）中，在本次的事件中因缺少了第三方的监督管理，比如说操作期间相应的管理人员的流程监督，在以往的部分人因事件，因为人员的偷懒心理或是自信心理，不按相应的规范流程进行操作，跳过了相应的工作流程等(4)通过具体前因的分析后，找出相应的人因失误原因，结合人因失误模式得到人因失误事件的根本原因。(5)根据人因失误事件的根本原因分析提出相应的应对方法，从而进行经验反馈。失误模式代码，并进行标注;图4-5调试阶段压力失常CREAM追溯流程如此下去，每个分支的最后一项即为该人因失效的事件的一个根本原因，追溯分析结果如图4所示。通过前期事件的CREAM追溯法分析后，得出本次调试阶段压力失常事件人因失误应对方法见表6.表4-3人因失误因对分析人因失误类型模式应对方法交流不清晰（W30）明确工作指令，采用纸质工作稿件太过自信（Y38）加强人员培训过迟或为判断（W21）加强安全培训，加强安全文化学习擅自操作（Y32）加强第三方监管，完善管理制度4.3.5基于CREAM追溯法对调试阶段事件分析根据近年来通过多个途经收集到的我国核电调试阶段的44起变电站操作事故，通过本文使用的CREAM追溯法对所有事件进行分析，通过的到的具体的通原因后，再继续对其根原因作出相应的人因失误应对方法。根据收集到的44份核电站调试事件报告根源因具体分析如表5所示表4-4调试案例根原因分析及应对方法结果事件编号事件根源因分析结果人因失误应对方法事件1操作人员的技能经验不足操作人员的个人身体状况不佳人员之间沟通缺失调试人员的安全意识淡薄增加人员安全和技术教育培训调整人员的工作时长安排增加团队间的合作事件2调试人员之间的沟通信息不够准确人员的安全意识较低未严格按照规范进行操作人员存在擅自操作的情况明确工作指令加强安全培训加强规范管理制度，现场操作的监管事件3安全生产人员的安全意识不足相关的工作授权缺失，缺失相关的工作方案加强人员的安全培训对管理流程进行优化事件4现场操作人员的安全意识不足调试人员的工作技能和经验不足现场各相关的工作人沟通缺失增加人员安全和技术教育培训更换现场的沟通方式事件5现场的人员的沟通不足现场人员之间的工作配合不足现场人员的操作失误明确沟通信息，更换沟通方式加强团队协作和凝聚力事件6现场人员之间的信息未能及时传达操作人员在未接受到信息便擅自下达指令发现问题后未及时上报，擅自操作对消息进行及时的传达，更换更快的沟通工具加强操作流程的监管事件7试验人员技术能力不足缺乏风险意识分析能力加强人员的技术知识加强人员安全知识培训事件81、调试人员责任心缺失1、加强素质文化学习，事件9人员技术能力不足现场操作人员安全意识不足人员之间的沟通配合不足原本的设计图和逻辑图存在缺陷加强知识和安全的教育培训加强人员的沟通方式，加强人员的凝聚力和合作事件10现场工作人员的安全意识欠缺不足工程方对相关事件的经验反馈不到位相关工作技能和经验不足1、增加以及加强岗位人员的安全培训以及相关技能的培训事件111、设计图本身存在设计问题无事件121、员工的安全意识不足，缺少安全教育培训1、加强文化学习，增强安全教育力度事件13供应商内部的设计缺陷后方管理的经验反馈不到位现场操作人员的安全意识较低提高信息的反馈专业性加强文化学习，增强安全教育力度事件14各部门相关的人员之间的沟通失效现场调试人员的粗心，未及时监控水位变化更换更有效信息沟通方法加强岗位人员的职业素质培训事件15设备管理不足，设备缺少相关标识有关人员的安全意识不足技术经验不足，未在作业过程中进行相关的检查对设备进行专员监管规范人员作业流程加强技术教育培训事件16调试人员的风险意识不足相关人员缺少安全培训和技能培训调试期间未对风险进行判断分析加强技术培训，增强安全教育力度规范人员作业流程事件17调试人员的风险意识不足调试人员缺少安全培训和技术培训人员之间的沟通失效和不足1、加强技术培训，增强安全教育力度2、加强人员的沟通方式，加强人员的凝聚力和合作事件18相关人员对现场的问题处理不及时和处理不到位未得到上方领导的同意和申请后，擅自进行操作作业增加个人职业修养培训现场专人监管人员作业事件19相关的事件风险预案不全面相关人员的风险判断意识不足，技术经验不足交叉作业时未能进行有效地和及时地沟通现场未能及时有效地管控及时更新与现场相符合的风险预案加强技术培训，增强安全教育力度更换人员的沟通方式，加强人员的凝聚力和合作现场专人监管人员作业事件201、现场工作人员的疏忽1、现场专人监管人员作业事件21现场调试人员的工作疏忽缺少第三方的现场管控人员之间的沟通缺失现场专人监管人员作业更换更有效的通讯方式事件22设备相关指示不明和缺失调试人员的相关技能经验不足设备本身的设计缺陷对机械有专人监管加强人员的技术教育培训事件23设备本身的设计问题无事件24现场工作人员的工作疏忽，在操作前未进行检查操作作业前未严格按照规范流程进行作业增加现场操作时的流程监管提高岗位人员的职业素养事件25设计图本身存在问题施工人员未对图纸已经发现的疑惑进行反馈质疑相关的试验方法不够全面和准确1、提高岗位人员的职业素养，对事情的严谨态度事件261、施工期间的工作失误遗留下来的问题导致事件的发生无事件27设计对设备的审批的错误，导致后期施工方按图施工后引发的事件1、加强评审人员的专业知识事件28现场的通讯设备出现异常情况，导致人员之间的沟通失效现场控制进电不谨慎，人员的对现场的管理不足更换有效的通讯设备增加现场操作时的流程监管事件29交叉作业时，现场的防异物控制不到位现场人员的管理管控不到位1、加强各部门之间的沟通协调以及现场的管控事件30设备本身的故障，以及设备的相关标识不清晰或是缺失现场作业的相关风险分析不到位对机械有专人监管加强人员技术安全风险辨识能力培训事件31相关的作业人员的专业技能的不足缺失相关作业流程的管控，1人操作1人监控的制度1、加强人员技术能力培训2、增加现场操作时的流程监管事件32相关人员的风险标识能力不足工作风险未进行专项隔离措施人员作业加班时间过长导致心理状态疲劳加强人员技术安全风险辨识能力培训调整人员工作时长安排事件33调试过程管理不规范，未严格执行规范流程人员之间的沟通失效和不足故障的处理人员的经验不足规范人员的操作规程明确沟通指令，使用纸质沟通工作联系单加强人员技术能力培训事件34现场部分人员对相关工艺的不了解，技术能力不足操作人员和承包商之间的沟通不到位提高人员技术知识使用纸质沟通工作联系单事件35调试人员作出了超过工作票内容以外的工作在现场作业时未严格执行和遵守规定规范规范人员的操作规程对现场监督管理制度加强事件36人员的风险意识不足，工作期间全凭工作经验进行工作调试期间的人员沟通不到位加强人员技术安全风险辨识能力培训通过三段式沟通方式沟通事件37调试的两名主要人员之间的沟通缺失部分人员的调试经验不足人员风险意识不足，缺失相关的培训更换良好沟通设备加强人员技术安全风险辨识能力培训事件38部分现场调试人员的风险判断能力不足下游的用水用户未与SED值班人员进行沟通提高人员安全风险辨识能力监管人员操作前的是否正常反馈事件39现场工作人员的精神状态不佳后，导致工作期间的工作疏忽人员的风险辨识能力不足调整人员工作时长安排提高人员安全风险辨识能力事件40相关的工作授权缺失，缺失相关的工作方案第三方监督人员的未在现场作业时的监管对相关的流程进行有效管理提高岗位人员的职业素养事件41相关工作技能和经验不足调试人员的安全责任心不足，工作前未对风险进行判断提高人员技术知识增加安全文化知识教育等培训事件421、现场调试人员人间的沟通失效，在工作前未进行沟通，便擅自操作作业1、加强现场操作时的监管2、明确工作信息按规范作业事件43相关的事件风险预案不全面相关人员的风险判断意识不足，技术经验不足及时更新各项方案增加安全和技术教育等培训事件441、相关事件人员之间的沟通失效和不足2、故障的处理人员的经验不足1、明确工作指令2、加强人员技术安全风险辨识能力培训3、更换有效稳定的沟通方式各类不安全行为的出现次数如图8所示。可见操作人有意识和无意识地违反规程和制度的不安全行为是导致变电运行误操作事故的最主要原因。图4-6误操作事故统计表4-7人因因素占比分析表根据收集到的四十四份核电站调试阶段事件报告，通过CREAM追溯法对收集到的事见报告进行分析研究可以得知在以往的事件报告中，人因事在总事件的占比为83%，其中在分析的事件中人员沟通协调相关因素为主要原因导致的人因事件占总事件的所有原因中的29%，与人员的技术能力和风险分析等相关为主导因素导致的人因事件占到了总事件的18%，说明了目前的与人员本身的身体原因而疏忽遗漏等为主导因数占到了总事件的7%，反应了现在的工作安排还是较为合理，在以往的事故中虽然占比较小，但也不能对其忽视。与人员的技能相关以及人员安全意识不足等相关为主要原因导致事故发生占总事故比44%。事故分析报告中，在调试阶段事故中由于人因导致的事故因素占多数，少数是由于设计缺陷导致的事故，人因事故中主要是：1、由于操作员之间的沟通失误、沟通信息不明确等或者在现场作业时缺少三段式沟通，导致的操作人员漏操作或是多操作后，从而导致事故的发生；2、操作人员的身体状况不佳，尤其是在作业时人的大脑处于混沌状态，安全意识淡薄，作业时因为疏忽或是大意后，跳过或是忽略部分规章制度或者操作流程进行作业，从而产生人因事故；3、或是操作作业人员操作技能不足，缺少安全教育培训，操作人员在现场作业中缺少经验后会根据自己的经验进行判断，未通过与上层领导的工作申请或是工作审批后擅自进行现场操作，从而埋下安全隐患的种子，严重后导致安全事故的发生；4、现场作业时或是缺少人员监督，或是缺少操作方案、操作票等，现场操作人员未按流程自行操作。

5核电站调试阶段及工作过程中人因失误预防及改进措施5.1核电站调试阶段的人因失误特点核电站建设进入调试阶段后，各种组织的进入，或是各种介质的进入，各部门的