川省医疗机构感控督查员制度

川省医疗机构感控督查员制度一、总则（一）目的为进一步加强四川省医疗机构感染防控工作，规范医疗机构感染防控督查行为，提高督查工作质量和效率，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和卫生健康行业标准，结合我省实际，制定本制度。

（二）适用范围本制度适用于四川省行政区域内各级各类医疗机构。

（三）基本原则1.依法依规原则：督查工作严格依据国家和地方有关医疗机构感染防控的法律法规、规章、标准和规范进行。2.科学公正原则：运用科学的方法和标准，客观、公正地开展督查工作，确保督查结果真实、可靠。3.问题导向原则：聚焦医疗机构感染防控工作中的薄弱环节和突出问题，有针对性地进行督查，推动问题整改落实。4.持续改进原则：通过督查发现问题，分析原因，提出改进措施，促进医疗机构感染防控工作质量持续提升。

二、督查员职责与管理

（一）督查员职责1.熟悉并掌握医疗机构感染防控相关法律法规、标准和规范，按照规定的督查内容、方法和程序开展督查工作。2.对医疗机构的感染防控管理体系、制度落实、人员培训、设施设备、环境卫生、消毒隔离、医疗废物管理等方面进行全面督查，及时发现问题并如实记录。3.针对督查中发现的问题，提出具体的整改意见和建议，并跟踪督促整改落实情况，确保问题得到有效解决。4.定期向上级卫生健康行政部门或相关机构报告督查工作情况，包括督查结果、存在问题及整改建议等。5.参与医疗机构感染防控相关培训和学术交流活动，不断提高自身业务水平和督查能力。

（二）督查员管理1.选拔与聘任督查员应具备医疗卫生相关专业背景，熟悉医疗机构感染防控工作，具有较强的责任心和沟通协调能力。由各级卫生健康行政部门从辖区内医疗机构或相关专业机构中选拔聘任，颁发督查员证书，并向社会公布。2.培训与考核定期组织督查员参加专业培训，培训内容包括法律法规、标准规范、督查方法与技巧等，不断更新知识，提高业务水平。建立督查员考核机制，对督查员的工作表现、业务能力、遵守纪律等情况进行考核。考核结果作为续聘、解聘的重要依据。3.监督与奖惩加强对督查员的监督管理，督查员应严格遵守工作纪律，公正廉洁地开展督查工作。对违反规定的督查员，视情节轻重给予批评教育、暂停或取消督查员资格等处理。对在督查工作中表现突出、成绩显著的督查员，给予表彰和奖励。

三、督查内容与方法

（一）督查内容1.感染防控管理体系医疗机构是否建立健全感染防控管理组织架构，明确各部门和人员的职责。是否制定完善的感染防控管理制度、工作流程和应急预案，并有效执行。2.人员培训与管理医务人员是否接受感染防控相关知识和技能培训，培训记录是否完整。新入职、进修、实习等人员是否经过感染防控岗前培训并考核合格。对保洁、保安等工勤人员的感染防控培训是否到位。3.重点部门管理手术室、重症医学科、新生儿室、血液透析室、内镜室、口腔科等重点科室的感染防控措施是否落实，包括布局流程、消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等。重点科室的空气、物表、医务人员手等消毒效果是否符合要求。4.消毒隔离措施医疗机构是否按照规定对医疗器械、器具、物品等进行清洁、消毒、灭菌，消毒灭菌效果监测是否合格。无菌物品的存放是否符合要求，标识是否清晰，有效期管理是否规范。隔离病房的设置、使用是否符合标准，隔离措施是否落实到位。5.医疗废物管理医疗废物的分类收集、运送、暂存是否符合规范，是否有登记记录。医疗废物的处置是否符合环保要求，是否交由有资质的单位进行处理。6.环境卫生学监测医疗机构是否按照规定开展环境卫生学监测，监测项目、频率、方法是否符合要求。对监测结果超标情况是否及时进行分析、整改，并采取相应的控制措施。

（二）督查方法1.文件审查：查阅医疗机构的感染防控管理制度、工作记录、培训资料、监测报告等文件资料，了解感染防控工作的组织管理、制度执行、人员培训等情况。2.现场检查：深入医疗机构各科室、部门，实地查看布局流程、设施设备、环境卫生、消毒隔离措施落实等情况，观察医务人员的操作行为是否规范。3.人员访谈：与医疗机构管理人员、医务人员、工勤人员等进行访谈，了解他们对感染防控知识的掌握程度、工作中存在的问题及对感染防控工作的意见和建议。4.数据分析：对医疗机构的感染监测数据、消毒效果监测数据、医疗废物管理数据等进行分析，评估感染防控工作的质量和效果。

四、督查程序

（一）准备阶段1.制定督查计划：根据年度工作安排和实际需要，制定督查计划，明确督查目的、范围、内容、方法、时间安排等。2.组建督查组：根据督查任务，从督查员库中选派合适人员组成督查组，明确组长和成员职责。3.培训督查人员：对督查组成员进行培训，使其熟悉督查内容、方法和程序，统一督查标准。4.通知被督查单位：提前向被督查医疗机构发出督查通知，告知督查时间、内容、要求等，要求其做好准备工作。

（二）实施阶段1.首次会议：督查组到达被督查医疗机构后，召开首次会议，介绍督查目的、内容、方法和程序，听取医疗机构感染防控工作汇报。2.现场督查：按照督查内容和方法，对医疗机构进行全面、深入的现场检查，包括文件审查、现场观察、人员访谈、数据分析等，如实记录发现的问题。3.形成初步意见：督查过程中，督查组及时对发现的问题进行梳理和分析，形成初步督查意见，与医疗机构相关人员进行沟通反馈，听取意见和建议。

（三）总结反馈阶段1.末次会议：督查结束后，召开末次会议，向医疗机构反馈督查结果，包括存在的问题、原因分析、整改建议等，并对医疗机构感染防控工作进行总体评价。2.出具督查报告：督查组根据督查情况撰写督查报告，报告内容应客观、准确、全面，包括督查基本情况、发现的问题、整改建议等。督查报告经督查组组长签字后报上级卫生健康行政部门或相关机构。3.跟踪整改：上级卫生健康行政部门或相关机构对督查报告进行审核后，向被督查医疗机构下达整改通知，要求其限期整改，并跟踪整改落实情况。被督查医疗机构应在规定时间内将整改情况上报。

五、问题整改与持续改进

（一）问题整改1.被督查医疗机构收到整改通知后，应高度重视，认真分析问题产生的原因，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人和整改期限。2.整改措施应具有针对性和可操作性，能够有效解决督查中发现的问题。整改过程中，要注重举一反三，防止类似问题再次发生。3.被督查医疗机构应定期向卫生健康行政部门或相关机构报告整改进展情况，直至问题整改到位。整改完成后，应提交整改报告，申请复查验收。

（二）持续改进1.医疗机构应将感染防控工作纳入日常管理，建立长效机制，持续改进感染防控工作质量。定期对感染防控工作进行总结分析，查找存在的薄弱环节，制定改进措施并组织实施。2.卫生健康行政部门或相关机构应加强对医疗机构感染防控工作的动态监管，定期组织开展督查和质量评估，对工作成绩突出的医疗机构进行表彰和奖励，对整改不力、问题反复出现的医疗机构进行严肃处理。3.通过督查发现的共性问题和突出问题，卫生健康行政部门或相关机构应及时进行总结归纳，分析原因，研究制定针对性的政策措施和行业标准，推动全省医疗机构感染防控工作整体水平提升。

六、保障措施

（一）组织保障各级卫生健康行政部门应高度重视医疗机构感染防控督查工作，加强组织领导，明确职责分工，确保督查工作顺利开展。成立专门的督查工作领导小组，负责统筹协调督查工作中的重大事项。

（二）经费保障各级卫生健康行政部门应合理安排督查工作经费，保障督查员培训、交通、住宿、设备购置等