创伤营养-杨华刚幻灯片

营养支持

杨华刚云南省创伤中心

云南省第二人民医院创伤中心2025/3/22云南省创伤中心营养支持的重要性

重症创伤代谢特点

营养支持的根底知识

创伤患者营养支持

市例2025/3/22云南省创伤中心营养不良普外综合内科呼吸内科骨科老年病科n=100n=100n=100n=100n=100轻度101113284中度162719520重度1813619合计2746453943BMJ1994，308：945-948住院病人营养不良发生率2025/3/22云南省创伤中心现代创伤特点云南省创伤中心多发伤发生率高，致残率、死亡率高24创伤动能巨大。休克多，伤情变化快。3133生理功能耗竭，难处理，易漏诊。创伤患者容易发生营养不良伤情复杂，伤情重，范围广。2025/3/22营养不良的后果重要生命器官功能受损 肌肉 肺 心脏 大脑 胃肠道 免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长

2025/3/22云南省创伤中心2025/3/22云南省创伤中心营养支持已成为创伤治疗中的重要一环作用与目标调整病人的代谢改变及内稳态失衡,改善营养状态与免疫机能。降低并发症的发生缩短住院时间最终改善预后2025/3/22云南省创伤中心营养支持的重要性

重症创伤代谢特点

营养支持的作用

营养支持的根底知识

创伤患者营养支持

2025/3/22云南省创伤中心重症创伤代谢特点

严重应激

细胞因子神经介质激素糖代谢异常脂肪分解蛋白质消耗2025/3/22云南省创伤中心机体代谢变化创伤

交感神经系统兴奋神经—内分泌反响胰岛素分泌肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌2025/3/22云南省创伤中心蛋白质的代谢变化

蛋白质丧失增加蛋白质分解加速而合成减少丧失机体蛋白质，骨骼肌萎缩和负氮平衡全身严重感染病人在前10天，2/3丧失的蛋白来自于骨骼肌，以后那么更多的来自于内脏蛋白。瘦体组织〔无脂组织群leanbodymass,LBM〕的丧失速度从每天0.5%到1.0%2025/3/22云南省创伤中心应激时机体的脂肪代谢变化脂肪发动加速，氧化增加，血中极低密度脂蛋白、甘油三酯及游离脂肪酸浓度增加分解激素水平升高可使创伤后脂肪分解增加，合成减少2025/3/22云南省创伤中心应激时机体的糖代谢紊乱2025/3/22云南省创伤中心2025/3/22云南省创伤中心严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体〔GLUT4〕的作用受到抑制，胰岛素抵抗和糖异生增强、高血糖是应激糖代谢紊乱的特点葡萄糖过度补充〔overfeeding〕，可增加CO2的产生、呼吸肌做功增加、肝脏代谢负担和淤胆发生等营养支持的重要性

重症创伤代谢特点

营养支持的作用及根底知识

创伤患者营养支持

市例2025/3/22云南省创伤中心营养支持的作用支持病人度过凶险、漫长的病程维持细胞代谢，维护器官功能肠内营养改善肠粘膜屏障功能调理代谢紊乱调节免疫功能，增强机体抗病能力减少净蛋白的分解及增加合成，防治并发症改善预后2025/3/22云南省创伤中心营养支持开始的时间在循环、呼吸稳定后便应进行营养支持在严重应激状态下，体内各组织处于分解消耗状态，非外源性营养所能纠正提供过多的能量，反会引起更多的代谢紊乱，这种现象在应激早期〔1～3天〕尤其容易发生2025/3/22云南省创伤中心注意：暂缓营养支持：复苏早期、血流动力学不稳定、严重代酸、严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖2025/3/22云南省创伤中心危重病人能量补充原那么

应激早期“允许性〞低热卡喂养：能量20～25kcal/kg/day，防止高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等并发症病情稳定后能量补充增加到30～35kcal/kg•day在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加〔30-35kcal/kg•day〕。注意危重患者器官功能、代谢状态及其对底物的代谢、利用能力。如肝肾功能受损，营养底物代谢、排泄受限，超量营养将加重代谢紊乱与脏器功能损害肥胖的重症病人：按其理想体重计算所需能量2025/3/22云南省创伤中心过高的能量供给〔Overfeeding〕将导致危重病人感染性并发症以及死亡率的增加，近年来强调危重病人降低能量的供给量，尤其TPN时。低热卡营养支持有助于减轻机体代谢负担，减少代谢并发症，减少蛋白质分解，改善负氮平衡以及早补充所需的营养物质。脂肪乳适宜量为1-1.5g/kg,最大量≤2g/kg应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖2025/3/22云南省创伤中心双能源系统与单用葡萄糖比较

应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖提供必需脂肪酸更好的氮积累，更低的CO2产生危重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低更容易控制血糖营养支持指征

营养状态的评估人体测量体重指数(bodymassindex,BMI)

BMI=体重(kg)／身高2〔m2〕

BMI(kg／〔m2〕营养状态〈18营养不良18-20潜在营养不良20-25正常25-30超重〉30肥胖理想体重〔kg〕男性【身高〔cm〕-80】×0.7女性【身高〔cm〕-70】×0.6±10％正常〉or〈30％异常肌酐／身高指数〔creatininEheightindex,CHI〕24h尿肌酐大致与体内无脂组织〔leanbodymass,LBM〕含量成正比CHI=24h尿肌酐／身高相应理想肌酐值×100﹪

〉90﹪正常

80-90﹪LBM轻度缺乏

60-80﹪LBM中度缺乏

〈60﹪LBM重度缺乏实验室检查蛋白蛋白质正常轻营养不良中度重度白蛋白〔g／L〕35-5028-3521-27〈21转铁蛋白〔g／L〕2-41.5-21-1.5〈1前白蛋白〔mg／L〕100-40050-10050-100〈50氮平衡=24h总入氮量—总出氮量【尿氮+〔3-4〕】血清蛋白：正常值35.55g/L评价标准：〔1〕<35-≥30g/L轻度蛋白质营养不良〔2〕<30-≥20g/L中度蛋白质营养不良〔3〕<20g/L重度蛋白质营养不良2.免疫功能淋巴细胞计数计算方法：总淋巴细胞数=白细胞总数×淋巴细胞%评价标准：正常>20×108/L轻度免疫功能低下〔20-12〕×108/L中度免疫功能低下8-12×108/L重度免疫功能低下<8×108/LNRS(营养不良风险筛查〕2002方法是目前唯一的与疾病结局相结合的工具营养不良危险筛选评价

营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失>5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2个月内体重丢失>5%或BMI18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常的25-60%2分比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失>5%或BMI<18.5+一般状况差或前一周饮食正常的0-25%3分脑损伤、骨髓移植、ICU病人分：+分：=总分：年龄大于等于70岁加1分=总分：营养不良风险筛选评价

总分大于等于3分，需进行营养支持ClinNutrition2003；22：415-421营养支持的途径〔一〕肠外营养(ParenteralNutrition,PN〕〔二〕肠内营养〔EnteralNutrition,EN〕

2025/3/22云南省创伤中心肠内营养VS肠外营养PN：高血糖症，电解质紊乱，通过导管感染，长期禁食，胃肠道屏障功能下降，细菌移位EN：维持肠道的机械、生物、免疫屏障；防止细菌及内毒素的移位；改善全身营养状况；增强局部及全身免疫；减少感染性并发症2025/3/22云南省创伤中心肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位2025/3/22云南省创伤中心肠内营养实施的难点

肠道运动功能的限制肠道消化功能的限制肠道吸收功能的限制2025/3/22云南省创伤中心 “当肠道有功能，且能平安使用时，使用它〞

“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit〞功能有蠕动通畅能吸收无水肿平安不呕吐不腹痛不腹胀不腹泻

2025/3/22云南省创伤中心全营养概念

ConceptofTotalNutrition肠外营养与肠内营养两途径互补相辅相成2025/3/22云南省创伤中心

肠道——正常的生理性途径肠外——人为的治疗性途径2025/3/22云南省创伤中心肠内营养支持〔EN〕肠内营养应用指征无肠内营养禁忌症、只要胃肠道尚存一点功能，均应给肠内营养优化的肠内营养管理措施〔如空肠营养、促胃肠动力药等〕使早期肠内营养成为可行重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养2025/3/22云南省创伤中心肠内营养的禁忌症肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养2025/3/22云南省创伤中心2025/3/22云南省创伤中心增加肠内营养耐受性措施：胃潴留>200ml、呕吐者--促胃肠动力药营养液浓度应由稀到浓动力泵控制速度，输注速度逐渐递增加温器有助于病人肠内营养的耐受2025/3/22云南省创伤中心：重症病人在接受肠内营养〔特别经胃〕时应采取半卧位，最好到达30－45度。：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。2025/3/22云南省创伤中心肠外营养支持〔PN〕应用指征胃肠道功能障碍的重症病人胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况胃肠道仅能局部的营养物质的补充的重症病人，采用肠内与肠外营养〔Partialparenteralnutrition,PPN〕结合的营养支持方式2025/3/22云南省创伤中心肠外营养禁忌症

早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱紊乱严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制2025/3/22云南省创伤中心肠外营养素应用原那么

.代谢支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成创伤时应给予能量和蛋白质的根本维持量，即根底代谢量.总热卡比例：-蛋白质：15-25%-碳水化合物：40%-60%-脂肪：20-40%.每日氮的摄入量为0.15～0.2g//(kg·d)2025/3/22云南省创伤中心每日提供的NPC为20~25kcal/〔kg·d〕〔应激早期，创伤后一周内，都处于应激状态〕；热量与氮的比率〔NPC:N〕为100～150kcal：1g病情稳定后能量补充增加到30～35kcal/kg•day碳水化合物葡萄糖每天需要量>100g，输入速度﹤0.5g／kg.h乳果糖、山梨醇、木糖醇等代谢过程不需要胰岛素参予，输注量过大将发生乳酸〔果糖、山梨醇〕或尿酸〔木糖醇〕血症2025/3/22云南省创伤中心葡萄糖：脂肪=60:40or50:50葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。氨基酸/蛋白质必需氨基酸〔EAA〕及非必需氨基酸〔NEAA〕的比例为1:1～1:3脂肪乳剂提供必需脂肪酸、脂溶性维生素，2025/3/22云南省创伤中心微营养素的补充

维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。重症病人血清抗氧化剂含量降低添加VitC、VitE和β-胡萝卜素等抗氧化物质水、电解质的补充每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷2025/3/22云南省创伤中心美国CDC推荐指南含脂肪的全营养混合液〔totalnutrientsadmixture,TNA〕应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小时2025/3/22云南省创伤中心正常人每日所需：如何为病人计算肠外营养处方〔一〕能量：7.535kj〔1800kcal〕〔30-50kcal/kg〕〔二〕水：2000-2500ml〔三〕营养物质：1．供能物质：①碳水化合物：胃肠吸收后经三羧酸循环氧化为CO2，水而释放能量〔局部经胰岛素调节转化为糖元〕②脂肪〔1-2g/kg.日〕：经三羧酸循环释放能量，8.4kcal/g,营养物质：2．蛋白质：1g/kg.d.日需氮量，1g氮=7.5g氨基酸；6.25g蛋白。3．微量元素：①铜0.3mg②碘0.12mg③锌2.9mg④锰0.7mg⑤硒0.118mg⑥铁1.0mg4．电解质：①钠100-126mEq2-3mEq/kg②钾60-80mEq1-2mEq/kg③镁15-25mEq0-1mEq/kg④钙10-20mEq0.5-1mEq/kg⑤氯2-3mEq/kg⑥磷0.5-1mEq/kg5．维生素：A25000iuB11.5mgC500mgB25-10mgD100iuB66mgE5mgB1210-15μgK310mg叶酸2.5mg肠外营养中氨基酸的合理供给没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1如何为病人计算肠外营养处方第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。〔以50公斤的中度应激患者为例〕即：50kg*0.2g/kg.d=10g折合为8.5%250ml乐凡命(氨基酸)：10g/3.5g.瓶1g氮=6.25g氨基酸；第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。〔热氮比以150：1为准〕即：10g〔氮量〕*150=1500Kcal第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄体温：体温每升高1度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需减少10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%第四步：根据双能源系统原那么，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，1g葡萄糖约产热4kcal,1g脂肪约产热10kal即：脂肪热卡为：1500Kcal*50%=750Kcal折合为20%250ml脂肪乳：750/500=1.5瓶折合为30%250ml脂肪乳：750/750=1瓶葡萄糖热卡为：1500Kcal*50%=750Kcal折合为10%的GS：750/4/10%=1875ml〔外周静脉输注〕折合为50%的GS：750/4/50%=375ml(中心静脉输注〕临床为控制渗透压和总液体量常联合使用第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁2025/3/22云南省创伤中心Harris-Benedict公式是估算正常情况下机体根底能量消耗的经典公式REE(kcal/d)=66.5+13.8W+5H-6.8A…..男…..女W--体重(kg)H--身高(cm)A--年龄(year肠外营养协定处方疾病情况30%脂肪乳ml20%脂肪乳ml8.5%乐凡命氨基酸ml11.4%乐凡命氨基酸mlGSml水乐维他（支）维他利匹特ml安达美ml格利福斯ml渗透压mOsm/L输入方式一般分解代谢125050010%15001--2101010711周围一般分解代谢225050010%10001--2101010685周围中重度分解代谢1500100050%5002--41010101187中心中重度分解代谢225050050%5002--41010101556中心肠外营养输注方式：单瓶输注还是全合一？国内临床使用肠外营养产品时较普遍使用单瓶输注单独输入氨基酸单独输入糖和氨基酸单瓶输注糖、脂肪、氨基酸如果给予患者肠外营养的目的在于维持正常代谢的运转，那么三大代谢底物都必须同时投给。否那么将导致营养供给的缺陷不平衡供给的营养缺陷单独输注氨基酸供给能量缺乏，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担

单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。不平衡供给的营养缺陷单瓶输注糖和氨基酸，不给脂肪高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮高糖输注导致血糖升高，感染风险大单独输注葡萄糖引起血糖波动，影响医生的判断糖与氨基酸没有充分混和，氨基酸利用效率依然差脂肪脂肪的作用能量密度高，减少葡萄糖的用量渗透压低，降低PN输液体系的渗透压降低二氧化碳产量，减轻肺功能负担对血管内皮有直接保护作用提供必需脂肪酸不平衡供给的营养缺陷单瓶输注脂肪乳：物理性并发症脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集肺小血管栓塞急性肺损伤加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：患者发热血清甘油三酯高于4.4mmol/L，应该慎用脂肪乳剂脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反响,其氧化在多个步骤受到调节当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用患者禁食状态下单独输注脂肪乳：代谢终产物中出现酮体酮症-氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高肝脏、肺脂肪蓄积单瓶输注脂肪乳：代谢变化用三通接病人静脉8-12hr4-7hr3-5hr三大营养物质按不同速率输入，不易调节滴速，需用输液泵因渗透压比重不同，三通管的另一端并未到达充分混合虽然可行，但复杂、麻烦，临床不易操作可能有并发症软包装

糖FATAA单瓶串输无法到达真正的全合一AminoAcidsLipidsGlucose肠外营养最正确输注方式—全合一单瓶输注系统全合一系统“全合一〞的概念全合一〔ALL－IN－ONE，AIO〕各种营养物质科学地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)同时输注病人全合一的优点营养素到达最正确利用代谢性并发症污染时机 护理工作量AIO的渗透压AIO的渗透压等渗溶液:290mosm/l高渗溶液:340mosm/l低渗溶液:240mosm/l当AIO的渗透压三倍于等渗压力时(750~800mosm/l),需经中央静脉输注。经外周静脉输注短期使用AIO(小于等于14天)AIO的渗透压小于700～800mosm/l经中央静脉输注长期使用AIO(大于14天)AIO的渗透压大于700～800mosm/lAIO的渗透压卡文

-划时代的产品优点预灌注标准全合一混合液，满足80%患者肠外营养需要最大程度简化了操作：无需配制，数秒即可混合彻底杜绝污染和剂量误差室温可贮存24个月操作人员不需接受专门培训理论上根本需要量为：葡萄糖2g/kg/day，脂肪100-200g/week。葡萄糖应少于4g/kg/day；推荐最大脂肪输入速度0.15gfat/kg/hr卡文的糖脂比是43/57。脂肪供能30-60%是公认的最正确范围。卡文的热氮比是166.7。对于轻中度应激下的代谢状态是非常适宜的。高代谢状态下病人对于氮量的需求更高，可以通过个性化的全合一处方或在卡文的根底上调整。轻中度代谢状态下氮的需要量为0.1-0.15g/kg/day,高代谢状态下氮的需要量为0.2-0.25g/kg/day,卡文的氮量能够完全满足40-70公斤体重轻中度代谢状态病人的需要。对于高度代谢状态下的病人，卡文可以作为补充营养，配合肠内营养共同使用。2025/3/22云南省创伤中心

卡文的糖脂比卡文的糖脂比是43/57。在全合一溶液中脂肪供能的比例在30-60%是公认的最正确范围。卡文的糖脂比正好在最正确范围内。脂肪可以起到降低整体渗透压、保护血管内壁、保证全合一营养液能够从周围静脉输注的作用。

卡文的热氮比适宜吗？卡文的热氮比是166.7。对于轻中度应激下的代谢状态是非常适宜的。高代谢状态下病人对于氮量的需求更高，可以通过个性化的全合一处方或在卡文的根底上调整。

卡文

中的电解质含量能够满足营养的需要吗？可以满足轻中度代谢下的营养需要。人体的电解质水平根据不同的年龄、疾病状态和用药情况在相对较大的范围内波动。无论使用哪种药物，都必须定期监测血浆电解质水平，随时增加或减少电解质的参加量。卡文相对较低的电解质含量使得某种电解质水平超出正常范围的可能性减少，为调整血浆电解质水平留有一定的余地。

混合后，卡文中的电解质、维生素和微量元素的参加顺序参加顺序是1、电解质2、微量元素3、维生素在电解质参加过程中需要参加钙和磷的时候，应先参加磷制剂，然后参加其他电解质制剂，混匀后再参加钙制剂。最后参加微量元素和维生素供能物质葡萄糖首选

优点：能被所有组织细胞直接利用,有助于蛋白合成,价格廉价。

缺点：1g葡萄糖产热4kcal．以葡萄糖供能时需配制高浓度溶液经中心静脉输入，需加用外源性胰岛素，易发生高渗透压并发症。故对有器官功能障碍的病人一般认为葡萄糖的输注不应超过4～5mg/kg·min，成人每日葡萄糖供给量应少于350～400克。2025/3/22云南省创伤中心脂肪乳剂提供必需脂肪酸、脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。临床上广泛使用两类脂肪乳剂：含12～18个碳原子的长链甘油三酯〔LCT〕含8～10个碳原子的中链甘油三酯〔MCT〕

2025/3/22云南省创伤中心LCT优点：含必需脂肪酸。缺乏：需要肉毒碱的参与才能进入线粒体内氧化供能。创伤、感染等高代谢状态时，肉毒碱合成减少或从尿中排泄增加，可能引起血浆和组织中的肉毒碱水平下降，从而影响LCT的氧化。2025/3/22云南省创伤中心MCT优点：水解氧化快而彻底较少沉积在肝脏和脂肪组织中进入线粒体不依赖肉毒碱转运易被上皮细胞结合的脂蛋白脂酶与肝内脂酶水解对免疫系统影响小改善应激与感染状态下的蛋白质合成缺乏：不含必需脂肪酸2025/3/22云南省创伤中心MCT/LCT组成：常按相同重量比〔1:1〕物理混合使用优点：兼有MCT/LCT优点氧化供能较LCT快本卷须知：因两种成分的代谢有相互干扰的作用，应用时应减慢输注速度，以防止MCT优先氧化阻碍LCT的利用，增加机体的代谢负担2025/3/22云南省创伤中心氨基酸的分类必需氨基酸(EAA):赖氨酸,色氨酸,苯丙氨酸,蛋氨酸,

苏氨酸,亮氨酸,异亮氨酸,缬氨酸半必需氨基酸:精氨酸,组氨酸非必需氨基酸(NEAA)氨基酸、2025/3/22云南省创伤中心2025/3/22云南省创