手术记录及术后首次病程书写制度74824

手术记录及术后首次病程书写制度74824一、制度目的手术记录及术后首次病程记录是医疗文件的重要组成部分，对于准确反映手术过程、术后患者情况及指导后续治疗具有关键作用。本制度旨在规范手术记录及术后首次病程的书写，确保医疗信息的完整性、准确性和及时性，提高医疗质量，保障患者安全。

二、适用范围本制度适用于医院所有开展手术治疗的科室及相关医务人员。

三、手术记录书写规范

（一）书写要求1.手术记录应由手术者或第一助手在术后24小时内完成。特殊情况下，由术者指定的人员书写，但术者必须在术后48小时内审核并签名。2.手术记录应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，内容要客观、真实、准确、完整、及时，重点突出，层次分明。3.手术记录应另页书写，在页眉处注明"手术记录"字样，页脚注明页码。

（二）内容及格式1.一般项目患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院病历号。手术日期、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者、助手、麻醉方法、麻醉医师。2.手术经过手术体位：描述患者手术时所采取的体位，如仰卧位、俯卧位、侧卧位等。皮肤消毒及铺巾：记录消毒范围、消毒所用消毒剂名称及铺巾顺序和方法。手术切口：详细描述手术切口的部位、长度、层次及切开方式。手术步骤：按手术操作顺序，详细记录手术过程中各个步骤的操作方法、所见情况、组织处理方式及重要解剖结构的显露与保护等。对重要的手术操作，如血管吻合、神经修复、脏器切除等，应重点描述。术中出血：记录术中出血总量、主要出血部位及止血方法。输血情况：记录输血的种类、数量及输血过程中有无不良反应。引流情况：记录放置引流管的部位、名称、数量及引流物的性质和大致量。手术中遇到的特殊情况及处理：如手术困难、意外损伤、变更手术方式等情况，应详细记录其发生原因、处理方法及效果。3.手术标本处理记录切除标本的名称、大小、数量及送检情况，包括送病理检查的标本部位及数量、标本的固定和送检时间等。4.术中麻醉情况记录麻醉诱导、维持过程是否平稳，有无麻醉并发症及处理措施。5.手术结束时情况记录患者生命体征是否平稳，伤口有无渗血、渗液，各种引流管是否通畅，包扎是否妥善等。

（三）示例手术记录

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，科别：[科室]，病房：[病房号]，床号：[床号]，住院病历号：[病历号]。

手术日期：[具体日期]，手术时间：[开始时间][结束时间]，术前诊断：[术前诊断内容]，术中诊断：[术中诊断内容]，手术名称：[手术全称]，手术者：[术者姓名]，助手：[助手姓名1]、[助手姓名2]......，麻醉方法：[麻醉方式]，麻醉医师：[麻醉医师姓名]。

患者取仰卧位，常规消毒腹部皮肤，范围上至剑突，下至耻骨联合，两侧至腋中线，铺无菌手术巾。取正中切口，长约[X]cm，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜、腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，打开腹膜进入腹腔。探查见：[详细描述腹腔内情况，如肝脏、脾脏、胃肠道等脏器的外观、有无肿物及粘连等]。

决定行[具体手术操作]，首先[描述第一步手术操作过程]，然后[按顺序依次描述后续手术步骤]......在手术过程中，出血约[X]ml，主要通过[止血方法]止血。未输血。于[具体部位]放置腹腔引流管[X]根。手术标本为[切除标本名称]，大小约[长×宽×高]cm，数量为[X]个，已送病理检查。

术中麻醉效果满意，生命体征平稳。手术结束时，伤口无渗血、渗液，腹腔引流管通畅，妥善包扎伤口。

手术者签名：[签名]记录日期：[记录日期]

四、术后首次病程书写规范

（一）书写要求1.术后首次病程记录应由经治医师在术后即时完成。2.书写内容应重点突出患者术后的病情变化、治疗措施及下一步计划等。3.术后首次病程记录应另页书写，在页眉处注明"术后首次病程记录"字样，页脚注明页码。

（二）内容及格式1.一般项目同手术记录的一般项目。2.手术情况简述手术名称、手术过程是否顺利、术中发现及处理情况、手术时间、术中出血量、输血及输液量、引流情况等。3.术后病情生命体征：记录患者术后返回病房时的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数值，以及术后至病程记录时生命体征的变化情况。意识状态：描述患者意识是否清醒，有无嗜睡、烦躁、昏迷等异常情况。伤口情况：观察伤口有无渗血、渗液、红肿、疼痛等，记录伤口敷料的外观及有无异味。如有引流管，记录引流液的颜色、性质、量及引流是否通畅。呼吸道情况：对于全身麻醉术后患者，记录呼吸道是否通畅，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等情况，肺部听诊有无异常呼吸音。循环系统情况：观察患者有无心悸、胸闷、胸痛等症状，监测心率、血压变化，查看有无心律失常、心力衰竭等表现。消化系统情况：了解患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等消化系统症状，肠鸣音是否正常，胃肠减压引流液的情况等。泌尿系统情况：观察患者有无尿潴留、血尿等情况，记录尿量及尿液颜色、性质，留置导尿管是否通畅。神经系统情况：评估患者肢体活动、感觉、肌力等情况，有无头痛、头晕、抽搐等神经系统症状。4.术后处理措施医嘱执行情况：记录术后已执行的医嘱内容，如药物治疗、吸氧、心电监护等。伤口处理：说明伤口换药的时间及方法，是否需要调整伤口敷料。引流管护理：描述引流管的护理措施，如保持引流管通畅、固定引流管、观察引流液变化等，是否需要更换引流装置或调整引流管位置。其他特殊处理：如术后镇痛措施、康复治疗等情况。5.下一步计划病情观察计划：明确需要重点观察的项目及观察频率，如生命体征、伤口情况、引流液变化等。治疗计划：根据患者术后病情，制定后续的药物治疗方案、康复计划、饮食及活动指导等。对于需要进一步检查或会诊的患者，说明具体的安排及目的。向患者及家属告知的内容：记录已向患者及家属告知的术后注意事项、可能出现的并发症及防范措施等内容，以及患者及家属的反应。

（三）示例术后首次病程记录

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，科别：[科室]，病房：[病房号]，床号：[床号]，住院病历号：[病历号]。

手术日期：[具体日期]，手术名称：[手术全称]，手术过程顺利，术中见[简述术中发现情况]，手术时间：[开始时间][结束时间]，术中出血量约[X]ml，未输血，输液量约[X]ml。于[具体部位]放置引流管[X]根。

术后患者返回病房，生命体征平稳，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg，意识清醒。伤口敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引出淡血性液体约[X]ml。患者呼吸道通畅，未诉咳嗽、咳痰等不适，肺部听诊呼吸音清。循环系统未见异常，无心悸、胸闷等症状。消化系统无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等表现，肠鸣音正常。泌尿系统留置导尿管通畅，尿液颜色清亮，量约[X]ml。神经系统检查未见明显异常，肢体活动、感觉正常。

术后已执行医嘱：给予心电监护、吸氧、抗感染、补液等治疗。伤口换药明日上午进行。保持引流管通畅，密切观察引流液变化。

下一步计划：1.病情观察计划：每30分钟观察生命体征1次，至平稳后改为每小时观察1次；密切观察伤口及引流情况，记录引流液的量、颜色及性质变化；观察患者有无呼吸道、消化道、泌尿系统等并发症的症状。2.治疗计划：继续目前抗感染、补液治疗，根据病情调整药物剂量；明日根据伤口情况决定是否更换伤口敷料；指导患者术后早期床上活动，促进胃肠功能恢复。3.向患者及家属告知的内容：已向患者及家属告知术后注意事项，包括伤口护理、引流管的观察、饮食及活动要求等，告知了可能出现的并发症如伤口感染、肺部感染、出血等及防范措施，患者及家属表示理解。

经治医师签名：[签名]记录日期：[记录日期]

五、质量控制与考核

（一）质量控制1.科室应定期对手术记录及术后首次病程的书写质量进行自查，发现问题及时整改。2.医院医务部门、质量管理部门应不定期对手术记录及术后首次病程进行抽查，对存在的问题进行汇总分析，并反馈给相关科室及个人。

（二）考核标准1.完整性：手术记录及术后首次病程记录内容应完整，各项必填项目无遗漏。2.准确性：记录内容应真实、准确，与手术实际情况及患者术后病情相符，数据准确无误。3.及时性：手术记录应在术后24小时内完成（特殊情况除外），术后首次病程记录应在术后即时完成。4.规范性：书写格式、用语应符合本制度及相关医疗文书书写规范要求。

（三）奖惩措施1.对手术记录及术后首次病程书写质量高、符合要求的科室及个人，给予表扬和奖励。2.对书写不规范、存在严重质量问题的科室及个人，进行批评教育，并按照医院相关规定给予相应处罚，如绩效扣分、暂停手术权限等。

六、培训与教育1.医院定期组织手术记录及术后首次病程书写规范的培训，培训对象包括全体手术科室医师、进修医师、实习医师等。2.培训内容包括相关制度解读、书写规范、示例分析等，通过理论授课、案例讨论、模拟书写等方式，提高医务人员的书写水平。3.科室内部应加强对年轻医师的指导，安排经验