医务人员手卫生考核标准

医务人员手卫生考核标准一、引言手卫生是预防和控制医院感染、保障患者和医务人员安全最重要、最基本、最有效的措施之一。为规范医务人员手卫生行为，提高手卫生依从性和正确性，特制定本考核标准。

二、考核目的1.促进医务人员主动执行手卫生，降低医院感染的风险。2.提高医务人员对手卫生重要性的认识，养成良好的手卫生习惯。3.确保手卫生措施的有效落实，保障医疗质量和患者安全。

三、考核范围全院所有医务人员，包括医生、护士、医技人员、护工等。

四、考核内容与标准

手卫生知识掌握1.手卫生的定义及意义知晓手卫生是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（权重：5%）理解手卫生在预防医院感染中的重要作用，能阐述手卫生对降低患者感染风险、保护自身及他人健康的意义。（权重：10%）考核方式：提问，答对得相应分值，答错不得分。2.手卫生指征熟练掌握不同情况下的手卫生指征，包括接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液、体液和分泌物后、脱手套后等。（权重：20%）能准确判断实际工作场景中是否需要进行手卫生，并说明理由。（权重：15%）考核方式：案例分析，根据给定的场景判断手卫生指征是否正确，答对得相应分值，答错不得分。

手卫生设施配备与使用1.手卫生设施配备情况检查科室洗手池数量是否满足工作需要，是否方便使用，水龙头应为非手触式。（权重：10%）洗手液、速干手消毒剂配备充足，放置位置合理，易于取用。（权重：10%）干手用品（如纸巾、干手器等）配备齐全，功能完好。（权重：5%）考核方式：实地查看，符合要求得相应分值，不符合要求酌情扣分。2.手卫生设施使用情况观察医务人员是否正确使用洗手池，洗手时是否采用流动水，揉搓时间是否不少于15秒，七步洗手法步骤是否正确。（权重：15%）检查医务人员在不同手卫生指征下，是否能正确选择使用洗手液或速干手消毒剂进行手卫生，使用方法是否正确。（权重：15%）考核方式：现场观察，正确得相应分值，错误或未执行不得分。

手卫生依从性1.依从性监测方法采用直接观察法或间接监测法（如手卫生记录等）对医务人员手卫生依从性进行监测。（权重：5%）直接观察法应在不同时间段、不同科室观察足够数量的医务人员手卫生执行情况，并记录观察结果。（权重：10%）间接监测法应检查手卫生记录的完整性和准确性，记录内容应包括手卫生时间、手卫生指征、使用的手卫生方法等。（权重：10%）考核方式：查看监测记录或现场观察记录，符合要求得相应分值，不符合要求酌情扣分。2.依从性计算与分析计算手卫生依从率，公式为：手卫生依从率=实际执行手卫生次数/应执行手卫生次数×100%。（权重：5%）分析不同科室、不同岗位、不同时间段手卫生依从性的差异，找出影响依从性的因素，并提出改进措施。（权重：10%）考核方式：根据提供的数据计算依从率，分析合理得相应分值，计算错误或分析不合理酌情扣分。

手卫生正确性1.洗手正确性流动水洗手时，能正确掌握七步洗手法，顺序正确，每个步骤揉搓时间足够，双手所有皮肤表面包括指背、指尖和指缝均被清洗到。（权重：15%）考核方式：现场观察，正确得相应分值，错误或未执行不得分。2.卫生手消毒正确性使用速干手消毒剂进行卫生手消毒时，取适量消毒剂于掌心，严格按照六步揉搓法进行揉搓，确保双手充分湿润，直至消毒剂干燥。（权重：15%）考核方式：现场观察，正确得相应分值，错误或未执行不得分。3.外科手消毒正确性外科手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则，消毒过程符合规范要求，消毒范围正确，消毒时间足够。（权重：20%）考核方式：现场观察，正确得相应分值，错误或未执行不得分。

五、考核方法1.定期考核医院感染管理部门定期组织对手卫生进行全面考核，每季度至少一次。（权重：30%）考核小组由医院感染管理专业人员、护理管理人员等组成，采用现场观察、提问、查看记录等方式进行考核。2.不定期抽查医院感染管理部门不定期对各科室进行手卫生抽查，每月至少一次。（权重：30%）抽查可采用不打招呼直接进入科室观察医务人员手卫生执行情况，发现问题及时记录并反馈。3.自我评估各科室定期组织医务人员进行手卫生自我评估，每月至少一次。（权重：20%）自我评估可通过科室内部互相观察、自我反思等方式进行，鼓励医务人员主动发现自身手卫生存在的问题并及时改进。4.患者反馈医院设立患者反馈渠道，鼓励患者对医务人员手卫生情况进行监督和反馈。（权重：10%）对患者反馈的手卫生问题进行调查核实，将其纳入考核范围，作为考核医务人员手卫生的参考依据。

六、考核结果反馈与应用1.结果反馈每次考核结束后，考核小组应及时将考核结果反馈给被考核科室和个人，指出存在的问题和不足之处，并提出改进建议。（权重：20%）考核结果应以书面形式或通过医院内部网络等方式进行公示，接受全院医务人员的监督。2.结果应用将手卫生考核结果与科室和个人的绩效挂钩，对考核成绩优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对考核不合格的科室和个人进行督促整改，并视情节轻重给予相应的处罚。（权重：80%）考核结果作为评选医院感染管理先进科室和个人的重要依据之一。

七、培训与持续改进1.手卫生培训医院定期组织手卫生知识和技能培训，培训内容应包括手卫生的最新规范、手卫生指征、手卫生方法、手卫生设施的正确使用等。（权重：30%）培训方式可采用集中授课、现场演示、视频播放、案例分析等多种形式，确保医务人员能够理解和掌握手卫生知识和技能。对新入职医务人员应进行手卫生专项培训，经考核合格后方可上岗。2.持续改进根据手卫生考核结果和反馈意见，分析存在的问题和原因，制定针对性的改进措施，并持续跟踪改进效果。（权重：40%）定期对手卫生工作进行总结和分析，不断完善手卫生管理制度和考核标准，提高手卫生工作质量。加强与其他医院或医疗机构的交流与合作，学习借鉴先进的手卫生管理经验，促进医院手卫生工作持续改进。

八、附则1.本考核标准自发布之日起施行。