教学查房 脓毒症休克

教学查房脓毒症休克查房时间：[具体时间]

查房地点：[科室名称]病房

主持人：[主持人姓名]

主查人：[主查人姓名]

参加人员：科室医生、实习医生、进修医生等

一、病例介绍（一）一般资料患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因"反复发热、咳嗽咳痰[X]天，加重伴意识障碍[X]小时"入院。患者于[具体发病时间]无明显诱因出现发热，体温最高达[X]℃，伴有咳嗽、咳痰，为黄色黏痰，量较多，自服感冒药后症状无缓解。[X]小时前患者逐渐出现意识障碍，呼之不应，急送我院急诊科，行头颅CT检查未见明显异常，以"脓毒症休克"收入我科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）现病史患者入院时呈昏迷状态，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹及瘀点瘀斑，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

（三）诊疗经过1.初步治疗入院后立即给予气管插管、机械通气，维持呼吸功能。快速建立两条静脉通路，积极补液抗休克治疗，选用乳酸林格氏液，在[X]小时内输入[X]ml。经验性使用抗生素，给予头孢哌酮舒巴坦钠[X]g静脉滴注，每[X]小时一次。2.病情变化治疗[X]小时后，患者血压仍不稳定，最低降至[X]/[X]mmHg，考虑液体复苏效果不佳，加用去甲肾上腺素静脉泵入，起始剂量为[X]μg/min，根据血压调整剂量。治疗[X]小时后，患者体温有所下降，波动于[X]℃左右，但仍有高热，复查血常规示白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，C反应蛋白[X]mg/L，降钙素原[X]ng/ml，考虑感染未得到有效控制，调整抗生素为亚胺培南西司他丁钠[X]g静脉滴注，每[X]小时一次。治疗[X]天后，患者意识逐渐转清，血压稳定在[X]/[X]mmHg左右，去甲肾上腺素逐渐减量至停用。复查血常规示白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，C反应蛋白[X]mg/L，降钙素原[X]ng/ml较前明显下降。继续给予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，同时加强营养支持，给予肠内营养混悬液鼻饲。3.目前情况患者目前神志清楚，体温正常，咳嗽咳痰较前减轻，痰液为白色黏痰，量减少。生命体征平稳，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率[X]次/分，律齐。腹软，无压痛及反跳痛。复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标较前进一步下降。

二、相关知识回顾（一）脓毒症休克的定义脓毒症休克是指脓毒症伴有其所致的低血压和组织灌注不足及细胞代谢紊乱的临床表现，是在严重脓毒症基础上发生的休克。

（二）发病机制1.炎症反应失控：感染因素激活机体免疫系统，释放大量炎症介质，如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素1（IL1）、白细胞介素6（IL6）等，导致全身炎症反应综合征（SIRS），进一步引起血管内皮细胞损伤、微循环障碍、组织灌注不足等。2.微循环障碍：炎症介质使血管平滑肌舒张，导致血管床容量增加，有效循环血量相对不足，同时微血管通透性增加，血浆外渗，进一步加重组织灌注不足，引起组织缺氧、代谢紊乱。3.细胞代谢紊乱：组织缺氧导致细胞能量代谢障碍，无氧代谢增加，乳酸堆积，细胞内酸中毒，影响细胞功能，严重时可导致细胞死亡。

（三）临床表现1.原发感染灶表现：患者多有明确的感染病史，如肺部感染、腹腔感染、泌尿系统感染等，可出现相应部位的症状和体征，如发热、咳嗽咳痰、腹痛腹泻、尿频尿急等。2.脓毒症表现：除原发感染灶症状外，还可出现寒战、高热、呼吸急促、心率加快、神志改变等。3.休克表现：患者可出现低血压、皮肤苍白、湿冷、尿量减少等休克表现。严重时可出现多器官功能障碍综合征（MODS），表现为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭、肝衰竭、凝血功能障碍等。

（四）诊断标准1.脓毒症诊断标准临床上有明确的感染灶。具有全身炎症反应综合征的表现：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分；呼吸频率＞20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）＜32mmHg；白细胞计数＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L，或未成熟粒细胞＞10%。血培养或其他标本培养可发现病原菌。2.脓毒症休克诊断标准：在脓毒症的基础上，出现收缩压＜90mmHg或平均动脉压（MAP）＜70mmHg，或较基础血压下降＞40mmHg，同时伴有组织灌注不足的表现，如皮肤苍白、湿冷、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）等。

（五）治疗原则1.抗感染治疗：尽早进行经验性抗生素治疗，根据病原菌培养及药敏结果调整抗生素。抗生素应选择覆盖可能病原菌、抗菌谱广、杀菌活性强的药物，且剂量要足，疗程要足够。2.液体复苏：迅速建立静脉通路，积极补液，恢复有效循环血量。首选晶体液，如乳酸林格氏液、生理盐水等，在最初[X]小时内输入至少[X]ml/kg的液体，使中心静脉压（CVP）维持在8～12cmH₂O，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h。3.血管活性药物应用：若液体复苏后血压仍不稳定，可加用血管活性药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等，以维持血压稳定，保证重要脏器的灌注。4.支持治疗：包括机械通气、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等。对于呼吸功能不全的患者，应及时进行气管插管、机械通气，维持呼吸功能；加强营养支持，可选择肠内营养或肠外营养，保证患者能量及营养需求；密切监测患者的生命体征、血生化指标等，及时调整治疗方案，维持水、电解质及酸碱平衡。

三、病例分析（一）诊断思路1.患者有反复发热、咳嗽咳痰病史，入院时呈昏迷状态，结合体格检查及相关检查，首先考虑肺部感染。2.患者出现低血压、组织灌注不足等休克表现，同时伴有全身炎症反应综合征的表现，如高热、心率加快、呼吸急促等，符合脓毒症休克的诊断标准。3.患者头颅CT检查未见明显异常，可排除脑血管意外导致的昏迷。

（二）治疗方案的选择及依据1.抗感染治疗患者入院时考虑肺部感染，经验性使用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗。头孢哌酮舒巴坦钠对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及厌氧菌均有较好的抗菌活性，可覆盖常见的肺部感染病原菌。治疗[X]天后，患者感染未得到有效控制，复查炎症指标仍较高，考虑可能存在耐药菌感染，调整抗生素为亚胺培南西司他丁钠。亚胺培南西司他丁钠是一种广谱抗生素，对多种耐药菌具有较强的抗菌作用，尤其适用于严重的混合感染。2.液体复苏患者入院时血压低，存在休克表现，立即给予快速补液抗休克治疗。选用乳酸林格氏液，因其成分与细胞外液相似，可快速补充血容量，纠正休克。在补液过程中，密切监测患者的生命体征、CVP等指标，根据监测结果调整补液速度和补液量。3.血管活性药物应用患者液体复苏后血压仍不稳定，加用去甲肾上腺素静脉泵入。去甲肾上腺素主要作用于α受体，可使血管收缩，提高血压，保证重要脏器的灌注。根据患者血压情况调整去甲肾上腺素的剂量，使血压维持在稳定水平。

（三）治疗效果及分析1.经过积极的抗感染、液体复苏及血管活性药物应用等治疗，患者病情逐渐好转。患者意识逐渐转清，血压稳定，体温正常，咳嗽咳痰减轻，炎症指标逐渐下降。2.分析治疗效果良好的原因：早期诊断并及时给予有效的治疗措施，为患者的康复奠定了基础。合理使用抗生素，根据病情变化及时调整抗生素，有效地控制了感染。积极的液体复苏和血管活性药物应用，维持了患者的血压稳定，保证了重要脏器的灌注，改善了组织缺氧状态。加强了支持治疗，如机械通气、营养支持等，提高了患者的机体抵抗力，促进了病情的恢复。

（四）病情观察要点1.生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现病情变化。2.意识状态：观察患者的意识状态，如神志是否清楚、有无烦躁不安、嗜睡、昏迷等，了解患者的脑灌注情况。3.呼吸功能：观察患者的呼吸频率、节律、深度，以及有无呼吸困难、发绀等，必要时监测动脉血气分析，了解患者的呼吸功能状态。4.循环功能：监测患者的血压、心率、CVP、尿量等指标，评估患者的循环功能，调整补液速度和血管活性药物的剂量。5.炎症指标：定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标，了解感染控制情况，指导抗生素的调整。6.其他：观察患者的皮肤黏膜情况，有无黄染、皮疹、瘀点瘀斑等；观察患者的腹部情况，有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等；观察患者的引流液情况，如引流液的颜色、量、性质等，及时发现并处理并发症。

四、讨论（一）关于脓毒症休克治疗的难点及应对策略1.难点早期诊断困难：脓毒症休克起病急，临床表现复杂多样，早期症状不典型，容易与其他疾病混淆，导致诊断延误。感染控制困难：病原菌种类繁多，且容易出现耐药菌感染，给抗生素的选择带来困难。同时，感染灶的定位及清除有时也较为困难，影响感染的控制。器官功能障碍的防治：脓毒症休克容易导致多器官功能障碍综合征，病情进展迅速，治疗难度大，死亡率高。2.应对策略提高早期诊断意识：加强对脓毒症休克的认识，熟悉其临床表现和诊断标准，对于存在感染危险因素的患者，要密切观察病情变化，及时进行相关检查，尽早明确诊断。合理使用抗生素：根据患者的病情、病原菌培养及药敏结果，合理选择抗生素，采用降阶梯治疗策略，避免滥用抗生素。同时，加强医院感染管理，预防耐药菌的产生。积极防治器官功能障碍：加强对患者的病情监测，及时发现器官功能障碍的早期迹象，采取有效的治疗措施，如机械通气、血液净化、营养支持等，保护重要脏器功能。

（二）液体复苏的目标及评估指标1.液体复苏的目标恢复有效循环血量，维持组织灌注，改善组织缺氧状态。使患者的血压、心率、CVP等指标恢复正常范围，尿量≥0.5ml/kg/h。纠正代谢紊乱，维持水、电解质及酸碱平衡。2.评估指标临床指标：观察患者的意识状态、皮肤温度及色泽、尿量等。意识转清、皮肤温暖干燥、尿量增加是液体复苏有效的表现。血流动力学指标：监测血压、心率、CVP、肺动脉楔压（PAWP）等。CVP维持在8～12cmH₂O，MAP≥65mmHg，PAWP维持在12～15mmHg提示液体复苏效果较好。实验室指标：复查血常规、血乳酸等。血乳酸水平下降提示组织灌注改善，无氧代谢减少。

（三）血管活性药物的使用注意事项1.选择合适的药物：根据患者的病情和血流动力学状态选择合适的血管活性药物。如去甲肾上腺素适用于冷休克，可使血管收缩，提高血压；多巴胺在小剂量时可扩张肾血管，增加尿量，大剂量时可使血管收缩，升高血压。2.掌握正确的给药方法：血管活性药物应采用微量泵静脉泵入，严格控制药物剂量和速度，避免血压波动过大。3.密切监测血压：使用血管活性药物过程中，要密切监测患者的血压变化，根据血压调整药物剂量，使血压维持在稳定水平。4.注意药物不良反应：不同的血管活性药物有不同的不良反应，如去甲肾上腺素可导致局部组织缺血坏死，使用时应注意避免药物外渗；多巴胺可引起心律失常，使用过程中要密切观察患者的心率变化。

（四）如何预防脓毒症休克的发生1.控制感染源：积极治疗原发疾病，及时处理感染灶，如清创引流、拔除感染的导管等。2.加强病情监测：对于高危患者，如严重创伤、大面积烧伤、长期住院患者等，要密切观察病情变化，及时发现感染迹象，尽早进行治疗。3.提高机体抵抗力：加强营养支持，保证患者摄入足够的蛋白质、热量和维生素等营养物质；鼓励患者适当活动，增强机体免疫力；避免滥用糖皮质激素和免疫抑制剂等。4.严格无菌操作：在医疗护理操作过程中，严格遵守无菌原则，防止交叉感染。

五、总结通过