医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责一、总则1.目的为加强医院质量与安全管理，建立健全医院质量与安全管理体系，持续改进医疗质量，保障医疗安全，特制定本工作制度与工作职责。2.定义医院质量与安全管理委员会是医院质量与安全管理的决策机构，负责对医院质量与安全管理工作进行全面领导、决策和协调。3.适用范围本制度适用于医院各科室、部门及全体员工。

二、组织架构1.委员会组成医院质量与安全管理委员会由医院领导、职能部门负责人、临床及医技科室主任等组成。委员会设主任1名，由医院院长担任；副主任若干名，由医院副院长担任；委员若干名，由各相关部门负责人及科室主任担任。2.下设机构根据工作需要，委员会可下设医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、药事管理组、输血管理组、设备管理组、后勤保障管理组等专业组，负责具体的质量与安全管理工作。

三、工作制度1.会议制度会议频率：委员会定期召开会议，原则上每月召开1次，遇有重大问题可随时召开临时会议。会议议程：会议由主任或副主任主持，会议议程包括上次会议决议执行情况汇报、质量与安全管理工作汇报、讨论研究质量与安全管理相关问题、形成会议决议等。会议记录：指定专人负责会议记录，会议记录应详细记录会议时间、地点、参会人员、会议内容、会议决议等，会议记录保存期限为[X]年。2.报告制度定期报告：各专业组应定期向委员会报告本专业质量与安全管理工作情况，包括工作进展、存在问题、改进措施及效果等。重大事件报告：发生重大医疗质量与安全事件时，相关科室应立即向委员会报告，委员会应及时组织调查、分析和处理，并向上级主管部门报告。3.培训制度培训计划：委员会应制定年度质量与安全管理培训计划，定期组织医院员工参加质量与安全管理培训，提高员工质量与安全意识和管理水平。培训内容：培训内容包括质量管理基本知识、医疗安全管理、医疗风险管理、质量持续改进方法等。培训方式：培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示等多种形式。4.考核制度考核标准：委员会应制定质量与安全管理考核标准，对各科室、部门及员工质量与安全管理工作进行考核评价。考核方式：考核方式可采用定期检查、不定期抽查、患者满意度调查等多种形式。考核结果应用：考核结果与科室、部门及员工的绩效挂钩，对质量与安全管理工作成绩突出的科室、部门及员工给予表彰奖励，对存在问题的科室、部门及员工提出整改意见，并督促其限期整改。

四、工作职责1.委员会职责贯彻执行国家有关质量与安全管理的法律法规、方针政策及标准规范，制定医院质量与安全管理方针、目标和计划，并组织实施。负责对医院质量与安全管理工作进行全面领导、决策和协调，定期研究分析医院质量与安全管理工作中的重大问题，提出改进措施和建议。审定医院质量与安全管理相关制度、流程和考核标准，确保医院质量与安全管理工作有章可循、规范有序。组织开展医院质量与安全管理培训和教育活动，提高全体员工质量与安全意识和管理水平。对医院质量与安全管理工作进行考核评价，对质量与安全管理工作成绩突出的科室、部门及员工给予表彰奖励，对存在问题的科室、部门及员工提出整改意见，并督促其限期整改。定期向上级主管部门报告医院质量与安全管理工作情况，接受上级主管部门的监督检查和指导。2.主任职责全面负责委员会工作，主持委员会会议，组织制定委员会工作计划和目标，并督促实施。对医院质量与安全管理工作中的重大问题进行决策，协调各方面关系，确保委员会工作顺利开展。定期向上级主管部门汇报医院质量与安全管理工作情况，接受上级主管部门的监督检查和指导。3.副主任职责协助主任开展委员会工作，负责分管领域的质量与安全管理工作，组织制定分管领域质量与安全管理工作计划和目标，并督促实施。组织对分管领域质量与安全管理工作进行检查、分析和评估，及时发现问题并提出改进措施和建议。协助主任协调解决分管领域质量与安全管理工作中的重大问题，确保分管领域质量与安全管理工作顺利开展。4.委员职责参与委员会工作，对医院质量与安全管理工作提出意见和建议。负责组织实施本部门、本科室质量与安全管理工作，落实委员会会议决议和工作部署。定期向委员会报告本部门、本科室质量与安全管理工作情况，及时反馈工作中存在的问题和困难。协助委员会开展质量与安全管理培训和教育活动，提高本部门、本科室员工质量与安全意识和管理水平。5.专业组职责医疗质量管理组负责制定医疗质量管理相关制度、流程和考核标准，组织开展医疗质量检查、评估和分析工作。对医疗质量指标进行监测和分析，及时发现医疗质量问题并提出改进措施和建议。组织开展医疗安全管理工作，加强医疗风险防范，减少医疗差错和事故的发生。协调处理医疗纠纷和投诉，组织对医疗纠纷和投诉进行调查、分析和处理，提出改进措施和建议。护理质量管理组负责制定护理质量管理相关制度、流程和考核标准，组织开展护理质量检查、评估和分析工作。对护理质量指标进行监测和分析，及时发现护理质量问题并提出改进措施和建议。组织开展护理安全管理工作，加强护理风险防范，减少护理差错和事故的发生。协调处理护理纠纷和投诉，组织对护理纠纷和投诉进行调查、分析和处理，提出改进措施和建议。医院感染管理组负责制定医院感染管理相关制度、流程和考核标准，组织开展医院感染监测、防控和管理工作。对医院感染指标进行监测和分析，及时发现医院感染问题并提出改进措施和建议。组织开展医院感染防控知识培训和教育活动，提高全体员工医院感染防控意识和能力。协调处理医院感染暴发事件，组织对医院感染暴发事件进行调查、分析和处理，提出改进措施和建议。药事管理组负责制定药事质量管理相关制度、流程和考核标准，组织开展药事质量检查、评估和分析工作。对药品质量指标进行监测和分析，及时发现药事质量问题并提出改进措施和建议。组织开展合理用药管理工作，加强药品不良反应监测和报告，促进临床合理用药。协调处理药事纠纷和投诉，组织对药事纠纷和投诉进行调查、分析和处理，提出改进措施和建议。输血管理组负责制定输血质量管理相关制度、流程和考核标准，组织开展输血质量检查、评估和分析工作。对输血质量指标进行监测和分析，及时发现输血质量问题并提出改进措施和建议。组织开展输血安全管理工作，加强输血风险防范，确保输血安全。协调处理输血纠纷和投诉，组织对输血纠纷和投诉进行调查、分析和处理，提出改进措施和建议。设备管理组负责制定设备质量管理相关制度、流程和考核标准，组织开展设备质量检查、评估和分析工作。对设备质量指标进行监测和分析，及时发现设备质量问题并提出改进措施和建议。组织开展设备维护、保养和校准工作，确保设备正常运行。协调处理设备故障和事故，组织对设备故障和事故进行调查、分析和处理，提出改进措施和建议。后勤保障管理组负责制定后勤保障质量管理相关制度、流程和考核标准，组织开展后勤保障质量检查、评估和分析工作。对后勤保障质量指标进行监测和分析，及时发现后勤保障质量问题并提出改进措施和建议。组织开展后勤保障服务工作，确保医院水、电、气、暖等供应正常，环境卫生整洁。协调处理后勤保障纠纷和投诉，组织对后勤保障纠纷和投诉进行调查、分析和处理，提出改进措施和建议。

五、工作流程1.质量与安全管理工作流程计划制定：各专业组根据医院质量与安全管理方针、目标和计划，结合本专业工作实际，制定年度质量与安全管理工作计划，并报委员会备案。组织实施：各专业组按照工作计划组织开展质量与安全管理工作，定期对工作进展情况进行检查和评估，及时发现问题并采取改进措施。监督检查：委员会定期或不定期对各专业组质量与安全管理工作进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见，并督促其限期整改。考核评价：委员会按照质量与安全管理考核标准，对各科室、部门及员工质量与安全管理工作进行考核评价，考核结果与科室、部门及员工的绩效挂钩。持续改进：委员会根据质量与安全管理工作考核评价结果，总结经验教训，分析存在问题，提出改进措施和建议，不断完善医院质量与安全管理体系，持续改进医疗质量，保障医疗安全。2.医疗纠纷和投诉处理流程投诉受理：医院设立专门的投诉受理部门或岗位，负责受理患者及家属的投诉。投诉受理部门或岗位应及时、准确地记录投诉内容，并进行初步调查和分析。调查核实：投诉受理部门或岗位将投诉内容转交给相关科室或部门进行调查核实。相关科室或部门应在规定时间内完成调查核实工作，并将调查结果反馈给投诉受理部门或岗位。分析处理：委员会组织相关人员对调查结果进行分析处理，根据分析结果提出处理意见和建议。处理意见和建议应及时