临床技能训练+++循环系统－课件

临床技能训练循环系统一般情况意识、精神面容、表情皮肤、粘膜淋巴结二尖瓣面容面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀，见于风心二狭。紫绀皮肤黏膜青紫，常见于舌、唇、耳垂、面颊、肢端等，是单位容积血液中还原血红蛋白量增高（真性紫绀）或异常血红蛋白增多所致。前者主要可见于心肺疾病、周围循环血流障碍等。苍白皮肤粘膜苍白可由贫血或末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、惊恐、休克、虚脱、主动脉瓣关闭不全。水肿由血管外组织间隙体液积聚过多而形成临床常分为凹陷性水肿与非凹陷性水肿手指按压被检查部位皮肤（通常是胫骨前内侧皮肤）3-5秒钟。--压陷性水肿。水肿轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷，平复较快。中度：全身疏松组织均可见水肿，指压后出现明显或较深的组织凹陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。生命体征血压心率（脉搏）呼吸体温血压半小时内禁烟、禁咖啡、排尿，安静至少5分钟测血压

a检查血压计安置被检查者肘部位置正确

先检查水银柱是否在“0”点。肘部置于心脏同一水平

b气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面。要求位置正确，松紧度适宜。

c胸件放置部位

置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。

d测量过程流畅，向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。

高血压≥140/90mmHg，原发、继发低血压<90/60mmHg，休克、急性心梗两上肢血压不对称>10mmHg，大动脉炎、动脉畸形、脉管炎上下肢血压差值减小主动脉缩窄、大动脉炎、动脉栓塞脉压增大>40mmHg，主闭、PDA、甲亢、贫血、主动脉硬化；或减小<30mmHg，主狭、心衰、心包积液、缩心心脏视诊被检查者仰卧位(或坐位)，正确暴露胸部(

上至颈部以下,下至中上腹,两侧至腋中线)检查者在其右侧开始时检查者视线与被检查者胸廓同水平开始视诊仔细观察观察心前区有无隆起及异常搏动

然后正俯视整个前胸仔细观察心尖搏动范围与位置正确描述被检查者的心尖搏动范围(平卧位)心尖搏动在第5肋间,左锁骨中线内0.5-1cm正确描述被检查者心尖搏动的范围与正常人的范围(直径是2-2.5cm)心脏视诊1心脏视诊的主要内容胸廓畸形、心尖搏动、心前区异常搏动2心前区隆起常见于先心儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张3心尖搏动移位生理性体型、年龄、体位妊娠病理性心脏因素（心室增大）、心外因素（胸膜粘连、胸腔积液、肺不张、气胸、腹水等）心脏视诊4心尖搏动强度与范围生理性胸壁厚度、肋间隙、活动、情绪病理性心脏因素（心室肥厚、心肌受损、心包积液）心外因素（甲亢、发热、贫血、气胸、肺气肿、胸腔积液）5负性心尖搏动心脏收缩时心尖搏动内陷。见于缩心、重度右心肥大、重度三尖瓣反流6心前区异常搏动的常见部位胸骨左缘的第3-4肋间：右心室肥大剑突下搏动：右室肥大、腹主动脉瘤心底部异常搏动：肺动脉高压、主动脉弓动脉瘤心脏触诊心脏触诊的主要内容心尖搏动及心前区搏动、震颤和心包摩擦感做心尖搏动区触诊指出心尖搏动最强点所在体表位置做心脏震颤触诊与心包摩擦感触诊心脏触诊先将双手搓擦暖和然后用右手全手掌开始检查，置于心前区然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊也可以用单一示指指腹触诊——指出心尖搏动最强点所在体表位置，比视诊更准确心脏触诊用手掌或者手掌尺侧（小鱼际肌）平贴于心前区各个部位，以触知有无细微的震颤，又称猫喘——触诊震颤

触诊手法正确：用上述触诊手法。正确部位：在胸骨左缘第3-4肋间如何使触诊满意的条件：被检查胸前倾位，注意收缩期，呼气末触诊感觉（前倾位、收缩期、呼吸末）——心包摩擦感触诊心前区震颤的临床意义时相部位常见疾病收缩期胸骨右缘第二肋间AS胸骨左缘第二肋间PS胸骨左缘第3-4肋间VSD心尖区重度MI舒张期心尖区MS连续性胸骨左缘第二肋间PDA心脏叩诊(1)叩诊手法、姿势正确；

以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。

心脏叩诊(2)心脏叩诊顺序正确；先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。

心脏叩诊(3)叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界。

叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。

右（cm）肋间左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9正常成人心脏相对浊音界返回心脏浊音界哪些心脏以外的因素可以影响心浊音界的改变肺气肿时心浊音界变小一侧大量胸腔积液或者气胸可以使心界移向健侧或者一侧胸膜粘连增厚与肺不张则使心界移向病侧大量腹水或腹腔巨大肿瘤导致横隔抬高，致心界向左增大心脏听诊

心脏瓣膜各听诊区

听诊顺序正确从二尖瓣区开始

肺动脉区

主动脉区

主动脉第二听诊区

三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。

心瓣膜听诊区心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位心脏听诊

心率心律心音额外心音心脏杂音、最响部位和传导方向、时期、性质、强度、影响因素心包摩擦音心率过速婴幼儿、运动、兴奋、激动、甲亢、贫血过缓迷走张力高、颅内压增高、阻黄、甲减、病窦、老年、运动员、药物心律齐不齐窦不齐、早搏、房颤心音心音的产生机制第一心音房室瓣关闭第二心音半月瓣关闭第三心音心室快速充盈第四心音心房收缩心音改变S1增强见于二尖瓣狭窄S1减弱见于二尖瓣关闭不全S1强弱不等见于房颤和III度AVBS2增强见于体、肺循环阻力增高或血流增多如高血压、AS、肺心、先心左向右分流、肺动脉高压S2减弱见于低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄心音改变S1分裂左右心室收缩不同步，三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，如肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、完右。S2分裂肺动脉瓣区明显生理性深吸气通常分裂受呼吸影响，见于二狭伴肺高压、肺动脉狭窄、二闭、室缺固定分裂不受呼吸影响，见于房缺反常分裂见于完左、主狭、重度高血压额外心音舒张期早期奔马律心室舒张期负荷过重，见于严重器质性心脏病晚期奔马律心房收缩，见于高心、肥心开瓣音见于二狭心包叩击音见于缩心肿瘤扑落音见于心房粘液瘤额外心音收缩期早期喀喇音见于主狭或肺高压中、晚期喀喇音二尖瓣脱垂医源性人工起搏音人工瓣膜音杂音杂音听诊要点最响部位传导方向心动周期中的时期性质强度和形态体位、呼吸和运动对杂音的影响杂音强度分级收缩期杂音二尖瓣区功能性左心增大器质性二闭主动脉瓣区功能性升主动脉扩张器质性主狭肺动脉瓣区功能性肺动脉扩张器质性肺狭三尖瓣区功能性右室扩大器质性三闭其他部位功能性器质性室缺舒张期杂音二尖瓣区功能性主闭时二尖瓣相对性狭窄，AF器质性二狭主动脉瓣区器质性，主闭肺动脉瓣区功能性，肺闭，二狭伴肺高压，GS三尖瓣区三狭连续性杂音见于PDA二个相对性杂音Graham-Steell`smurmur各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。见于mitralstenosis、肺动脉高压。Austin-Flint`smurmur在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于Aorticinsufficiency。心包摩擦音心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关见于各种感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒症等颈静脉怒张半卧位450时颈静脉充盈和或搏动。正常人立位或者坐位时，颈静脉不显露，去枕平卧，仅见于锁骨上缘至下颌角距离的2/3处。若超过上述水平提示静脉压增高，见于右心衰竭，缩窄性心包炎，心包积液或者上腔静脉阻塞征颈静脉压力测定病人取半坐位或者坐位，用手指在锁骨上方轻压颈外静脉，待压迫点以上的静脉充盈后，放开手指，观察并测量颈静脉搏动点与经过胸骨角水平线的距离。如大于4cm，则估计其中央静脉压大于9cm，即静脉压力增高。肝颈静脉回流征右上腹部或者肝区加压30秒，可使颈内静脉搏动上界水平上升至少1cm，外周血管检查

脉搏：测试脉率、脉律方法正确；

检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数和感知其律。

周围血管体征毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，典型主闭可见甲床局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。

周围血管体征水冲脉：

握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。

周围血管体征枪击音在外周较大动脉表面（常选择股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。

女，10岁，风心二狭心脏触诊可能发现什么？心尖区舒张期震颤（1分）右心肥大时心尖搏动左移（1分）胸骨下缘或者剑突下可触及心收缩期抬举样搏动（1分）男，45岁，主动脉瓣关闭不全1，在测血压和心脏视诊时，可有哪些发现有助于诊断脉压增大，心尖搏动向左下移位男，45岁，主动脉瓣关闭不全2，在测血压和检查心脏后，在血管检查方面要做哪些体检？测脉搏，脉律，水冲脉检查，颈动脉搏动触诊，毛细血管搏动，股动脉处闻及枪击音及Durozioz双重杂音男，45岁，主动脉瓣关闭不全3，在做周围血管体征检查时，可有哪些发现颈动脉搏动明显；水冲脉；毛细血管搏动征；股动脉处闻及枪击音及Durozioz双重杂音重度主闭

心脏听诊在什么部位听到何种杂音主瓣区或者主动脉瓣第二听诊区（部位）（1分）舒张期叹气样递减型杂音（1分）心尖区可听到Austin-Flint杂音（1分）如果本病是典型的“主闭”（非重度返流者）

在主瓣区或第二听诊区可以听到什么？叹气样递减型（1分）舒张期杂音（1分）向胸骨左下方与心尖区传导（1分）男先心主狭本病在心脏触诊方面可能发现的体征心尖搏动有力（1分）抬举样（1分）胸骨右缘第二肋间可以触及收缩期震颤（1分）男，31岁二闭近期出现端坐呼吸，咳泡沫样痰视、触、叩、听会出现哪些体征视：心尖搏动向左下