中医科医院感染管理制度

中医科医院感染管理制度一、总则1.目的为加强中医科医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者和医务人员的健康与安全，依据国家相关法律法规及医院感染管理的有关规定，结合中医科实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于中医科全体医务人员、患者及陪护人员，涉及中医科门诊、病房、治疗室、换药室、处置室等所有诊疗区域。3.基本原则遵循预防为主、分级管理、科学监测、依法监督的原则，采取综合性措施，有效预防和控制医院感染的发生与传播。

二、组织管理1.医院感染管理小组成立以中医科主任为组长，护士长为副组长，各医疗组组长为成员的医院感染管理小组。负责本科室医院感染管理的各项工作，制定并组织实施本科室医院感染管理工作计划。定期召开会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，提出改进措施并组织落实。2.人员职责科主任职责全面负责本科室医院感染管理工作，是本科室医院感染管理的第一责任人。组织制定本科室医院感染管理规章制度、工作流程并监督实施。定期组织本科室医务人员进行医院感染知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。负责本科室医院感染病例的监测、报告与分析，采取有效措施减少医院感染的发生。协调解决本科室医院感染管理工作中的重大问题，保障医院感染管理工作的顺利开展。护士长职责协助科主任做好本科室医院感染管理工作，负责本科室医院感染管理的具体组织实施。负责本科室环境卫生、消毒隔离工作的监督与检查，确保各项消毒隔离措施落实到位。组织本科室医务人员进行无菌技术、消毒灭菌等技能培训，提高操作规范性。负责本科室医疗废物的分类收集、存放与转运管理，防止医疗废物污染环境。对本科室发生的医院感染病例及时进行调查、分析，采取有效控制措施，并按规定上报医院感染管理部门。医疗组组长职责负责本医疗组医院感染管理工作的具体落实，督促本组成员严格遵守医院感染管理规章制度和操作规程。对本组成员进行医院感染知识培训，提高其防控意识和自我保护能力。协助护士长做好本科室消毒隔离、无菌技术操作等工作的监督检查，及时发现并纠正存在的问题。发现本组成员发生医院感染病例或疑似病例时，及时报告科主任和护士长，并配合做好调查与控制工作。医务人员职责严格遵守医院感染管理规章制度和操作规程，落实各项防控措施，防止医院感染的发生。积极参加医院感染知识培训，掌握医院感染防控技能，提高医院感染防控意识。发现医院感染病例或疑似病例时，及时报告上级医师和护士长，并配合做好调查、隔离、治疗等工作。做好患者及陪护人员的医院感染防控知识宣传教育工作，指导其正确进行个人卫生和防护。

三、医院感染监测1.病例监测建立医院感染病例监测制度，医务人员发现医院感染病例或疑似病例时，应及时填写医院感染病例报告卡，在24小时内上报医院感染管理部门。医院感染管理小组定期对本科室医院感染病例进行汇总、分析，查找感染原因，采取针对性的防控措施。对医院感染发病率、感染部位、病原体等进行监测分析，评估医院感染防控效果，持续改进医院感染管理工作。2.环境卫生学监测定期对中医科诊疗区域的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测。监测频率根据医院感染管理相关规定执行，重点科室（如治疗室、换药室等）每月至少监测1次，普通科室每季度至少监测1次。对监测结果进行分析评估，当监测结果超出规定标准时，及时查找原因，采取有效的消毒、清洁等措施进行整改，直至监测结果符合要求。3.消毒灭菌效果监测对中医科使用的消毒药械、一次性医疗器械和用品等进行消毒灭菌效果监测。消毒药械每季度进行1次生物学监测，一次性医疗器械和用品应索取相关证件，检查其质量和有效期，对不合格产品及时进行追溯和处理。对压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等消毒灭菌设备进行工艺监测、化学监测和生物监测，确保消毒灭菌效果可靠。生物监测每周至少进行1次，新灭菌器使用前必须进行生物监测，合格后方可使用。

四、消毒隔离1.诊疗环境管理保持中医科诊疗区域环境清洁、整齐、通风良好。每日定时进行清洁卫生，地面湿式清扫，拖把分区使用，标识清楚。定期对诊疗区域的墙壁、天花板、门窗等进行清洁，有污染时及时进行消毒处理。合理安排诊疗空间，避免人员密集，减少交叉感染的机会。根据不同的诊疗操作需求，划分清洁区、污染区和半污染区，并设置明显的标识。2.患者安置与管理对感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者应采取单间隔离或同种病原体感染患者集中隔离措施。隔离病房应严格按照标准进行设置，配备必要的防护用品和消毒设备。对非感染性疾病患者，如病情允许，尽量安排在同一病房，避免不同病种患者交叉感染。加强对患者的管理，限制患者的活动范围，指导患者做好个人卫生，如勤洗手、咳嗽礼仪等，减少医院感染的传播风险。3.医务人员防护根据不同的诊疗操作和患者情况，为医务人员提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、隔离衣、防护服等，并指导其正确佩戴和使用。在进行侵入性操作、接触感染性物质或处理传染病患者时，医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，做好个人防护，防止交叉感染。医务人员接触患者前后、进行无菌操作前后、接触不同患者之间等均应认真洗手或进行手消毒。洗手应按照六部洗手法进行，手消毒可选用合适的消毒剂，揉搓至双手完全干燥。4.医疗器械与物品管理医疗器械和物品应根据其危险性进行分类管理，严格遵循先清洗、后消毒或灭菌的原则进行处理。重复使用的医疗器械和物品，使用后应及时清洗、消毒或灭菌，消毒灭菌应符合国家相关标准和规范。一次性使用医疗器械和用品应严格按照规定进行采购、储存和使用，使用后应及时毁形、分类收集，并由专人负责转运至医院指定的医疗废物暂存处，防止再次使用或流入社会造成危害。对口腔科、针灸科等特殊科室使用的医疗器械，如口腔器械、针灸针等，应严格进行清洗、消毒或灭菌，防止交叉感染。5.医疗废物管理按照医疗废物分类目录，对中医科产生的医疗废物进行分类收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。医疗废物应使用专用包装袋或利器盒进行盛装，包装袋和利器盒应符合国家相关标准要求，并有明显的警示标识。医疗废物收集后应及时密封，存放于科室指定的医疗废物暂存处，并由医院专门的医疗废物转运人员按照规定的时间和路线进行转运，集中送至医疗废物处置中心进行无害化处理。严格执行医疗废物交接登记制度，记录医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、去向等信息，确保医疗废物的去向可追溯。

五、无菌技术操作1.操作前准备操作人员应着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩、帽子，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。操作环境应清洁、宽敞、明亮，操作前30分钟应停止清扫地面等工作，减少人员走动，避免尘埃飞扬。无菌操作前应检查无菌物品的有效期、包装完整性等，如发现无菌物品过期、受潮、破损等，不得使用。2.操作过程严格遵守无菌技术操作规程，保持无菌物品和无菌区域不被污染。取用无菌物品时，应使用无菌持物钳（镊），并保持前端向下，不可倒转向上。无菌持物钳（镊）应定期消毒、更换，干燥保存有效期为4小时，湿式保存时消毒液应浸没持物钳轴节以上23cm或镊子长度的1/2，每周更换12次消毒液。无菌物品应存放于无菌包或无菌容器内，无菌包外应标明物品名称、灭菌日期、失效日期等信息，并按有效期先后顺序摆放。打开无菌包时，应注意避免无菌包内面与非无菌物品接触。进行无菌操作时，应明确无菌区域和非无菌区域，操作者身体应与无菌区域保持一定距离，手臂应保持在腰部或操作台面以上，不可跨越无菌区域。一份无菌物品仅供一位患者使用，避免交叉感染。3.操作后处理操作完毕，应及时清理用物，将未使用的无菌物品按原折痕包好，注明开包日期和时间，有效期为24小时。对一次性使用的无菌物品，使用后应按规定进行毁形、分类收集，放入医疗废物专用包装袋内。对重复使用的无菌物品，如无菌器械、敷料等，应及时送供应室进行清洗、消毒或灭菌处理。

六、隔离技术1.隔离原则在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播等），采取相应的隔离措施。隔离病室应有隔离标识，不同传播途径的隔离标识颜色应符合规定要求，空气传播为黄色，飞沫传播为粉色，接触传播为蓝色。隔离病室应限制人员出入，如确需进入，应遵循相应的隔离要求，做好个人防护。2.空气传播隔离适用于经空气传播的疾病，如肺结核、麻疹等。患者应安置在负压病房，病房的门窗应关闭，定期进行空气消毒，可选用紫外线灯照射、空气净化器等方法。医务人员进入隔离病房时，应戴医用防护口罩、帽子、护目镜或防护面罩、穿防护服、戴手套等，严格遵守无菌技术操作规程。患者转出后，应对病房进行终末消毒，包括空气、物体表面、地面等的消毒。3.飞沫传播隔离适用于经飞沫传播的疾病，如流感、流脑等。患者应安置在单人病房或同种病原体感染患者集中隔离病房，床间距应保持在1m以上。医务人员进入隔离病房时，应戴医用外科口罩、帽子，可能产生喷溅时应戴护目镜或防护面罩、穿隔离衣、戴手套等。近距离接触患者时，应保持1m以上距离，并指导患者做好咳嗽礼仪，如咳嗽或打喷嚏时用纸巾或肘部遮掩口鼻等。病房应定期进行通风换气，空气消毒可选用紫外线灯照射等方法。4.接触传播隔离适用于经接触传播的疾病，如破伤风、多重耐药菌感染等。患者应安置在单人病房或同种病原体感染患者集中隔离病房，尽量减少不必要的医疗护理操作，如需进行操作，应在操作前戴手套，操作后及时脱去手套并洗手或进行手消毒。医务人员进入隔离病房时，应戴手套、穿隔离衣，接触不同患者之间应更换手套、洗手或进行手消毒。对患者的诊疗用品应专人专用，定期消毒，避免交叉使用。病房的物体表面、地面等应定期进行清洁消毒，可选用含氯消毒剂等擦拭消毒。

七、医院感染培训与教育1.培训计划医院感染管理小组应根据本科室实际情况，制定年度医院感染培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。培训内容应包括医院感染相关法律法规、医院感染防控知识与技能、消毒隔离技术、无菌技术操作、职业暴露防护等。2.培训实施定期组织本科室医务人员参加医院感染培训，培训方式可采用集中授课、现场演示、视频教学、案例分析等多种形式，以提高培训效果。新入职医务人员应进行医院感染岗前培训，经考核合格后方可上岗。培训时间不少于3学时，培训内容应涵盖医院感染基本知识、医院感染防控要求、本科室医院感染管理制度等。对重点岗位医务人员，如治疗室护士、换药室护士、手术室护士等，应进行针对性的强化培训，提高其医院感染防控意识和操作技能。鼓励医务人员参加医院感染管理部门组织的各类培训和学术交流活动，及时了解医院感染防控的最新动态和技术。3.教育宣传加强对患者及陪护人员的医院感染防控知识宣传教育，可通过发放宣传资料、设置宣传栏、床边讲解等方式，向其宣传医院感染的危害、防控措施等知识，提高其自我防护意识和能力。在中医科门诊、病房等显著位置张贴医院感染防控宣传海报，公布医院感染防控相关信息，营造良好的医院感染防控氛围。

八、监督与考核1.监督检查医院感染管理小组定期对本科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、无菌技术操作规范执行情况、医疗废物管理情况等。对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，责令相关责任人限期整改，并跟踪整改效果，确保问题得到彻底解决。2.考核评价建立医院感染管理考核评价制度，定期对本科室医务人员的医院感染防控工作进行考核评价。考核内容包括医院感染知识掌握情况、医院感染防控措施执行情况、医院感染病例报告及处置情况等。考核评价结果与医务人员的绩效挂钩，对医院感染防控工作成绩突出的个人给予表彰和奖励，对违反医院感染管理规定的个人进行批评教育、经济处罚等，情节严重的按照医院相关规定进行处理。

九、应急处置1.医院感染暴发报告当科室发现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告医院感染管理部门和科室负责人。报告内容应包括暴发的时间、地点、感染人数、主要临床表现、初步感染源或传播途径等信息。医院感染管理部门接到报告后，应立即组织人员进行调查核实，并按照规定及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。2.应急处置措施医院感染暴发发生后，应立即采取以下应急处置措施：隔离患者：对感染患者或疑似感染患者进行隔离治疗，防止感染进一步扩散。查找感染源：组织相关专家对感染病例进行调查分析，查找可能的感染源，如医疗器械污染、环境因素、医务人员手卫生等，采取针对性的控制措施。加强消毒隔离：对病房、诊疗区域等进行严格的消毒隔离，增加消毒频次，规范医疗废物管理，防止交叉感染。开展流行病学调查：对感染病例的密切接触者进行追踪调查，评估感染风险，采取相应的防控措施，如医学观察、隔离等。调整治疗方案：根据患者的病情和病原体检测结果，及时调整治疗方案，选用有效的抗菌