18年医疗安全管理制度

18年医疗安全管理制度一、总则1.目的为加强医疗安全管理，防范医疗风险，保障患者安全，提高医疗质量，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、行政职能部门及全体工作人员。3.基本原则以人为本，以患者为中心，确保医疗安全是首要任务。预防为主，强化医疗风险的识别、评估和控制，防患于未然。全员参与，医疗安全涉及医院各个环节和全体人员，需共同努力。持续改进，不断完善医疗安全管理体系，提高医疗安全水平。

二、医疗安全管理组织与职责1.医院医疗质量管理委员会组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床及医技科室主任等组成。职责：制定和修订医疗安全管理制度、规范和标准。定期分析医院医疗安全形势，研究解决重大医疗安全问题。对医疗安全事件进行调查、分析和处理，提出改进措施。监督检查各部门医疗安全管理工作的落实情况。2.科室医疗安全管理小组组成：科室主任任组长，护士长及相关医疗人员为成员。职责：负责本科室医疗安全管理工作的具体实施。组织本科室人员学习医疗安全管理制度和规范，开展医疗安全教育培训。对本科室医疗安全隐患进行排查、分析和整改，及时报告医疗安全事件。定期总结本科室医疗安全管理工作，提出改进建议。3.职能部门职责医务科负责医疗安全管理的日常工作，协调处理医疗安全事件。组织医疗质量检查、考核，对存在的问题提出整改意见并跟踪落实。负责医师资格、执业注册及临床诊疗技术准入管理。组织开展医疗新技术、新项目的审核与管理。护理部负责护理安全管理工作，制定和完善护理安全管理制度和操作规程。组织护理人员业务培训和考核，提高护理质量和安全意识。加强护理质量管理，定期检查护理工作落实情况，及时发现和解决护理安全问题。参与医疗安全事件的调查处理，提出护理方面的改进措施。医院感染管理科负责医院感染防控工作，制定和落实医院感染管理制度和防控措施。对医院感染病例进行监测、分析和报告，开展医院感染暴发的调查与控制。组织医院感染防控知识培训和宣传教育，提高医务人员的防控意识和技能。监督检查医院消毒隔离、无菌技术操作等工作的执行情况。药剂科负责药品管理，确保药品质量安全。规范药品采购、储存、调配、发放等环节的管理，防止药品差错和不良反应的发生。开展临床药学工作，为临床合理用药提供技术支持和指导。参与药物不良反应监测和报告工作。设备科负责医疗设备的采购、验收、安装、调试、维修、保养等管理工作。建立医疗设备档案，定期对设备进行检查和维护，确保设备正常运行。对医疗设备的安全性能进行监测和评估，及时淘汰存在安全隐患的设备。组织开展设备操作人员的培训和考核，确保正确使用设备。后勤保障部门负责医院水、电、气、暖等基础设施的维护和管理，保障医院正常运转。加强对食堂、环境卫生等方面的管理，确保饮食安全和环境卫生达标。做好医疗废物的收集、转运和处理工作，防止交叉感染。及时处理突发事件，保障医疗工作的顺利进行。

三、医疗安全风险评估与管理1.医疗安全风险识别建立医疗安全风险识别机制，通过日常医疗工作检查、病例讨论、医疗安全事件分析等方式，全面识别可能存在的医疗安全风险。重点关注高风险科室、高风险环节和高风险人群，如手术室、重症医学科、急诊科等科室，手术、麻醉、输血、用药等环节，以及老年患者、儿童患者、孕产妇等特殊人群。2.医疗安全风险评估对识别出的医疗安全风险进行评估，确定风险的等级和危害程度。评估内容包括风险发生的可能性、后果的严重性、可预防性等。采用定性与定量相结合的方法进行风险评估，如风险矩阵法、失效模式与效应分析（FMEA）等。3.医疗安全风险控制根据风险评估结果，制定相应的风险控制措施。对于低风险事件，采取日常监测和管理措施，加强培训和教育，提高医务人员的风险意识和防范能力。对于中等风险事件，采取针对性的改进措施，如完善管理制度、优化工作流程、加强质量控制等。对于高风险事件，采取重点监控和专项整治措施，如暂停相关业务、进行全面整改、追究相关人员责任等。定期对风险控制措施的实施效果进行评估，根据评估结果及时调整和完善风险控制策略。

四、医疗安全核心制度1.首诊负责制度患者就诊时，首诊医师必须对患者的诊断、治疗、抢救等负责到底。对诊断明确的患者应积极治疗，对诊断尚未明确的患者应及时请上级医师会诊或组织相关科室会诊，不得推诿患者。对急危重症患者应立即进行抢救，在抢救过程中，首诊医师应负责组织协调，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。2.三级医师查房制度主任医师（副主任医师）、主治医师和住院医师应按照规定的时间和要求进行查房。查房内容包括对患者的病情评估、诊断、治疗方案的讨论、医嘱的调整等。上级医师应及时对下级医师的诊疗工作进行指导，对疑难病例应组织全科讨论，制定最佳治疗方案。3.分级护理制度根据患者病情和生活自理能力，确定护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。各级护理的护理要求和观察要点应符合相应的规范和标准。护士应按照护理级别，按时巡视患者，密切观察患者病情变化，及时实施护理措施，确保患者安全。4.疑难病例讨论制度对诊断不明、治疗困难、疗效不佳的疑难病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论由科主任或上级医师主持，全科医师、护士及相关人员参加。讨论内容包括病例资料、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案、预后评估等。讨论结果应记录在病历中，作为后续治疗的参考依据。5.会诊制度医疗机构内部各科室之间应建立有效的会诊制度，确保患者得到及时、准确的诊断和治疗。凡遇疑难病例、危急重症患者或需要多学科协作治疗的患者，主管医师应及时申请会诊。会诊医师应在规定时间内到达会诊科室，认真询问病史、查阅资料、进行体格检查，提出明确的会诊意见。申请会诊科室应认真执行会诊意见，将会诊情况记录在病历中。6.急危重患者抢救制度医院应建立健全急危重患者抢救组织和应急预案，确保急危重患者得到及时、有效的抢救。遇急危重患者，医务人员应立即采取抢救措施，同时通知科主任、护士长及相关部门。抢救工作应由科主任或在场的最高职称医师负责组织指挥，参与抢救的人员应分工明确，密切配合，严格执行各项抢救操作规程。抢救过程中应详细、准确地记录患者病情变化、抢救措施及用药情况等，不得涂改、伪造和销毁。抢救结束后，应及时总结经验教训，对抢救工作进行评估和分析。7.手术分级管理制度根据手术的复杂程度、风险程度和技术难度，将手术分为不同级别。医疗机构应制定手术分级目录，明确各级手术的准入标准和审批程序。手术医师应具备相应的手术资质，按照手术分级目录开展手术。重大手术、新开展手术等应进行术前讨论和审批，确保手术安全。8.术前讨论制度凡拟行手术治疗的患者，均应进行术前讨论。术前讨论由科主任或主刀医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及相关人员参加。讨论内容包括患者病情、手术指征、手术方案、麻醉方式、术中可能出现的风险及防范措施、术后护理要点等。术前讨论结果应记录在病历中，作为手术决策的重要依据。9.死亡病例讨论制度患者死亡后，应及时组织死亡病例讨论。讨论由科主任主持，全体医师参加，必要时邀请护理人员及相关部门人员参加。讨论内容包括患者的诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、治疗措施的合理性、经验教训等。死亡病例讨论结果应记录在病历中，并上报医务科。10.查对制度医务人员在进行各项诊疗操作时，必须严格执行查对制度，确保准确无误。查对内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位、药物名称、剂量、用法、时间、医嘱等。查对方式可采用单人查对、双人查对或多人查对等，确保查对结果准确可靠。输血时，应严格执行输血查对制度，确保输血安全。11.病历书写与管理制度病历是医疗工作的全面记录，是医疗质量的重要体现。医务人员应按照规范要求认真书写病历，确保病历内容真实、准确、完整、及时。病历书写应使用规范的医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。病历管理制度应明确病历的书写、审核、归档、保管、借阅等流程和要求，确保病历的安全和完整。12.临床用血管理制度医疗机构应建立健全临床用血管理制度，确保临床用血安全、合理、有效。严格掌握输血适应证，杜绝不必要的输血。加强输血前检查和核对工作，确保血型相符、交叉配血相合。建立输血不良反应监测和报告制度，及时处理输血不良反应。合理储备血液，避免血液浪费。

五、医疗安全事件报告与处理1.医疗安全事件报告医务人员在医疗活动中发现医疗安全事件，应立即向所在科室负责人报告。科室负责人接到报告后，应及时组织调查和处理，并在规定时间内报告医务科。重大医疗安全事件应立即报告医院领导和相关职能部门。医疗安全事件报告应包括事件发生的时间、地点、经过、后果、初步原因分析等内容。2.医疗安全事件调查医务科接到医疗安全事件报告后，应及时组织相关人员进行调查。调查内容包括事件经过、相关病历资料、检验检查结果、医务人员操作过程等。通过查阅资料、现场查看、询问当事人等方式，全面了解事件发生的原因和过程。必要时，可邀请相关专家参与调查，提供技术支持和指导。3.医疗安全事件分析对调查结果进行分析，确定事件的性质和责任。分析事件发生的原因，包括系统因素、人员因素、环境因素等。评估事件对患者造成的损害程度，提出改进措施和建议。4.医疗安全事件处理根据医疗安全事件的分析结果，对相关责任人进行处理。处理方式包括批评教育、警告、罚款、暂停执业、吊销执业证书等。针对事件暴露的问题，制定相应的整改措施，防止类似事件再次发生。对医疗安全事件进行总结和通报，教育全体医务人员吸取教训，提高医疗安全意识。

六、医疗安全教育培训与考核1.培训计划医院应制定年度医疗安全教育培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容应包括医疗安全法律法规、医疗安全管理制度、医疗风险防范知识、临床诊疗技术规范等。培训对象包括全体医务人员、新入职人员、进修实习人员等。2.培训方式采用多种培训方式，如集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练、在线学习等。定期邀请专家进行培训，提高培训的质量和效果。鼓励医务人员参加学术交流和业务培训，拓宽知识面，提升业务水平。3.培训考核建立培训考核制度，对培训效果进行考核评估。考核方式可采用考试、撰写心得体会、技能操作考核等。考核结果应与医务人员的绩效、职称晋升等挂钩，激励医务人员积极参加培训学习。

七、医疗安全持续改进1.定期评估医院医疗质量管理委员会定期对医疗安全管理制度的执行情况进行评估。评估内容包括制度的合理性、有效性、可操作性等。通过数据分析、现场检查、患者满意度调查等方式，收集评估信息。2.数据分析建立医疗安全数据监测系统，收集、整理和分析医疗安全相关数据。分析数据指标包括医疗安全事件发生率、医疗纠纷发生率、患者投诉率、手术并发症发生率等。通过数据分析，发现医疗安全管理中的薄弱环节和存在的问题。3.改进措施根据评估和数据分析结果，制定针对性的改进措施。改进措施应明确责任部门、责任人、完成时间