医院感染护理管理制度

医院感染护理管理制度一、总则1.目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗护理质量，保障患者和医护人员的健康与安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院内所有护理单元及护理人员。3.依据依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规和规范制定本制度。

二、组织管理1.医院感染管理委员会-成立以医院主要领导为主任，相关职能部门负责人和临床科室主任、护士长为成员的医院感染管理委员会。-委员会职责：负责制定医院感染管理工作计划，审核医院感染管理工作制度、流程和规范，研究解决医院感染管理中的重大问题，定期召开会议，对医院感染管理工作进行决策和协调。2.医院感染管理部门-设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理的日常工作。-科室职责：负责拟定医院感染管理工作计划并组织实施，对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，对医院感染事件进行调查、分析和处理，指导和监督医院各科室消毒隔离、无菌技术操作等医院感染预防与控制措施的落实，组织开展医院感染知识培训和宣传教育等。3.科室医院感染管理小组-各临床科室成立以科室主任为组长，护士长为副组长，全体医护人员为成员的科室医院感染管理小组。-小组职责：负责本科室医院感染管理工作的具体落实，制定本科室医院感染管理制度和防控措施，对本科室医护人员进行医院感染知识培训和教育，监督本科室医院感染防控措施的执行情况，及时发现和报告本科室医院感染病例及隐患，配合医院感染管理部门进行调查和处理。

三、医院感染监测1.监测方法-病例监测-临床医护人员发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，在24小时内报送医院感染管理科。-医院感染管理科对上报的病例进行审核、登记，并定期对医院感染病例进行汇总、分析。-目标性监测-根据医院感染防控重点和实际情况，开展目标性监测，如手术部位感染监测、重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测等。-制定目标性监测计划，明确监测对象、监测方法、监测指标和监测时间，收集相关数据进行分析，针对监测结果采取相应的干预措施。-环境卫生学监测-医院感染管理科定期对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行环境卫生学监测。-监测项目包括细菌总数、致病性微生物等，监测频率根据不同科室和环境类别确定。对监测结果不符合标准的，及时分析原因并采取整改措施。2.监测指标-医院感染发病率：医院感染病例数与同期住院患者总数之比。-医院感染漏报率：医院感染漏报病例数与已报病例数之比。-清洁手术切口感染率：清洁手术切口感染病例数与同期清洁手术切口总数之比。-环境卫生学监测合格率：环境卫生学监测合格份数与监测总份数之比。3.监测结果分析与反馈-医院感染管理科定期对监测数据进行分析，绘制趋势图，分析医院感染的发生原因、分布特点及变化趋势。-将监测结果及时反馈给相关科室，针对存在的问题提出改进建议，指导科室采取有效的防控措施。-对医院感染发病率异常升高或出现医院感染暴发等情况，及时进行调查分析，采取紧急控制措施，并向上级卫生行政部门报告。

四、消毒隔离1.消毒管理-医院应根据不同物品的性质选择合适的消毒方法，严格按照《医疗机构消毒技术规范》进行消毒。-对医疗器械、器具和物品进行清洁、消毒、灭菌处理，确保消毒灭菌效果。使用中的消毒剂、灭菌剂应定期更换，监测其浓度和消毒效果，符合要求后方可继续使用。-对环境、物体表面、空气等进行定期消毒，保持环境清洁卫生。病房、治疗室、换药室等每天进行湿式清扫，地面湿式拖地2次，遇污染时及时消毒。-紫外线灯消毒应按照规定的时间和强度进行，定期监测紫外线灯的强度，强度低于规定要求时应及时更换。2.隔离措施-根据患者的病情、感染状况等，采取相应的隔离措施，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等。-在病房门口或病床旁设置隔离标识，明确隔离种类。医护人员进入隔离病房应严格遵守隔离要求，穿戴合适的防护用品，做好手卫生。-对隔离患者的分泌物、排泄物、医疗废物等进行特殊处理，防止交叉感染。-隔离患者转出或出院后，应对病房进行终末消毒，包括空气消毒、物体表面消毒、医疗器械消毒等，符合要求后方可收治新患者。

五、无菌技术操作1.操作原则-环境要清洁、宽敞、定期消毒，操作前半小时停止清扫地面等工作，减少人员走动，避免尘埃飞扬。-工作人员应着装整洁，洗手、戴口罩，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。-无菌物品与非无菌物品应分别放置，并有明显标识。无菌物品应存放于无菌包或无菌容器内，无菌包外应标明物品名称、灭菌日期，并按有效期先后顺序摆放。-进行无菌操作时，应明确无菌区与非无菌区，手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区。操作时不可面对无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏。-取用无菌物品时，必须使用无菌持物钳（镊），未经消毒的用物不可触及无菌物品或跨越无菌区。-无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内。-一套无菌物品仅供一位患者使用，以防交叉感染。2.无菌技术操作流程-无菌持物钳（镊）的使用-湿式保存法：将无菌持物钳（镊）浸泡在盛有消毒液的大口容器内，液面应超过轴节以上2-3cm或镊子1/2处。每个容器只能放置一把持物钳（镊）。使用时，应保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放回容器中。-干燥保存法：将无菌持物钳（镊）置于无菌干罐中，每4小时更换一次。-无菌容器的使用-打开无菌容器时，应将盖内面向上置于稳妥处或拿在手中，防止污染。-从无菌容器内取出物品时，不可触及容器的边缘及内面。-取物后，立即将容器盖盖严。-无菌包的使用-检查无菌包名称、灭菌日期、化学指示胶带变色情况等，有无潮湿、破损。-解开无菌包系带，将系带卷放于包布一角下方。-用拇指和示指先揭开两角，最后揭开左右两角，手不可触及包布的内面。-用无菌持物钳夹取所需物品，放在准备好的无菌区域内。-如包内物品未一次用完，按原折痕包好，系带横向扎好，并注明开包日期及时间。无菌包内剩余物品24小时内可继续使用。-铺无菌盘-清洁治疗盘，选择干燥、清洁、平整的治疗盘。-用无菌持物钳夹取一块无菌治疗巾，放在治疗盘内，双手捏住治疗巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，上面一层向远端呈扇形折叠，开口边向外。-放入无菌物品后，将上层治疗巾覆盖于物品上，上下层边缘对齐，开口处向上反折两次，两侧边缘向下反折一次，以保持无菌。-铺好的无菌盘有效期为4小时。

六、手卫生1.手卫生设施-医院各科室应配备充足的洗手设施，包括流动水洗手池、清洁剂、干手用品（如一次性纸巾、干手器等）。-在病房、治疗室、换药室、手术室、重症监护病房等重点科室应配备非手触式水龙头。-配备速干手消毒剂，方便医护人员在没有流动水的情况下进行手消毒。2.洗手与手消毒指征-洗手指征-直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。-接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。-穿脱隔离衣前后，摘手套后。-进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。-接触患者周围环境及物品后。-处理药物或配餐前。-手消毒指征-检查、治疗、护理免疫功能低下的患者之前。-出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后。-接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。-双手直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。-需双手保持无菌操作时。3.洗手与手消毒方法-洗手方法-采用流动水，使双手充分浸湿。-取适量清洁剂，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。-认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。-用流动水彻底冲洗双手，使清洁剂完全冲净。-用一次性纸巾擦干双手，或用干手器吹干。-手消毒方法-卫生手消毒：取适量速干手消毒剂于掌心，严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。-外科手消毒：先洗手，再用手消毒剂消毒双手。消毒过程中，双手应始终保持位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。消毒后，双手保持拱手姿势，自然干燥，避免再次接触其他物品。

七、医疗废物管理1.分类收集-医院应按照医疗废物的类别，将医疗废物分置于专用的包装物或容器内。-感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。-盛装医疗废物的包装物或容器应符合要求，并有明显的警示标识和警示说明。-医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。2.登记与交接-医院应当建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目进行登记，登记资料至少保存3年。-医疗废物产生科室的工作人员每天将分类包装好的医疗废物分别交由医院指定的专人收集、运送。交接时，双方应认真核对医疗废物的种类、数量、重量等，并在交接登记本上签名。3.运送与暂存-医疗废物由专人负责运送，运送人员应穿戴符合要求的防护用品，防止医疗废物泄漏、扩散。-医疗废物应及时运送至医院医疗废物暂存处，不得在科室存放时间过长。医疗废物暂存处应符合卫生、环保要求，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等措施，定期消毒和清洁。-医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物集中处置单位进行处置。4.监督管理-医院感染管理部门负责对医疗废物管理工作进行监督检查，定期或不定期对医疗废物的分类收集、登记、运送、暂存等环节进行检查，发现问题及时督促整改。-对违反医疗废物管理规定的行为，按照相关法律法规进行处理。

八、医院感染培训与教育1.培训计划-医院感染管理科制定年度医院感染知识培训计划，明确培训目标、对象、内容、方式和时间安排。-培训计划应根据不同科室、不同岗位的特点和需求，有针对性地设置培训课程，确保培训效果。2.培训内容-医院感染相关法律法规、规章制度和工作规范。-医院感染防控知识，如消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理等。-医院感染监测方法、指标及结果分析。-医院感染暴发的报告、调查与处置。-职业暴露的预防与处理。3.培训方式-集中授课：定期组织全院性的医院感染知识讲座，邀请专家进行授课，对全体医护人员进行系统培训。-科室培训：各科室根据本科室实际情况，每月组织1-2次科室内部培训，由科室医院感染管理小组组长或业务骨干进行讲解。-网络培训：利用医院内部网络平台，上传医院感染相关知识课件、视频等资料，供医护人员自主学习。-现场演示与指导：医院感染管理科人员深入科室，对消毒隔离、无菌技术操作等进行现场演示和指导，及时纠正不规范的操作行为。4.培训考核-对参加培训的医护人员进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等。-考核结果与医护人员的绩效、晋升、评优等挂钩，激励医护人员积极参加培训，提高医院感染防控知识和技能水平。-对新上岗的医护人员进行医院感染知识岗前培训，经考核合格后方可上岗。

九、医院感染暴发的报告与处置1.报告流程-医院发现医院感染暴发迹象时，临床科室应立即报告科室医院感染管理小组组长，科室医院感染管理小组应在1小时内报告医院感染管理科。-医院感染管理科接到报告后，应立即进行初步调查核实，确认医院感染暴发后，应在2小时内向医院主管领导报告，并同时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。2.处置措施-现场调查：医院感染管理科组织相关人员对医院感染暴发事件进行现场调查，包括病例的基本情况、发病时间、临床表现、治疗经过、感染源、传播途径等，查找感染暴发的原因。-隔离与控制措施：对感染患者或疑似感染患者采取有效的隔离措施，防止感染进一步扩散。对密切接触者进行医学观察，必要时采取预防性治疗措施。-消毒与灭菌：对医院环境、物体表面、医疗器械等进行彻底消毒和灭菌，切断传播途径。-调查分析与总结：对医院感染暴发事件进行深入调查分析，总结经验教训，提出改进措施，防止类似事件再次发生。-信息发布：按照相关规定，及时、准确地向社会发布医院感染暴发事件的信息，避免引起不必要的恐慌。

十、监督与考核1.监督检查-医院感染管理部门定期或不定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括消毒隔离、