危重孕产妇评审制度

危重孕产妇评审制度一、制度目的为进一步规范危重孕产妇的管理和救治工作，提高救治质量，降低孕产妇死亡率和严重并发症的发生率，保障母婴安全，特制定本评审制度。

二、评审原则1.科学公正原则：评审过程应基于科学的医学依据和客观事实，确保评审结果的公正性和权威性。2.多学科协作原则：组织妇产科、内科、外科、麻醉科、重症医学科等多学科专家参与评审，综合评估患者病情及救治过程。3.持续改进原则：通过对危重孕产妇病例的评审，总结经验教训，不断完善救治流程和质量控制体系。

三、评审范围本制度适用于辖区内各级各类医疗机构接诊的所有危重孕产妇病例，包括妊娠合并严重内科疾病、外科疾病、产科严重并发症及其他危及孕产妇生命安全的情况。

四、评审组织1.成立评审委员会由各级卫生健康行政部门牵头，组建由妇产科、内科、外科、麻醉科、重症医学科等相关学科专家组成的危重孕产妇评审委员会。评审委员会设主任委员1名，副主任委员若干名，委员若干名。评审委员会职责：负责制定评审标准和流程，组织开展危重孕产妇病例评审工作，对评审结果进行分析总结，提出改进措施和建议。2.设立评审办公室在同级妇幼保健机构设立评审办公室，负责评审委员会的日常工作，包括病例收集、资料整理、会议组织、报告撰写等。评审办公室人员由妇幼保健机构相关业务科室人员组成，设主任1名，成员若干名。

五、评审流程1.病例收集各级各类医疗机构应在孕产妇病情稳定后1周内，将危重孕产妇病例资料报送至辖区评审办公室。病例资料应包括孕产妇基本信息、病史、临床表现、检查检验结果、诊断、治疗经过、病情转归等。评审办公室对收集到的病例资料进行初步审核，对资料不完整或不符合要求的，及时反馈给医疗机构补充完善。2.资料整理评审办公室对审核合格的病例资料进行整理，按照评审标准进行分类编码，制作评审资料手册。整理内容包括孕产妇基本情况、病史摘要、病情变化过程、治疗措施及效果、多学科协作情况等，确保资料准确、完整、清晰。3.会议评审评审办公室定期组织召开评审会议，邀请评审委员会专家参加。每次会议评审病例数根据实际情况确定，一般不少于5例。会议由评审委员会主任委员或副主任委员主持，首先由管床医生或责任医生汇报病例情况，包括病情发生发展、诊断依据、治疗过程及目前转归等。参会专家根据汇报内容，结合病例资料，按照评审标准进行逐一分析讨论。专家可提问、查阅资料，对治疗方案、救治过程中的关键环节、多学科协作等方面进行评价，提出存在的问题和改进建议。会议秘书负责记录专家讨论意见和评审结果，形成会议纪要。4.结果分析评审办公室根据会议评审结果，对危重孕产妇病例进行综合分析。分析内容包括病例特点、诊断准确性、治疗合理性、多学科协作效果、母婴结局等。通过对不同医疗机构、不同时间段的病例进行对比分析，找出存在的共性问题和差异，总结经验教训。5.报告撰写评审办公室根据结果分析情况，撰写危重孕产妇评审报告。报告内容包括评审概况、病例分析、存在问题、改进建议等。评审报告应数据详实、分析客观、建议可行，为卫生健康行政部门制定政策、医疗机构改进管理和救治工作提供依据。6.反馈与跟踪评审办公室将评审报告反馈给相关医疗机构，要求其针对存在问题制定整改措施，并在规定时间内上报整改情况。对整改措施落实情况进行跟踪检查，确保医疗机构切实改进工作，提高危重孕产妇救治水平。

六、评审标准1.诊断准确性依据临床表现、实验室检查、影像学检查等综合判断，诊断明确，符合国际、国内相关诊断标准。对疑难、复杂病例，是否组织多学科会诊，明确诊断。2.治疗合理性治疗方案是否根据孕产妇病情、孕周、胎儿情况等综合制定，符合循证医学原则。药物使用是否合理，剂量、疗程是否恰当，有无药物不良反应及处理措施。手术时机、方式选择是否合适，手术操作是否规范，术后处理是否及时有效。3.多学科协作情况妇产科与内科、外科、麻醉科、重症医学科等相关学科之间沟通协作是否及时、有效。各学科是否充分发挥专业优势，共同制定和实施救治方案，保障母婴安全。4.母婴结局孕产妇死亡率、严重并发症发生率是否控制在合理范围内。新生儿窒息率、死亡率等指标是否符合相关要求。母婴远期健康状况是否得到关注和随访。5.医疗服务质量医疗文书书写是否规范、完整，记录及时、准确。护理措施是否到位，病情观察是否细致，有无护理并发症。医院感染防控措施是否落实，有无医院感染发生。

七、评审结果应用1.对医疗机构的应用评审结果作为对医疗机构绩效考核、等级评审、重点专科建设等工作的重要依据。对救治工作表现突出的医疗机构，给予表彰和奖励。对存在问题较多、救治质量不高的医疗机构，进行通报批评，责令限期整改。整改不到位的，可采取减少危重孕产妇收治任务、暂停相关诊疗科目等措施。2.对医务人员的应用将评审结果与医务人员职称晋升、评优评先等挂钩。对在危重孕产妇救治中表现优秀的医务人员，给予表彰和奖励。对因工作失误导致不良母婴结局的医务人员，进行批评教育，情节严重的，按照相关规定给予纪律处分。3.对行业管理的应用卫生健康行政部门根据评审结果，分析辖区内危重孕产妇救治工作存在的共性问题，制定针对性的政策措施，加强行业管理。针对评审中发现的薄弱环节，组织开展专项培训和技术指导，提高整体救治水平。

八、培训与教育1.定期组织培训评审委员会定期组织对医疗机构相关人员进行危重孕产妇救治知识和技能培训。培训内容包括最新诊疗指南、多学科协作经验、病例分析讨论等。培训方式可采用集中授课、远程教学、学术交流等多种形式，提高医务人员业务水平。2.开展案例分析定期选取典型危重孕产妇病例进行分析讲解，组织医务人员讨论。通过案例分析，加深对疾病的认识和理解，掌握救治要点和技巧。鼓励医务人员撰写病例报告和心得体会，促进相互学习和经验交流。3.强化继续教育要求医务人员参加继续教育课程，及时了解国内外危重孕产妇救治领域的新技术、新方法、新理念。支持医务人员参加学术会议、进修培训等活动，拓宽视野，提升专业能力。

九、质量控制1.建立质量控制指标体系制定危重孕产妇救治质量控制指标，如孕产妇死亡率、严重并发症发生率、新生儿窒息率、抢救成功率等。定期对各项指标进行统计分析，了解救治质量变化趋势，发现问题及时采取措施干预。2.加强数据监测与管理各级医疗机构应建立危重孕产妇救治数据监测系统，准确收集、上报相关数据。评审办公室负责对数据进行审核、汇总和分析，确保数据的真实性和可靠性。3.定期评估与改进定期对危重孕产妇评审制度的实施效果进行评估，根据评估结果及时调整和完善评审标准、流程等。持续关注危重孕产妇救治质量，不断优化救治方案和管理措施，提高救治工作的科学性和规范性。

十、附则1.本制度自发布之日起施行。2.本制度由[卫生健康