医疗质量管理考核标准医务科

医疗质量管理考核标准医务科一、考核目的为加强医院医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量和医疗安全水平，保障患者权益，特制定本考核标准，以对医务科在医疗质量管理方面的工作进行全面、客观、公正的评价。

二、考核原则1.科学性原则：考核指标应科学合理，能够准确反映医务科在医疗质量管理中的核心工作和关键环节。2.全面性原则：涵盖医疗质量管理的各个方面，包括医疗制度执行、医疗质量控制、医疗安全管理、医疗技术管理等，确保全面评估医务科工作。3.客观性原则：考核过程和结果应客观公正，依据明确的标准和事实进行评价，避免主观随意性。4.动态性原则：根据医疗行业的发展和医院实际情况，适时调整考核标准和指标，保持考核的有效性和适应性。

三、考核对象医务科全体工作人员

四、考核内容与标准

医疗制度执行情况（30分）1.首诊负责制度（10分）考核要点：检查首诊医师对患者的诊疗过程记录，包括详细的病史采集、体格检查、诊断、治疗方案制定及病情告知等环节。查看首诊医师是否及时对急危重症患者进行处理，并按规定进行转诊或会诊。评分标准：严格执行首诊负责制度，诊疗过程记录完整、规范，对急危重症患者处理及时得当，无违规转诊或会诊情况，得810分。基本执行首诊负责制度，诊疗记录较完整，对急危重症患者处理基本及时，偶有转诊或会诊手续不规范情况，得47分。存在违反首诊负责制度的行为，如推诿患者、诊疗记录不完整、急危重症患者处理延误等，得03分。2.三级医师查房制度（8分）考核要点：抽查病历，检查上级医师查房记录的及时性、准确性和指导性。查看查房内容是否包括对患者病情的分析、诊疗方案的调整、疑难问题的讨论等。评分标准：严格执行三级医师查房制度，查房记录详细、规范，对病情分析准确，诊疗方案调整合理，疑难问题讨论充分，得68分。基本执行三级医师查房制度，查房记录基本完整，病情分析较准确，诊疗方案调整基本合理，疑难问题讨论有一定深度，得35分。查房制度执行不严格，查房记录不及时、不准确，病情分析及诊疗方案调整不合理，疑难问题讨论不充分，得02分。3.会诊制度（6分）考核要点：检查会诊申请单、会诊记录及会诊意见的执行情况。查看会诊是否及时安排，会诊医师资质是否符合要求，会诊意见是否得到有效落实。评分标准：严格执行会诊制度，会诊申请及时、规范，会诊安排迅速，会诊医师资质合格，会诊意见落实到位，得46分。基本执行会诊制度，会诊申请基本及时，会诊安排较及时，会诊医师资质基本符合要求，会诊意见基本得到落实，得23分。会诊制度执行存在问题，如会诊申请不及时、会诊安排延误、会诊医师资质不符或会诊意见未落实等，得01分。4.病历书写与管理制度（6分）考核要点：抽查病历质量，检查病历书写的完整性、准确性、规范性及及时性。查看病历管理制度的执行情况，包括病历的归档、保管、借阅等环节。评分标准：病历书写质量高，符合规范要求，病历管理制度执行严格，病历归档及时、保管妥善、借阅手续完备，得46分。病历书写基本符合要求，存在少量瑕疵，病历管理制度执行基本到位，得23分。病历书写存在较多问题，如书写不规范、内容不完整、准确性差等，病历管理制度执行不严格，得01分。

医疗质量控制（35分）1.医疗质量指标监控（15分）考核要点：定期收集、分析医院各项医疗质量指标数据，如治愈率、好转率、死亡率、并发症发生率、药占比、抗菌药物使用率等。查看是否及时发现指标异常情况，并采取有效措施进行改进。评分标准：能准确收集、分析各项医疗质量指标数据，及时发现指标异常并采取有效改进措施，医疗质量指标持续向好，得1215分。基本能收集和分析指标数据，对指标异常有一定察觉并采取了部分改进措施，医疗质量指标较稳定，得811分。指标数据收集、分析不及时或不准确，对指标异常未及时发现或未采取有效改进措施，医疗质量指标波动较大，得07分。2.医疗质量检查与反馈（10分）考核要点：定期组织医疗质量检查，包括病历质量、诊疗规范执行情况、护理质量等。检查结果是否及时反馈给相关科室和个人，并跟踪整改情况。评分标准：医疗质量检查组织有序，检查全面、深入，结果反馈及时、准确，对整改情况跟踪有力，科室和个人整改效果明显，得810分。能定期组织医疗质量检查，检查较认真，结果反馈基本及时，对整改情况有一定跟踪，科室和个人有一定整改，得57分。医疗质量检查组织不规范，检查不全面，结果反馈不及时或不准确，对整改情况跟踪不力，科室和个人整改效果不佳，得04分。3.临床路径管理（5分）考核要点：检查临床路径的实施情况，包括路径的入组率、完成率、变异率等指标。查看临床路径文本的制定和更新是否符合要求，医护人员对临床路径的知晓和执行情况。评分标准：临床路径实施效果良好，入组率、完成率较高，变异率控制在合理范围内，路径文本规范，医护人员执行到位，得45分。基本能实施临床路径，各项指标处于一般水平，路径文本较规范，医护人员有一定执行，得23分。临床路径实施存在较多问题，指标不理想，路径文本不完善，医护人员执行不积极，得01分。4.单病种质量管理（5分）考核要点：选取部分单病种进行质量控制，检查单病种诊疗规范的执行情况，包括诊断、治疗、住院天数、费用等方面。查看是否定期对单病种质量数据进行分析和总结。评分标准：单病种质量管理规范，诊疗过程符合要求，各项质量指标达标，能定期进行数据分析和总结，得45分。基本能进行单病种质量管理，质量指标基本符合要求，数据分析和总结有一定开展，得23分。单病种质量管理存在问题较多，质量指标不达标，数据分析和总结不及时或不准确，得01分。

医疗安全管理（20分）1.医疗安全事件报告与处理（10分）考核要点：检查医疗安全事件（如医疗差错、事故、不良反应等）的报告制度执行情况，查看报告是否及时、准确。了解对医疗安全事件的调查、分析、处理过程及结果，是否采取有效的防范措施。评分标准：严格执行医疗安全事件报告制度，报告及时、准确，对事件调查、分析深入，处理得当，防范措施有效，未发生类似事件再次发生，得810分。基本执行报告制度，报告较及时，对事件有一定调查和处理，采取了部分防范措施，得57分。存在医疗安全事件报告不及时、不准确，调查处理不认真，防范措施不力等情况，得04分。2.医疗风险评估与防控（5分）考核要点：查看是否定期对医院医疗风险进行评估，包括重点科室、重点环节、重点人群等。了解针对评估出的风险是否制定了相应的防控措施，并监督措施的执行情况。评分标准：能定期进行医疗风险评估，风险识别准确，防控措施完善且执行有效，医疗风险处于可控状态，得45分。基本能开展医疗风险评估，有一定风险识别，防控措施基本可行，执行有一定效果，得23分。医疗风险评估工作开展不力，风险识别不准确，防控措施不完善或执行不到位，得01分。3.患者安全管理（5分）考核要点：检查医院患者身份识别、手术安全核查、跌倒坠床防范、输血安全等患者安全管理制度的执行情况。查看相关标识、流程是否规范，医护人员是否知晓并落实。评分标准：患者安全管理制度执行严格，各项标识清晰、流程规范，医护人员落实到位，无患者安全不良事件发生，得45分。基本执行患者安全管理制度，存在少量不规范情况，医护人员有一定落实，得23分。患者安全管理制度执行存在较多问题，标识不清晰、流程混乱，医护人员落实不到位，得01分。

医疗技术管理（15分）1.新技术新项目准入与管理（8分）考核要点：检查新技术新项目的申报、审批、备案流程是否规范。查看新技术新项目开展前的培训、论证情况，开展过程中的质量控制及效果评估情况。评分标准：新技术新项目准入管理严格，申报、审批、备案流程规范，开展前培训充分、论证科学，开展过程中质量控制有效，效果评估良好，得68分。基本能进行新技术新项目准入管理，流程基本规范，培训、论证有一定开展，质量控制和效果评估有一定措施，得35分。新技术新项目准入管理存在问题较多，流程不规范，培训、论证不充分，质量控制和效果评估不到位，得02分。2.医疗技术临床应用管理（5分）考核要点：检查医院对医疗技术临床应用的分级管理情况，查看医师资质与所开展技术是否匹配。了解对违规应用医疗技术行为的查处情况。评分标准：严格执行医疗技术临床应用分级管理制度，医师资质与技术匹配，无违规应用技术行为，得45分。基本执行分级管理制度，医师资质基本符合要求，偶有个别违规应用技术情况但及时纠正，得23分。分级管理制度执行不严格，医师资质不符，违规应用技术行为较多，得01分。3.医务人员技术培训与考核（2分）考核要点：查看医务人员技术培训计划的制定和执行情况，包括培训内容、培训方式、培训时间等。了解对医务人员技术考核的组织和结果应用情况。评分标准：培训计划完善，执行到位，考核组织规范，结果应用合理，医务人员技术水平有明显提升，得1.52分。有培训计划，基本能执行，考核有一定组织，结果有一定应用，得11.4分。培训计划不完善或执行不力，考核组织不规范，结果应用不合理，得00.9分。

五、考核方法1.日常检查：医务科工作人员定期对各科室医疗质量相关工作进行日常巡查，检查各项制度执行情况、医疗质量指标完成情况、病历质量等，并做好记录。2.定期抽查：每月或每季度随机抽取一定数量的病历、诊疗记录等进行详细检查，对医疗质量控制指标数据进行分析评估。3.专项检查：针对医疗安全、新技术新项目等重点工作开展专项检查，深入了解相关工作的落实情况。4.科室反馈：定期收集各科室对医务科工作的意见和建议，了解科室对医疗质量管理相关政策、措施的执行感受和存在的问题。5.投诉调查：对患者及家属关于医疗质量方面的投诉进行调查，分析投诉原因，评估医务科在处理投诉过程中的工作成效。

六、考核周期考核周期为每自然年度。

七、考核结果评定与应用1.考核结果评定根据各项考核指标的得分情况，计算出医务科年度考核总分。总分=医疗制度执行情况得分+医疗质量控制得分+医疗安全管理得分+医疗技术管理得分。考核结果分为优秀（90分及以上）、良好（7589分）、合格（6074分）、不合格（60分以下）四个等级。2.考核结果应用优秀：给予医务科及相关工作人员表彰和奖励，在全院范围内推广医务科的先进管理经验和做法。良好：对医务科工作进行肯定，同时针对存在的不足之处提出改进建议，督促其进一步提升医