老年人健康管理工作制度

老年人健康管理工作制度一、总则1.目的为规范老年人健康管理服务工作，提高老年人健康水平，根据国家基本公共卫生服务规范要求，结合本地区实际情况，特制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于本辖区内各级医疗卫生机构及其工作人员开展老年人健康管理服务工作。3.基本原则（1）坚持政府主导、部门协作、社会参与的原则，共同推进老年人健康管理服务工作。（2）以维护老年人健康为中心，提供综合、连续、便捷的健康管理服务。（3）遵循自愿、知情同意的原则，充分尊重老年人的意愿，确保服务质量和效果。

二、服务内容1.健康体检（1）为辖区内65岁及以上老年人每年提供1次免费健康体检，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等。（2）生活方式和健康状况评估：通过问诊了解老年人基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药情况等。（3）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（4）辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。（5）健康指导：根据体检结果，对发现的健康问题进行针对性的健康指导，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等生活方式指导，以及对慢性疾病患者进行用药、康复、复诊等方面的指导。2.健康随访（1）对患有高血压、糖尿病等慢性疾病的老年人，纳入相应的慢性病患者健康管理，定期进行随访，随访内容包括询问病情、测量血压和血糖、用药情况、生活方式指导等。（2）对体检中发现有异常情况但未纳入慢性病患者健康管理的老年人，进行针对性的随访，督促其及时就医，跟踪治疗情况。（3）对所有老年人进行定期的电话随访或上门随访，了解其健康状况变化，提供健康咨询和指导。

三、服务流程1.预约登记（1）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）通过社区居委会（村委会）等渠道，对辖区内65岁及以上老年人进行摸底调查，建立老年人健康管理档案，并进行预约登记。（2）告知老年人健康体检的时间、地点、内容和注意事项，确保老年人能够按时参加体检。2.健康体检（1）按照预约时间，组织老年人到指定的医疗卫生机构进行健康体检。（2）体检过程中，医务人员要认真负责，严格按照操作规程进行检查，确保体检结果准确可靠。（3）对体检中发现的异常情况，要及时告知老年人，并给予进一步的检查建议和转诊指导。3.体检报告反馈与健康指导（1）体检结束后，及时将体检报告反馈给老年人，对体检结果进行详细解读，告知其健康状况和存在的问题。（2）根据体检结果，为老年人提供个性化的健康指导，包括饮食、运动、用药、疾病预防等方面的建议。（3）对患有慢性疾病的老年人，要纳入相应的慢性病患者健康管理，制定针对性的治疗方案和随访计划。4.健康随访（1）按照慢性病患者健康管理要求，定期对患有慢性疾病的老年人进行随访，记录随访情况，及时调整治疗方案。（2）对其他老年人进行定期的电话随访或上门随访，了解其健康状况变化，提供必要的健康指导和帮助。（3）对随访中发现的健康问题，要及时进行处理，如转诊、会诊等，确保老年人的健康安全。

四、服务要求1.人员要求（1）从事老年人健康管理服务工作的人员应具备相应的专业知识和技能，经过培训并考核合格。（2）医务人员要态度和蔼、语言亲切，尊重老年人的隐私和人格尊严，耐心解答老年人的问题。2.设备要求（1）开展老年人健康体检的医疗卫生机构应配备必要的医疗设备，如心电图机、B超仪、血糖仪、血压计等，确保设备性能良好，定期进行校准和维护。（2）要保证体检场所环境舒适、安静、整洁，通风良好，为老年人提供良好的体检条件。3.质量控制（1）建立健全老年人健康管理服务质量控制制度，定期对服务质量进行检查和评估，发现问题及时整改。（2）加强对体检报告的审核，确保体检结果准确无误，健康指导合理有效。（3）对健康随访工作进行全程跟踪，确保随访及时、准确，记录完整。4.信息管理（1）建立老年人健康管理信息系统，及时将老年人的基本信息、健康体检结果、健康随访记录等录入系统，实现信息化管理。（2）加强对老年人健康管理信息的安全管理，保护老年人的个人隐私，防止信息泄露。（3）定期对老年人健康管理信息进行统计分析，为制定老年人健康管理政策和措施提供依据。

五、服务保障1.组织保障成立由卫生健康行政部门牵头，相关医疗卫生机构、社区居委会（村委会）等参与的老年人健康管理服务工作领导小组，负责组织协调本地区老年人健康管理服务工作。2.经费保障（1）老年人健康管理服务所需经费由政府财政予以保障，专款专用，不得截留、挪用。（2）严格按照国家规定的经费标准，合理使用经费，确保经费使用效益最大化。3.宣传保障（1）加强对老年人健康管理服务工作的宣传，通过多种渠道向老年人宣传健康管理的重要性和服务内容，提高老年人的知晓率和参与率。（2）开展形式多样的健康教育活动，普及健康知识，引导老年人树立正确的健康观念，养成良好的生活方式。

六、监督考核1.监督检查（1）卫生健康行政部门定期对辖区内各级医疗卫生机构开展老年人健康管理服务工作情况进行监督检查，重点检查服务质量、工作流程、信息管理等方面。（2）对监督检查中发现的问题，要及时下达整改通知书，责令限期整改，并跟踪整改情况。2.考核评估（1）建立老年人健康管理服务工作考核评估制度，制定考核评估标准，定期对各级医疗卫生机构进行考核评估。（2）考核评估内容包括组织管理、服务质量、工作数量、群众满意度等方面，考核结果与经费拨付、绩效奖励等挂钩。3.奖惩措施（1）对在老年人健康管理服务工作中表现突出的医疗卫生机构和个人，给予表彰和奖励。（2）对工作不力、服务质量差、群众满意度低的医疗卫