贫困人口家庭医生签约实施方案2024

贫困人口家庭医生签约实施方案2024一、方案背景随着我国脱贫攻坚取得全面胜利，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接成为当前重要任务。贫困人口作为易返贫致贫群体，其健康保障至关重要。家庭医生签约服务作为基层医疗卫生服务的重要形式，能够为贫困人口提供综合、连续、个性化的健康管理服务，有助于提升贫困人口健康水平，防止因病返贫致贫。为进一步做好2024年贫困人口家庭医生签约服务工作，特制定本实施方案。

二、工作目标1.确保贫困人口家庭医生签约服务覆盖率达到[X]%以上，重点人群签约服务覆盖率达到[X]%以上。2.提高贫困人口对家庭医生签约服务的知晓率和满意度，知晓率达到[X]%以上，满意度达到[X]%以上。3.通过家庭医生签约服务，为贫困人口提供基本医疗、公共卫生和健康管理等服务，使贫困人口的健康状况得到明显改善，常见疾病得到有效控制，慢性病患者规范管理率达到[X]%以上。

三、服务对象本方案服务对象为辖区内建档立卡贫困人口，包括脱贫户、边缘易致贫户、突发严重困难户等。

四、服务内容1.基本医疗服务为签约贫困人口提供常见病、多发病的诊治服务，优先预约就诊，减免一般诊疗费。为行动不便的贫困人口提供上门访视、送药等服务。建立贫困人口健康档案，实行动态管理，记录其健康状况、疾病诊疗等信息。2.公共卫生服务为签约贫困人口提供国家基本公共卫生服务项目，包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管等。根据贫困人口实际情况，提供有针对性的公共卫生服务，如健康素养提升、疫苗接种宣传、环境卫生指导等。3.健康管理服务为贫困人口提供健康评估，制定个性化的健康管理方案。对患有慢性病的贫困人口进行随访管理，指导其合理用药、饮食、运动等，定期进行健康体检。对患有重病、大病的贫困人口进行跟踪服务，协助其就医、康复等。

五、签约团队1.组建原则以基层医疗卫生机构为主体，整合医疗资源，组建由家庭医生、护士、公卫医师等组成的签约服务团队。签约服务团队应具备相应的专业资质和服务能力，能够为贫困人口提供优质、高效的服务。2.团队构成家庭医生：由具备执业（助理）医师资格的医生担任，负责为签约贫困人口提供基本医疗、健康管理等服务。护士：协助家庭医生开展护理服务、健康指导等工作。公卫医师：负责为签约贫困人口提供公共卫生服务项目，开展健康评估、健康教育等工作。乡村医生：在家庭医生指导下，为签约贫困人口提供上门访视、送药等服务，协助开展公共卫生服务工作。3.团队职责与贫困人口签订家庭医生签约服务协议，明确服务内容、服务方式、服务期限等。按照服务协议，为贫困人口提供基本医疗、公共卫生和健康管理等服务。定期对签约贫困人口进行随访，了解其健康状况和服务需求，及时调整服务方案。对签约贫困人口进行健康宣传教育，提高其健康意识和自我保健能力。协助贫困人口就医，提供转诊指导等服务。

六、工作流程1.宣传动员通过多种渠道，如广播、电视、报纸、微信公众号、宣传栏等，广泛宣传家庭医生签约服务的意义、内容、优惠政策等，提高贫困人口对家庭医生签约服务的知晓率。组织基层医疗卫生机构工作人员、乡村医生等，深入贫困地区、贫困家庭，面对面宣传家庭医生签约服务，引导贫困人口积极签约。2.摸底调查基层医疗卫生机构组织人员对辖区内贫困人口进行全面摸底调查，了解其基本健康状况、疾病史、用药情况等。建立贫困人口健康信息台账，为签约服务提供依据。3.签约服务签约服务团队与贫困人口签订家庭医生签约服务协议，明确双方权利和义务。为签约贫困人口建立健康档案，录入相关信息系统。根据贫困人口健康状况和服务需求，制定个性化的服务方案。4.服务提供签约服务团队按照服务方案，为贫困人口提供基本医疗、公共卫生和健康管理等服务。定期对签约贫困人口进行随访，记录服务情况，及时调整服务方案。对患有慢性病、重病、大病的贫困人口，提供重点随访和跟踪服务。5.考核评估建立健全家庭医生签约服务考核评估机制，定期对签约服务团队进行考核评估。考核内容包括服务数量、服务质量、服务效果、贫困人口满意度等。根据考核评估结果，对表现优秀的签约服务团队进行表彰奖励，对存在问题的团队进行督促整改。

七、保障措施1.组织保障成立由卫生健康部门牵头，财政、医保、民政等部门参与的贫困人口家庭医生签约服务工作领导小组，负责统筹协调、指导推进签约服务工作。基层医疗卫生机构成立相应的工作小组，具体负责签约服务的组织实施。2.人员保障加强家庭医生队伍建设，通过招聘、培训等方式，充实家庭医生队伍，提高其服务能力和水平。合理调配基层医疗卫生机构人员，确保签约服务工作顺利开展。3.经费保障加大对贫困人口家庭医生签约服务的经费投入，按照规定落实签约服务费用。经费主要用于家庭医生签约服务团队的人员薪酬、设备购置、健康教育、培训等方面。加强经费管理，确保经费专款专用，提高经费使用效益。4.医保政策保障完善医保政策，提高贫困人口门诊报销比例，降低住院报销门槛，减轻贫困人口就医负担。支持家庭医生签约服务，将符合规定的签约服务费用纳入医保支付范围。5.监督管理保障建立健全家庭医生签约服务监督管理制度，加强对签约服务过程、服务质量、服务效果等的监督检查。畅通投诉举报渠道，及时处理群众反映的问题。对违反签约服务协议、服务质量不高、群众满意度低的签约服务团队，进行严肃处理。

八、工作要求1.提高认识，加强领导各部门要充分认识贫困人口家庭医生签约服务工作的重要性，切实加强组织领导，明确责任分工，确保签约服务工作落到实处。2.规范服务，保证质量签约服务团队要严格按照服务规范和协议要求，为贫困人口提供优质、高效、规范的服务，确保服务质量。3.强化宣传，营造氛围要加大宣传力度，广泛宣传家庭医生签约服务的意义和成效，提高贫困人口对签约服务的认知度和参与度，营造良好的工作氛围。4.加强协作，形成合力卫生健康、财政、医保、民政等部门要加强协作配合，形成工作合力，共同推进贫困人口家庭医生签约服务工作。5.严格考核，落实奖惩要建立严格的考核评估机制，对签约服务工作进行量化考核，将考核结果与经费补助、表彰奖励等挂钩，确保签约服务工作取得实效。

九、附件1.贫困人口家庭医生签约服务协议模板2.贫困人口家庭医生签约服务考核评估指标体系3.贫困人口健康信息台账模板

十、案例分析[具体地区]在推进贫困人口家庭医生签约服务工作中，取得了显著成效。该地区组建了由50个签约服务团队组成的工作队伍，覆盖了所有贫困乡镇和贫困村。签约服务团队通过上门服务、集中签约等方式，为95%以上的贫困人口签订了家庭医生签约服务协议。

在服务过程中，签约服务团队为贫困人口建立了详细的健康档案，定期进行随访和健康指导。对于患有慢性病的贫困人口，提供了个性化的用药指导和饮食、运动建议。通过家庭医生签约服务，该地区贫困人口的健康状况得到了明显改善，常见疾病的控制率提高了15%，慢性病