血液透析室医疗文书管理制度

血液透析室医疗文书管理制度一、总则1.目的为加强血液透析室医疗文书管理，确保医疗文书的书写规范、准确、完整、及时，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于血液透析室全体医护人员。3.管理职责科室主任负责医疗文书管理工作的全面领导与监督。护士长负责组织实施医疗文书的日常管理工作，定期检查文书质量。各级医护人员按照各自职责，认真书写、审核、整理和保管医疗文书。

二、医疗文书的种类及内容1.透析病历首次透析记录：包括患者基本信息、诊断、透析指征、透析方案（透析方式、血流量、透析时间、抗凝方案等）、血管通路情况、首次透析过程中的病情观察及处理等。透析记录单：记录每次透析的日期、时间、患者生命体征（体温、血压、心率、呼吸等）、血流量、透析液流量、超滤量、抗凝剂使用情况、透析过程中并发症及处理、患者自觉症状等。病程记录：对患者透析治疗过程中的病情变化、治疗调整、并发症的发生及处理经过、特殊检查结果分析、会诊意见等进行详细记录。病程记录应根据病情变化及时书写，一般每周至少1次，病情变化时随时记录。透析小结：在患者完成一定疗程的透析治疗后，对整个透析过程进行总结，包括透析效果评估、并发症发生情况、血管通路维护情况、下一步治疗计划等。2.护理文书护理记录单：记录患者透析期间的护理措施实施情况，如生命体征监测、穿刺部位护理、饮食指导、心理护理等，以及患者的反应和病情变化。护理交班报告：由当班护士书写，总结本班次患者的病情、治疗、护理重点及注意事项，向接班护士进行详细交班。3.医疗质量控制相关文书透析质量控制指标监测记录：记录血液透析的各项质量控制指标，如透析充分性、尿素清除指数（Kt/V）、血红蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺激素等，定期对指标进行分析和评估。医疗安全（不良）事件报告表：对透析过程中发生的医疗安全（不良）事件，如透析中低血压、失衡综合征、血管通路堵塞等，及时进行报告，并详细记录事件发生的经过、原因分析、处理措施及结果。科室医疗质量检查记录：包括对透析病历、护理文书、医疗设备运行记录、消毒隔离记录等进行定期检查的结果记录，对存在的问题进行分析和整改跟踪。

三、医疗文书书写规范1.基本要求医疗文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹工整，书写清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。文书内容应客观、真实、准确、完整、及时，重点突出，层次分明。各种医疗文书应按规定的格式和项目填写，不得遗漏。2.透析病历书写规范首次透析记录患者基本信息应准确无误，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。诊断应明确，列出主要疾病诊断及相关并发症。详细记录透析指征，如血肌酐、尿素氮水平，尿量情况等。透析方案应根据患者病情个体化制定，明确透析方式、血流量、透析时间、抗凝方案等，并说明选择依据。血管通路情况应描述清楚，包括动静脉内瘘、中心静脉导管等的建立时间、使用情况、有无并发症等。首次透析过程中的病情观察及处理应详细记录，如患者有无不适反应、血压变化、血流量调整等情况。透析记录单按照规定的表格格式填写，项目齐全。生命体征记录准确，每小时记录一次，特殊情况随时记录。血流量、透析液流量应保持稳定，记录准确。超滤量应根据患者干体重和医嘱准确设定，记录实际超滤量及超滤过程中的调整情况。抗凝剂使用情况应记录抗凝剂名称、剂量、使用时间等。详细记录透析过程中发生的并发症及处理措施，如低血压、肌肉痉挛、出血等情况的发生时间、表现、处理方法及效果。患者自觉症状如头痛、恶心、呕吐等也应如实记录。病程记录病程记录应具有连续性，体现病情的动态变化。记录内容应包括病情变化情况，如患者透析后症状改善情况、实验室检查结果的变化等。治疗调整情况，如透析方案的变更（透析时间、血流量、超滤量、抗凝方案等）及原因。并发症的发生及处理经过，详细描述并发症的症状、体征、诊断依据、处理措施及效果评估。会诊意见应详细记录会诊专家的姓名、单位、会诊时间、会诊意见及执行情况。病程记录应由经治医师书写，上级医师应及时审阅并签名，提出修改意见。透析小结在患者完成规定疗程的透析治疗后及时书写，一般在透析结束后1周内完成。对透析效果进行全面评估，包括患者的一般情况改善、实验室指标变化、透析充分性指标等。总结并发症的发生情况，分析原因，提出预防措施。评估血管通路的维护情况，如有问题应提出改进建议。根据患者目前情况，制定下一步治疗计划，包括透析方案调整、药物治疗、康复指导等。3.护理文书书写规范护理记录单按照护理记录单的格式要求填写，项目齐全，包括日期、时间、患者姓名、床号、护理措施、患者反应等。护理措施应具体、准确，如生命体征监测的数值、穿刺部位的护理方法（换药、消毒等）、饮食指导的内容、心理护理的方式等。详细记录患者的反应，如患者对护理措施的配合情况、有无不适主诉等。病情变化应及时记录，如患者出现新的症状、体征或原有症状的加重等情况。护理记录应由当班护士及时书写，签全名。护理交班报告交班报告应在交班前完成书写，字迹清晰，语言简洁。顺序依次为出院、转出、死亡患者；新入院、转入患者；重点护理患者（手术、分娩、危重等）。对每个患者应简要描述病情、治疗、护理重点及注意事项，如生命体征、透析治疗情况、特殊用药、潜在风险等。书写应重点突出，避免冗长和繁琐，便于接班护士快速了解患者情况。

四、医疗文书的审核与修改1.审核制度透析病历由经治医师书写完成后，上级医师应及时进行审核。上级医师对病历的真实性、准确性、完整性、规范性负责，对存在的问题应及时提出修改意见，并签名确认。护理文书由当班护士书写后，护士长应定期进行检查审核。护士长对护理文书的质量负责，发现问题及时纠正，并督促护士进行修改。科室定期组织医疗文书质量检查，由科室主任或护士长牵头，邀请相关专家或医护人员组成检查小组，对本科室的医疗文书进行全面检查。检查内容包括文书书写规范、内容完整性、准确性等方面，检查结果应进行详细记录，并在科室内部进行通报。2.修改要求医疗文书的修改应遵循规范的方法。修改处应用双线划在原错误内容上，保留原记录清晰可辨，并在其上方或就近处注明修改日期及修改人签名。修改内容较多时，应在原记录的下方或另起一页进行详细说明，并注明"续页"及修改日期、修改人签名。严禁刮、擦、涂、粘等掩盖或去除原记录的行为。

五、医疗文书的整理与归档1.整理要求透析病历应按照时间顺序依次排列，每册病历首页为封面，内容包括患者姓名、病历号、透析开始时间、透析结束时间等信息。病历内页按照首次透析记录、透析记录单、病程记录、透析小结等顺序排列，各项记录应完整无缺页。护理文书应分类整理，护理记录单按日期顺序装订成册，护理交班报告按月整理保存。各种医疗质量控制相关文书应单独分类存放，按时间顺序排列整齐。2.归档制度透析病历由科室指定专人负责保管，建立病历档案柜，实行专柜存放。病历应妥善保管，防止丢失、损坏和泄密。护理文书由科室护理单元负责整理归档，护士长指定专人管理，按照规定的时间和顺序进行装订保存。医疗质量控制相关文书由科室质量控制小组负责整理归档，定期进行总结分析，为科室医疗质量持续改进提供依据。归档后的医疗文书应按照相关规定的保存期限进行妥善保管。一般透析病历保存期限不少于15年，护理文书保存期限不少于5年，医疗质量控制相关文书根据实际需要确定保存期限。

六、医疗文书的借阅与复印1.借阅制度因医疗、教学、科研等工作需要借阅医疗文书的，应填写借阅申请单，注明借阅目的、借阅时间、借阅人姓名及科室等信息。借阅申请单经科室主任或护士长批准后，方可借阅。借阅期限一般不超过7天，如需延长借阅时间，应重新办理申请手续。借阅人应妥善保管借阅的医疗文书，不得转借他人，不得在文书上涂改、标记、污损，确保文书的完整性和保密性。借阅结束后，应及时归还，由保管人员进行核对签收。科室应建立医疗文书借阅登记本，详细记录借阅时间、借阅人姓名、科室、借阅内容、归还时间等信息，以备查询。2.复印制度患者或其家属因医疗纠纷等原因需要复印病历资料的，应按照《医疗事故处理条例》等相关法律法规的规定办理手续。由科室指定专人负责接待患者或其家属的复印申请，认真核对申请人的身份及相关证明材料，如有效身份证件、授权委托书等。复印病历资料应严格按照规定的内容进行，包括客观病历资料，如住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录等。复印过程中应确保病历资料的完整性和准确性，不得遗漏或篡改。复印完成后，应在复印件上加盖科室病历复印专用章，并注明复印日期、复印页数等信息。科室应建立病历复印登记本，记录复印申请人姓名、身份证号、联系方式、复印内容、复印日期等信息，以备查考。

七、医疗文书的保密管理1.保密制度血液透析室医护人员应严格遵守医疗文书保密制度，保护患者的隐私和医疗信息安全。未经患者本人或其法定代理人同意，不得向任何第三方泄露患者的医疗文书内容，包括病历资料、检查检验结果、治疗方案等。在医疗活动中，涉及患者医疗信息的讨论应在适当的场合进行，避免无关人员在场。医护人员不得在公共场合随意谈论患者的病情及医疗文书内容。对因工作需要接触患者医疗文书的人员，如进修生、实习生等，应进行保密教育，明确其保密责任，并加强监督管理。2.违规处理对于违反医疗文书保密制度的行为，科室应视情节轻重给予批评教育、警告、扣发奖金等处理。如因泄露患者医疗文书内容导致患者权益受损或引发医疗纠纷等严重后果的，将依法追究相关人员的法律责任。

八、医疗文书管理的监督与考核1.监督机制科室主任和护士长应定期对医疗文书管理工作进行监督检查，发现问题及时督促整改。医院医疗质量管理部门应不定期对血液透析室的医疗文书进行抽查，检查结果纳入科室医疗质量考核指标体系。设立意见箱或举报电话，接受患者及家属对医疗文书管理工作的监督和投诉，对收到的意见和投诉应及时进行调查处理，并将处理结果反馈给相关人员。2.考核制度建立医疗文书质量考核标准，对医护人员的医疗文书书写质量进行量化考核。考核内容包括文书书写规范、内容完整性、准确性、及时性等方面。考核结果与医护人员的绩效奖金、职称晋升、评优评先等挂钩。对医疗文书质量优秀的个人给予表