医保违规处理制度3

医保违规处理制度3一、总则1.目的为加强医疗保险基金管理，规范医疗服务行为，严厉打击医保违规行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本地区实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本统筹地区内所有定点医疗机构、定点零售药店（以下简称"两定机构"）及其工作人员，以及参保单位和参保人员。3.基本原则（1）以事实为依据，以法律、法规和政策为准绳，做到定性准确、处理恰当。（2）坚持教育与处罚相结合，引导两定机构及其工作人员自觉遵守医保规定，规范医疗服务行为。（3）公开、公平、公正，对违规行为一视同仁，严肃处理，确保医保基金安全和参保人员权益。

二、医保违规行为的界定1.定点医疗机构违规行为（1）虚构医疗服务，伪造、篡改医疗文书或票据等骗取医保基金。包括编造虚假住院病历、诊断证明、收费清单，虚增医疗服务项目、数量、费用等。（2）挂床住院。参保人员未实际住院治疗，却通过编造虚假住院信息等手段，获取住院医保待遇。如将门诊病人挂名住院、分解住院等。（3）分解住院。将一次住院治疗分解为多次住院，以达到多报销医保费用的目的。例如，将一个完整的疾病治疗过程分拆成不同时间段的多次住院。（4）串换药品、诊疗项目、医用耗材。将目录内药品换成目录外药品，将高收费诊疗项目换成低收费诊疗项目，或将医保限定使用的医用耗材换成可全额报销的医用耗材等。（5）超医保支付范围、超标准收费。超出医保政策规定的支付范围提供医疗服务，或收取超过物价部门核定标准的费用。（6）诱导、协助参保人员冒名就医、住院。为非参保人员提供虚假医保报销凭证，或协助参保人员使用他人医保卡就医、住院。（7）推诿、拒收符合住院条件的参保病人。以各种理由拒绝接收病情需要住院治疗的参保人员。（8）留存、盗刷、冒用参保人员医保卡。私自留存参保人员医保卡，未经允许使用医保卡进行医保结算，或冒用参保人员身份进行医保报销。（9）分解门诊处方、超量开药、重复开药等。为增加医保费用报销，不合理分解门诊处方，超规定剂量开药，或同一患者短期内多次重复开具相同药品。（10）虚开、多开药品、诊疗项目或医用耗材。开具没有实际发生的药品、诊疗项目或医用耗材，套取医保基金。2.定点零售药店违规行为（1）盗刷、冒用参保人员医保卡。未经参保人员同意，私自使用其医保卡进行购药结算。（2）串换药品。将医保目录内药品换成目录外药品，或将高价药品换成低价药品，套取医保基金。（3）虚开发票、小票。开具与实际销售药品不符的发票、小票，虚报药品销售数量和金额，骗取医保报销。（4）为非定点零售药店或其他机构提供医保刷卡服务。允许非本药店范围内的机构或个人使用参保人员医保卡进行结算。（5）摆放、销售医保目录外商品并刷医保卡结算。在店内摆放医保目录外商品，使用参保人员医保卡支付目录外商品费用。3.参保单位违规行为（1）提供虚假参保信息。虚报、瞒报参保人数、工资基数等参保信息，少缴医保费用。（2）截留、挪用参保人员医保个人账户资金。将参保人员个人账户资金挪作他用，未按规定及时足额划入个人账户。（3）协助参保人员骗取医保待遇。通过提供虚假证明材料、虚构就医事实等方式，帮助参保人员骗取医保报销。4.参保人员违规行为（1）伪造、变造、涂改医疗文书、票据等骗取医保基金。如伪造住院病历、诊断证明、收费票据等，以获取医保报销。（2）冒用他人医保卡就医、住院。使用他人医保卡进行医保结算，骗取医保待遇。（3）持医保卡购买非医保目录内商品或套取现金。将医保卡用于购买医保政策规定以外的商品，或通过虚构购药等方式套取现金。

三、医保违规行为的举报与受理1.举报途径设立多种举报渠道，方便社会各界对医保违规行为进行举报。举报渠道包括：（1）电话举报：设立专门的举报电话，向社会公布，接受参保人员、群众及相关机构的举报。（2）网络举报：开通医保违规行为举报邮箱或在线举报平台，方便举报人通过网络提交举报信息。（3）信件举报：设立举报信件邮寄地址，接收书面举报信件。（4）现场举报：举报人可直接到医保经办机构或相关监管部门进行现场举报。2.举报受理（1）医保经办机构或监管部门接到举报后，应及时记录举报内容，包括举报人姓名、联系方式、举报事项、相关证据材料等。（2）对举报信息进行初步审查，判断是否属于医保违规行为及本部门受理范围。对于不属于本部门受理的举报，应告知举报人向相关部门反映。（3）对属于受理范围的举报，应在规定时间内启动调查程序，并向举报人反馈受理情况。

四、医保违规行为的调查与处理1.调查程序（1）成立调查组：根据举报或发现的违规线索，组织成立专门的调查组，成员包括医保经办机构工作人员、医疗专家、财务人员等，确保调查工作的专业性和公正性。（2）收集证据：调查组通过查阅病历、财务账目、收费清单、药品出入库记录等资料，与相关人员谈话、询问，实地查看等方式，全面收集与违规行为有关的证据。证据应包括书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述等。（3）现场检查：对于涉及定点医疗机构或定点零售药店的违规行为，调查组可进行现场检查，核实其实际经营状况、医疗服务行为、药品销售情况等是否符合医保规定。（4）数据分析：利用医保信息系统，对相关数据进行分析比对，查找异常数据和违规线索，如费用增长异常、诊疗项目使用不合理、药品销售数量异常等。（5）形成调查报告：调查组根据调查收集的证据和情况，撰写详细的调查报告，明确违规事实、违规金额、涉及人员等内容，并提出处理建议。2.处理方式（1）对于定点医疗机构的违规行为，根据情节轻重，可采取以下处理措施：责令限期整改：要求违规医疗机构在规定期限内改正违规行为，加强内部管理，规范医疗服务。拒付违规费用：对于已发生的违规医保费用，医保经办机构有权拒付，由医疗机构自行承担。暂停医保服务协议：对违规情节较为严重的医疗机构，暂停其医保服务协议，暂停期限根据违规程度确定，一般为312个月。在暂停期间，医疗机构不得为参保人员提供医保结算服务。解除医保服务协议：对违规情节特别严重、造成恶劣影响或多次违规的医疗机构，解除其医保服务协议，取消其定点资格。被解除协议的医疗机构，一年内不得申请重新成为定点医疗机构。行政处罚：将违规行为移交卫生健康、市场监管等相关部门，依法给予行政处罚。涉及违法犯罪的，移交司法机关处理。（2）对于定点零售药店的违规行为，处理措施如下：责令限期整改：要求违规药店立即改正违规行为，加强药品管理和医保服务管理。拒付违规费用：对违规发生的医保费用不予支付，由药店自行承担。暂停医保服务协议：根据违规情节，暂停药店医保服务协议36个月。暂停期间，药店不得进行医保结算业务。解除医保服务协议：对严重违规的药店，解除医保服务协议，取消定点资格，且一年内不得申请重新定点。行政处罚：将违规行为通报市场监管等部门，依法进行行政处罚。涉嫌犯罪的，移送司法机关。（3）对于参保单位的违规行为，处理方式包括：责令补缴医保费用：要求参保单位按照规定补缴少缴的医保费用，并加收滞纳金。行政处罚：根据相关法律法规，对参保单位的违规行为给予行政处罚。对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（4）对于参保人员的违规行为，处理措施如下：追回违规报销费用：医保经办机构有权追回参保人员违规骗取的医保报销费用。暂停医保待遇：根据违规情节，暂停参保人员一定期限的医保待遇，暂停期限一般为312个月。暂停期间，参保人员发生的医疗费用不予报销。行政处罚：对情节严重的参保人员，可移交相关部门依法给予行政处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

3.处理决定的送达与执行（1）医保经办机构或监管部门作出的处理决定，应以书面形式送达被处理对象。送达方式可采用直接送达、邮寄送达、留置送达等。（2）被处理对象应在规定时间内履行处理决定。如对处理决定不服，可在规定期限内申请行政复议或提起行政诉讼。行政复议或诉讼期间，不停止处理决定的执行。

五、医保违规行为的信息公开1.建立医保违规行为信息公开制度，定期将查处的医保违规行为及处理结果向社会公开。公开内容包括违规机构名称、违规行为、处理结果等。2.通过医保部门官方网站、微信公众号、新闻媒体等渠道进行信息公开，接受社会监督，提高医保监管工作的透明度。3.对于被解除医保服务协议的定点医疗机构和定点零售药店，要在媒体上进行公告，警示其他两定机构规范经营行为。

六、医保违规行为的预防与教育1.加强培训与宣传（1）定期组织两定机构工作人员参加医保政策法规培训，提高其对医保规定的认识和理解，增强合规意识。培训内容包括医保政策解读、医疗服务规范、医保结算流程等。（2）通过多种形式向参保人员宣传医保政策，普及医保知识，提高参保人员对医保违规行为的认识和防范意识，引导其正确使用医保卡，依法享受医保待遇。2.完善内部管理（1）两定机构应建立健全内部医保管理制度，明确各部门和人员在医保管理工作中的职责，加强对医疗服务行为、药品采购与销售、医保结算等环节的管理。（2）加强医保信息化建设，利用信息系统对医疗服务和医保费用进行实时监控和数据分析，及时发现和预警潜在的违规行为。3.强化监督考核（1）医保经办机构加强对两定机构的日