医嘱执行制度及流程

医嘱执行制度及流程一、制度总则1.目的确保医嘱准确、及时、安全地执行，保障患者的治疗效果和医疗安全。2.适用范围本制度适用于医院所有临床科室及相关医护人员。3.定义医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，由医师详细书写在医嘱单上，护士按照医嘱的内容为患者实施治疗、护理等操作。

二、医嘱的开具1.开具原则医师应根据患者病情、诊断及治疗需要下达医嘱，医嘱内容应准确、清晰、完整，避免模糊不清或有歧义的表述。医嘱应符合医疗规范和诊疗指南，遵循安全、有效、经济的用药原则。医师开具医嘱时应注明日期、时间、姓名、床号、医嘱内容、医师签名等信息。2.开具方式纸质医嘱：医师应在纸质医嘱单上用蓝黑墨水或碳素墨水书写医嘱，字迹应工整、清晰，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。电子医嘱：医师通过医院信息系统（HIS）开具电子医嘱，系统应具备医嘱录入、审核、执行、停止等功能。医师在录入医嘱时应认真核对患者信息和医嘱内容，确保准确无误。电子医嘱一经确认提交，不得随意修改。如因特殊情况需要修改，应按照医院信息系统的相关规定进行操作，并记录修改原因和时间。3.医嘱的类别长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医师下达停止医嘱方才失效。长期医嘱应注明起始日期和时间，如"每日3次""持续吸氧"等。临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。临时医嘱应注明具体的执行时间，如"即刻""10:00"等。备用医嘱：长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，必要时使用，由医师注明间隔时间，如"哌替啶50mgimq6hprn"。护士每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考。临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行一次，过期未执行则失效。如"地西泮5mgposos"。

三、医嘱的审核1.审核人员护士在执行医嘱前，应认真审核医嘱的准确性、完整性和合理性。护士长或责任组长应对本科室护士执行的医嘱进行定期检查和审核，确保医嘱执行的质量。科室主任或上级医师有权对本科室的医嘱进行抽查审核，发现问题及时纠正。2.审核内容医嘱的内容是否符合患者病情、诊断及治疗原则，用药剂量、用法、用药时间是否正确。医嘱的开具格式是否规范，字迹是否清晰，签名是否完整。电子医嘱的录入是否准确，与纸质医嘱是否一致。各项检查、检验医嘱是否与患者病情相符，申请单填写是否完整。医嘱之间是否存在相互矛盾或不合理的情况，如同时开具相互拮抗的药物等。3.审核方法护士在接到医嘱后，应认真阅读医嘱单内容，与医师沟通确认不明确的地方。对于新入院患者或病情复杂的患者，护士应在执行医嘱前再次核对患者信息和医嘱内容。护士长或责任组长可通过查阅医嘱执行记录、病历等方式，对医嘱执行情况进行定期检查和审核。发现问题及时与相关护士和医师沟通，并记录在案。科室主任或上级医师抽查审核医嘱时，可随机抽取一定数量的病历，重点审核长期医嘱、特殊用药医嘱、高风险医嘱等。对于发现的问题，应及时反馈给科室，并督促整改。

四、医嘱的执行1.执行人员医嘱由注册护士执行，实习护士、试用期护士执行医嘱时，应在带教护士的指导和监督下进行。2.执行原则护士应严格遵守医嘱执行制度，按照医嘱内容准确、及时地为患者实施治疗、护理等操作。不得擅自更改医嘱，如发现医嘱有错误或疑问，应及时与医师沟通，核实无误后方可执行。执行医嘱时，应严格执行查对制度，认真核对患者姓名、床号、住院号、医嘱内容等信息，确保执行的医嘱准确无误。护士执行医嘱后，应及时在医嘱执行单上签全名，并注明执行时间。对于需要双人核对的医嘱，应双人核对无误后签名。3.执行流程长期医嘱执行流程：护士在处理医嘱时，将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行单上，如注射单、服药单、输液单等，并在长期医嘱执行单上标记执行时间。根据医嘱的内容，准备相应的药物、器械、设备等。如为注射给药，应核对药物名称、剂量、浓度、有效期等，检查药物质量，抽吸药物时注意无菌操作。携带执行单和用物至患者床旁，再次核对患者信息和医嘱内容。向患者解释操作目的和注意事项，取得患者配合。按照操作规程为患者实施治疗、护理操作，操作过程中严格遵守无菌技术原则和查对制度。操作完毕后，妥善安置患者，整理用物。在医嘱执行单上签全名，并注明执行时间。对于有执行时间要求的医嘱，应严格按照规定时间执行。临时医嘱执行流程：护士接到临时医嘱后，应立即执行。如为即刻执行的医嘱（st），应在15分钟内执行。按照长期医嘱执行流程中的准备、核对、操作、记录等步骤进行执行。执行完毕后，在临时医嘱执行单上签全名，并注明执行时间。对于需要预约执行的临时医嘱，如检查、检验等，护士应按照规定时间为患者预约，并告知患者注意事项。在执行前再次核对患者信息和医嘱内容，确保准确无误。备用医嘱执行流程：长期备用医嘱（prn）：当患者需要使用时，护士应携带执行单和用物至患者床旁，按照临时医嘱执行流程进行操作。执行后，在临时医嘱单上记录执行时间、药物名称、剂量、用法等，并签全名。在长期医嘱执行单上记录执行情况，供下一班参考。临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，如患者需要使用，护士应在接到医嘱后及时执行，并在临时医嘱单上记录执行时间、药物名称、剂量、用法等，签全名。过期未执行则失效，护士应在临时医嘱单上注明"未用"，并签全名。

五、医嘱的停止1.停止原则医师根据患者病情变化、治疗效果等情况，认为医嘱不再需要执行时，应及时下达停止医嘱。2.停止方式纸质医嘱：医师在医嘱单上用红笔在需要停止的医嘱内容上划双线，并注明停止日期、时间及医师签名。电子医嘱：医师通过医院信息系统（HIS）下达停止医嘱，系统自动标记该医嘱为"已停止"状态，并记录停止日期、时间及医师签名。3.停止医嘱的执行护士在接到医师下达的停止医嘱后，应停止执行该医嘱，并在医嘱执行单上标记"停止"字样，注明停止日期、时间及签名。对于停止的医嘱所涉及的执行单、治疗单等，应妥善保存，以备查询。

六、医嘱执行中的特殊情况处理1.医嘱错误或疑问护士在执行医嘱过程中，如发现医嘱有错误或疑问，应立即停止执行，并与医师沟通。可通过电话、电子病历系统留言等方式联系医师，核实医嘱的准确性。医师接到护士反馈后，应及时查看医嘱，如有错误应立即修改，并向护士说明情况。如为疑问医嘱，医师应详细解释医嘱的依据和目的，确保护士理解。在医嘱未核实清楚之前，护士不得擅自执行该医嘱。如因紧急情况需要执行有疑问的医嘱，应在执行前再次与医师确认，并做好记录。2.患者拒绝执行医嘱护士向患者解释医嘱的目的和必要性后，患者仍拒绝执行医嘱时，护士应及时向医师报告。医师应与患者沟通，了解患者拒绝的原因，并向患者解释不执行医嘱可能导致的后果。如患者仍坚持拒绝，医师应在病历中详细记录患者拒绝的情况、沟通的过程及医师的建议，并取得患者或其家属的签字确认。护士应继续观察患者病情变化，及时向医师汇报，并根据患者情况采取相应的护理措施。3.紧急情况下口头医嘱只有在抢救或手术过程等紧急情况下，医师方可下达口头医嘱。护士应复诵一遍医嘱内容，经医师确认无误后方可执行。执行口头医嘱后，护士应在抢救或手术结束后6小时内，督促医师据实补记医嘱，并在医嘱单上注明"补记"字样及补记时间、医师签名。补记的医嘱内容应与执行的口头医嘱一致，不得随意更改。如发现口头医嘱与补记医嘱不一致，应及时与医师核实，并进行纠正。

七、医嘱执行的监督与管理1.科室管理科室应建立健全医嘱执行管理制度，明确各级医护人员在医嘱执行过程中的职责和流程。护士长或责任组长应定期组织本科室护士学习医嘱执行制度，提高护士的执行能力和风险意识。科室应加强对医嘱执行情况的日常检查和监督，发现问题及时整改。可通过定期查阅医嘱执行记录、病历，检查患者护理情况等方式，对医嘱执行的准确性、及时性、完整性进行评估。科室应鼓励护士对医嘱执行过程中的问题提出合理化建议，不断完善医嘱执行制度和流程，提高医疗护理质量。2.护理部管理护理部应定期对全院各科室的医嘱执行情况进行检查和评估，通过抽查病历、现场查看等方式，了解医嘱执行制度的落实情况。对于检查中发现的问题，护理部应及时反馈给相关科室，并督促整改。对存在问题较多或整改不力的科室，护理部可采取相应的管理措施，如通报批评、绩效考核扣分等。护理部应组织开展医嘱执行相关的培训和考核，提高护士的业务水平和综合素质。培训内容包括医嘱开具、审核、执行、特殊情况处理等方面的知识和技能，考核结果与护士的绩效挂钩。3.医院管理医院应将医嘱执行制度纳入医疗质量管理体系，定期对医嘱执行情况进行分析和总结，持续改进医嘱执行流程和管理措施。医院应加强对医护人员的教育和培训，提高医护人员对医嘱执行制度的认识和重视程度，确保医嘱执行的规范、准确、安全。