医院感染监测制度31862

医院感染监测制度31862一、总则1.目的-规范医院感染监测工作，及时发现、分析和控制医院感染的暴发与流行，降低医院感染发病率，提高医疗质量，保障医疗安全。-持续监测医院感染的危险因素，为制定医院感染防控策略和措施提供科学依据，促进医院感染防控工作的持续改进。2.适用范围本制度适用于医院内所有科室和部门，包括临床科室、医技科室、门诊、急诊、手术室、重症医学科、供应室、产房、新生儿病房等，以及医院工作人员、患者及其家属。3.定义-医院感染：指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。-医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。-疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。-医院感染监测：指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

二、监测组织与职责1.医院感染管理委员会-负责制定医院感染监测制度、政策和计划，指导和协调全院医院感染监测工作。-定期召开会议，分析医院感染监测数据，研究解决医院感染管理工作中的重大问题，决策医院感染防控措施。-对医院感染监测工作进行监督和考核，确保监测工作的有效开展。2.医院感染管理部门-负责制定医院感染监测方案并组织实施，定期对监测数据进行分析、总结和反馈。-对医院感染病例进行监测、诊断、报告和管理，及时发现医院感染暴发或疑似暴发事件，并按照规定程序进行调查和处理。-指导临床科室开展医院感染监测工作，培训医院感染监测相关人员，提供技术支持和咨询服务。-负责医院感染监测资料的收集、整理、分析和保存，建立医院感染监测数据库，定期向医院感染管理委员会和相关部门报送监测信息。3.临床科室-科室主任为医院感染管理第一责任人，负责本科室医院感染监测工作的组织实施，督促本科室医务人员严格执行医院感染防控措施。-本科室医院感染监控医师和监控护士负责本科室医院感染病例的发现、登记、报告和初步调查，及时向医院感染管理部门反馈本科室医院感染防控工作中存在的问题。-组织本科室医务人员参加医院感染监测相关培训，提高医院感染防控意识和技能，配合医院感染管理部门开展各项监测工作。4.医技科室-按照医院感染监测制度的要求，做好本科室医院感染监测工作，如检验科的微生物标本检测、消毒灭菌效果监测等，及时向医院感染管理部门报告监测结果。-配合临床科室开展医院感染防控工作，提供相关技术支持和服务，如协助临床进行感染病原体的鉴定、合理使用抗菌药物的指导等。5.后勤保障部门-负责医院环境卫生监测，包括空气、物体表面、医务人员手等的清洁与消毒效果监测，确保医院环境符合医院感染防控要求。-保障医院感染防控所需物资的供应，确保消毒药械、防护用品等物资的质量和数量满足临床工作需要。-做好医院污水处理、医疗废物管理等工作，防止环境污染引发医院感染。

三、监测内容与方法1.医院感染病例监测-监测对象：所有住院患者和医院工作人员。-监测方法-临床医师报告：临床医师在诊疗过程中发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报告本科室医院感染监控医师。-监控医师登记：医院感染监控医师接到报告后，应在24小时内对病例进行核实，确认为医院感染病例后，及时在医院感染监测系统中进行登记，并报告医院感染管理部门。-医院感染管理部门审核：医院感染管理部门接到报告后，对病例进行审核，符合医院感染诊断标准的病例纳入医院感染监测病例库。-监测指标-医院感染发病率：指在一定时期内，住院患者中发生医院感染新病例的频率。计算公式为：医院感染发病率=（一定时期内医院感染新病例数/同期住院患者总数）×100%。-医院感染患病率：指在特定时间内，一定人群中实际存在的医院感染病例数所占的比例。计算公式为：医院感染患病率=（特定时间内医院感染病例数/同期观察患者总数）×100%。-医院感染漏报率：指医院感染漏报病例数与已报病例数之比。计算公式为：医院感染漏报率=（漏报病例数/已报病例数+漏报病例数）×100%。应定期对医院感染漏报情况进行调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。2.医院感染暴发监测-监测方法-主动监测：医院感染管理部门定期对临床科室、重点部门进行巡查，主动收集医院感染病例信息，发现疑似医院感染暴发事件及时启动调查程序。-日常监测：临床科室和医务人员在日常医疗工作中发现短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例时，应立即报告医院感染管理部门。-调查方法-初步调查：医院感染管理部门接到报告后，应立即组织人员对疑似暴发事件进行初步调查，了解病例的基本情况、感染部位、临床表现、诊疗经过、暴露因素等，初步判断是否为医院感染暴发。-现场调查：如初步调查怀疑为医院感染暴发，应立即开展现场调查。调查人员应包括医院感染管理专业人员、临床医师、护士、微生物检验人员等，对感染病例进行详细的个案调查，收集相关资料，包括病历、检验报告、护理记录、环境监测报告等，分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。-数据分析：对调查收集到的数据进行整理和分析，绘制流行曲线，计算发病率、罹患率等指标，判断暴发的类型和趋势，为制定控制措施提供依据。-结果报告：医院感染暴发调查结束后，应及时撰写调查报告，报告内容包括暴发事件的基本情况、调查过程、调查结果、控制措施及效果评价等。按照规定程序及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。3.环境卫生学监测-监测对象：医院环境包括空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、医疗用品、消毒灭菌剂、透析液、血液净化设备、内镜等。-监测方法-空气监测：采用平板暴露法或空气采样器采样法，对手术室、重症医学科、产房、新生儿病房、口腔科、供应室无菌区等重点部门的空气进行监测。监测频率为每月1次。-物体表面监测：采用棉拭子涂抹法，对病房、治疗室、换药室、手术室、产房、新生儿病房等科室的物体表面进行监测。监测频率为每季度1次。-医务人员手监测：采用棉拭子涂抹法，对医务人员的手进行监测。监测频率为每季度1次，重点科室（如手术室、重症医学科、产房、新生儿病房等）应每月1次。-医疗器械和医疗用品监测：按照相关标准和规范，对使用中的医疗器械和医疗用品进行消毒灭菌效果监测。如手术器械、注射器、输液器、导尿管等，监测频率根据不同器械和用品的使用情况而定。-消毒灭菌剂监测：定期对使用中的消毒灭菌剂进行浓度监测、微生物污染监测等，确保消毒灭菌剂的质量和消毒效果。监测频率为每月1次。-透析液和血液净化设备监测：对透析液进行细菌培养、内毒素检测等，对血液净化设备进行化学污染物检测、微生物污染检测等。监测频率为每季度1次。-内镜监测：对使用中的内镜进行清洗消毒效果监测，包括肉眼检查、微生物培养等。监测频率为每季度1次。-监测指标-空气细菌菌落总数：不同科室的空气细菌菌落总数应符合相应的卫生标准。如手术室、产房、重症医学科等洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气细菌菌落总数应≤4CFU/（5分钟·直径9cm平皿）；非洁净手术部（室）、产房，空气细菌菌落总数应≤4CFU/（15分钟·直径9cm平皿）；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房，空气细菌菌落总数应≤4CFU/（5分钟·直径9cm平皿）。-物体表面细菌菌落总数：不同科室的物体表面细菌菌落总数应符合相应的卫生标准。如母婴同室、新生儿室、婴儿室、早产儿室、保护性隔离病房、烧伤病房、重症监护病房等，物体表面细菌菌落总数应≤5CFU/cm²；儿科病房、妇产科检查室、人流室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房、感染疾病科门诊及其病房，物体表面细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。-医务人员手细菌菌落总数：卫生手消毒后医务人员手表面细菌菌落总数应≤10CFU/cm²；外科手消毒后医务人员手表面细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。-消毒灭菌效果指标：使用中的消毒剂、灭菌剂应符合相应的卫生标准，如消毒剂的细菌含量应≤100CFU/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂不得检出任何微生物。

4.抗菌药物临床应用监测-监测对象：全院住院患者和门诊患者抗菌药物使用情况。-监测方法-数据收集：通过医院信息系统（HIS）收集患者的抗菌药物使用信息，包括用药品种、剂量、使用时间、联合用药情况等。-统计分析：定期对收集到的数据进行统计分析，计算抗菌药物使用率、使用强度、品种构成比、联合用药率、住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例等指标。-专项调查：针对特殊科室（如重症医学科、外科、呼吸内科等）、特殊疾病（如感染性疾病、肿瘤等）或特定抗菌药物开展专项调查，深入分析抗菌药物使用的合理性。-监测指标-抗菌药物使用率：指使用抗菌药物的住院患者人数与同期住院患者总人数之比。计算公式为：抗菌药物使用率=（使用抗菌药物的住院患者人数/同期住院患者总人数）×100%。-抗菌药物使用强度：指住院患者住院期间抗菌药物的使用量与同期患者住院天数的比值。计算公式为：抗菌药物使用强度=（抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数）×100%。其中，抗菌药物消耗量（累计DDD数）=∑每种抗菌药物DDD值×该药消耗量；DDD（defineddailydose）值可参照《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书确定。-住院患者抗菌药物使用率：指使用抗菌药物的住院患者人数与同期住院患者总人数之比。计算公式同抗菌药物使用率。-门诊患者抗菌药物处方比例：指门诊使用抗菌药物的处方数与同期门诊处方总数之比。计算公式为：门诊患者抗菌药物处方比例=（门诊使用抗菌药物的处方数/同期门诊处方总数）×100%。

四、监测资料的收集、整理与分析1.资料收集-医院感染管理部门、临床科室、医技科室等按照各自的职责范围，通过医院感染监测系统、病历、检验报告、护理记录、环境监测报告、抗菌药物使用记录等多种途径收集医院感染监测相关资料。-医院感染病例报告卡、环境卫生学监测报告、抗菌药物使用情况统计报表等资料应及时、准确、完整地填写和上报。2.资料整理-医院感染管理部门定期对收集到的监测资料进行整理，按照病例信息、科室信息、时间信息等进行分类汇总，建立健全医院感染监测数据库。-对监测数据进行审核，确保数据的真实性和准确性。对存在疑问的数据及时与相关科室和人员进行核实和更正。3.资料分析-医院感染管理部门每月对医院感染监测数据进行分析，绘制医院感染发病率、患病率、漏报率等指标的变化趋势图，分析医院感染的科室分布、部位分布、病原体分布等情况。-每季度对医院感染暴发监测数据进行分析，判断暴发事件的性质、原因、传播途径等，评估控制措施的效果。-定期对抗菌药物临床应用监测数据进行分析，分析抗菌药物使用的合理性、存在的问题及趋势，为抗菌药物合理使用管理提供依据。-针对监测数据分析结果，撰写监测分析报告，提出改进措施和建议，及时反馈给相关科室和部门，并提交医院感染管理委员会审议。

五、监测结果的报告与反馈1.报告-医院感染病例报告：临床医师发现医院感染病例后，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，并报告本科室医院感染监控医师。医院感染监控医师核实后，应在24小时内报告医院感染管理部门。医院感染管理部门审核后，将确诊的医院感染病例信息录入医院感染监测系统，并按照规定向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。-医院感染暴发报告：发现医院感染暴发或疑似暴发事件后，医院应在12小时内向所在地的县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。报告内容包括暴发事件的基本情况、发生时间、地点、涉及科室、感染人数、主要临床表现、初步调查结果、采取的控制措施等。-监测数据定期报告：医院感染管理部门每月将医院感染监测数据进行整理分析后，形成医院感染监测月报，报送医院感染管理委员会成员、各临床科室主任、护士长及相关职能部门。每季度将医院感染监测分析报告提交医院感染管理委员会审议，并向全院通报医院感染监测结果。2.反馈-医院感染管理部门定期将监测结果反馈给临床科室，针对存在的问题提出改进建议，指导临床科室采取有效的防控措施。-对医院感染暴发事件的调查结果和控制措施效果进行反馈，总结经验教训，防止类似事件再次发生。-将抗菌药物临床应用监测结果反馈给临床科室和医师，促进抗菌药物的合理使用。对不合理使用抗菌药物的情况进行通报，并与科室绩效考核挂钩。

六、质量控制1.建立质量控制体系-医院感染管理部门成立质量控制小组，负责制定医院感染监测质量控制方案，定期对监测工作进行检查和评估。-明确质量控制小组成员的职责，确保质量控制工作的有效开展。2.质量控制内容-监测方法的准确性：定期对医院感染病例诊断标准、监测方法、标本采集与送检、数据