医嘱查对制度

医嘱查对制度一、制度目的确保医嘱准确执行，保障患者安全，防止因医嘱差错引发的医疗事故和不良事件，提高医疗质量。

二、适用范围本制度适用于医院所有临床科室、医技科室及相关医疗工作人员在处理和执行医嘱过程中的查对工作。

三、职责分工

医生1.负责准确开具医嘱，确保医嘱内容清晰、准确、完整，符合诊疗规范和用药原则。2.在开具医嘱后，应对医嘱进行自查，避免出现明显错误。

护士1.认真核对医嘱，包括医嘱内容、患者信息、执行时间等，确保与医生开具的医嘱一致。2.严格按照医嘱要求准确执行各项治疗、护理措施，并及时记录执行情况。3.在执行医嘱过程中，如发现医嘱存在疑问或错误，应及时与医生沟通核实，不得擅自更改医嘱。

药房人员1.仔细核对医生开具的处方，确认药品名称、规格、剂量、用法、用量等信息准确无误。2.按照调配规范进行药品调配，确保药品质量和调配准确，对调配好的药品进行再次核对。3.向护士交付药品时，应与护士共同核对药品信息，包括患者姓名、床号、药品名称、数量等，并做好交接记录。

医技科室工作人员1.接收临床科室的检查、检验申请单时，认真核对患者基本信息、申请项目等内容，确保信息准确完整。2.在进行检查、检验操作前，再次核对患者身份及检查、检验项目，防止因信息错误导致检查、检验结果错误。3.检查、检验结果出具后，确保结果准确无误，并及时反馈给临床科室。

科室护士长1.定期组织本科室护士学习医嘱查对制度，监督检查护士医嘱查对工作的执行情况，发现问题及时纠正。2.对医嘱查对过程中出现的问题进行分析总结，提出改进措施，不断完善本科室的医嘱查对工作流程。

护理部1.制定和完善全院统一的医嘱查对制度及相关流程，并组织培训和考核，确保各级护理人员熟悉掌握。2.定期对各科室医嘱查对制度的执行情况进行检查和指导，发现问题及时督促整改，保障制度有效落实。3.对因医嘱查对制度执行不力引发的不良事件进行调查分析，提出处理意见和防范措施，持续改进医疗护理质量。

四、医嘱查对流程

医嘱开具查对1.医生在电子病历系统或纸质医嘱单上开具医嘱时，应认真填写患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断等基本信息，确保准确无误。2.按照诊疗规范和用药原则，准确书写医嘱内容，包括药品名称、规格、剂量、用法、用量、起止时间、护理级别、饮食要求等。医嘱应使用规范的医学术语和法定计量单位，避免模糊不清或歧义性表述。3.开具医嘱后，医生应仔细核对医嘱内容，重点检查药品名称是否准确、剂量是否合理、用法是否正确、与患者病情是否相符等。如有疑问，应及时修改或重新开具医嘱。

医嘱转抄查对1.护士在接到医生下达的医嘱后，应认真核对医嘱本或电子病历系统中的医嘱信息，包括医嘱内容、患者信息等，确保与医生开具的医嘱一致。2.将医嘱准确转抄至医嘱执行单或护理记录单上，转抄过程中要严格按照转抄要求进行，字迹清晰、不得涂改。转抄完成后，再次核对转抄内容与原始医嘱是否一致。3.对于长期医嘱，护士应在医嘱执行单上注明执行时间，并签全名；对于临时医嘱，护士应在执行后及时签全名及执行时间。

医嘱执行查对1.执行医嘱前，护士应再次核对医嘱执行单或护理记录单上的医嘱内容与原始医嘱是否一致，同时核对患者姓名、床号、住院号等信息，确保执行的是正确患者的医嘱。2.严格按照医嘱要求进行操作，如给药时要核对药品名称、剂量、用法、有效期等，确保用药安全；进行各项治疗护理操作时，要遵守操作规程，确保操作准确无误。3.执行医嘱后，护士应及时在医嘱执行单或护理记录单上记录执行情况，如执行时间、执行护士签名等，并在相应的医嘱后打勾或注明执行情况。对于需要双人核对的医嘱，如输血、特殊用药等，应严格执行双人核对制度。4.在执行医嘱过程中，如发现医嘱存在疑问或与患者病情不符，护士应暂停执行医嘱，并及时与医生沟通核实。医生应认真核对医嘱，如有错误应及时更正；如医嘱无误，应向护士解释清楚医嘱的目的和依据。护士在得到医生明确的解释和确认后，方可继续执行医嘱。

医嘱停止查对1.当医嘱需要停止时，医生应及时在电子病历系统或医嘱单上注明停止时间，并签全名。2.护士在接到医生停止医嘱的通知后，应在医嘱执行单或护理记录单上相应医嘱处注明停止时间，并签全名。同时，核对该医嘱是否已全部执行完毕，如未执行完毕，应及时停止执行，并记录未执行的原因。3.对停止的医嘱进行整理和归档，以便日后查阅和追溯。

医嘱重整查对1.患者转科、手术、分娩等需要重整医嘱时，原科室医生应在医嘱单最后一行用红笔注明"重整医嘱"字样，并将未停止的长期医嘱按原顺序抄录在新的医嘱单上，在抄录的医嘱前面标上重整日期及时间，并签全名。2.护士按照重整后的医嘱进行核对和执行，核对方法同新开医嘱的核对。重整医嘱后，应在原医嘱单和新医嘱单上分别注明重整日期及时间，并在原医嘱单上的医嘱全部停止栏内打勾。

医嘱核对频次1.医嘱每日核对一次，由办公班护士负责。核对时应将医嘱本与电子病历系统中的医嘱进行逐一核对，检查医嘱的完整性、准确性及执行情况。2.对于重点患者（如特级护理患者、病情危重患者、新入院患者等）的医嘱应随时核对，确保医嘱准确执行。3.在交接班时，交班护士应向接班护士详细交接医嘱执行情况，接班护士应认真核对医嘱，发现问题及时与交班护士核实。

医嘱核对记录1.每次医嘱核对后，应在医嘱核对登记本上记录核对日期、核对人签名、核对情况等内容。如发现医嘱存在问题，应详细记录问题所在及处理结果。2.医嘱核对登记本应妥善保存，保存期限按照医院病历管理规定执行，以备查阅和追溯。

五、医嘱查对中的常见问题及防范措施

常见问题1.医嘱开具错误药品名称错误，如将相似药品名称混淆，导致用药错误。剂量错误，包括书写错误或计算错误，使患者用药剂量不准确。用法错误，如给药途径、用药时间等错误，影响药物疗效和安全性。医嘱内容不完整或字迹潦草，导致护士难以准确理解和执行。2.医嘱转抄错误转抄时遗漏医嘱内容，特别是临时医嘱较多时容易出现。转抄错误，如将药品剂量、用法等信息抄错。转抄后未及时核对，导致错误未被发现。3.医嘱执行错误执行前未认真核对医嘱，误执行其他患者的医嘱或错误的医嘱。未按照医嘱要求的剂量、用法、时间等执行，如给药剂量不足或过量、用药时间错误等。执行过程中违反操作规程，如输液速度过快或过慢、注射部位错误等。执行后未及时记录或记录错误，影响医嘱执行的准确性和可追溯性。4.医嘱停止与重整错误医嘱停止不及时，导致已不需要的医嘱仍在执行。医嘱重整时遗漏医嘱或重整顺序错误，影响医嘱的连续性和准确性。停止或重整医嘱后未及时告知相关护士，导致执行混乱。

防范措施1.加强医生培训定期组织医生进行业务培训，提高专业知识水平和书写规范，确保医嘱开具准确无误。强调医嘱开具的严肃性和责任心，要求医生在开具医嘱前认真思考，仔细核对。建立医嘱开具审核制度，上级医生对下级医生开具的医嘱进行审核把关，及时发现和纠正错误。2.规范护士查对流程加强护士医嘱查对制度培训，使其熟悉医嘱查对的各个环节和要求，提高查对意识和能力。制定详细的医嘱查对流程和操作规范，明确查对的步骤、方法和责任人，确保查对工作有章可循。采用双人核对、床边核对等多种核对方式，减少核对错误的发生。同时，鼓励护士在核对过程中发现疑问及时沟通，不得盲目执行医嘱。3.优化医嘱管理系统完善医院信息系统中的医嘱管理功能，通过系统设置对医嘱进行实时监控和提醒，如医嘱开具不完整、剂量不合理等情况，及时提示医生修改。实现医嘱信息的自动转抄和执行记录，减少人工转抄和记录带来的错误。同时，系统能够自动生成医嘱核对报表，方便护士进行核对和统计分析。4.强化沟通与协作医生与护士之间应保持密切沟通，在医嘱开具、转抄、执行过程中及时交流信息，确保医嘱准确无误。对于有疑问的医嘱，双方应共同探讨，寻求正确的解决方案。各科室之间应加强协作，特别是在患者转科、手术等情况下，要做好医嘱的交接和重整工作，确保医嘱的连续性和准确性。交接过程中应详细记录交接内容，并双方签字确认。5.加强监督检查科室护士长定期对本科室医嘱查对制度的执行情况进行检查，发现问题及时督促整改，对违反制度的行为进行批评教育和纠正。护理部定期组织对全院各科室医嘱查对工作进行抽查，对存在问题较多的科室进行重点指导和监督，确保医嘱查对制度在全院有效落实。建立医嘱查对工作质量考核机制，将医嘱查对工作质量纳入科室和个人绩效考核内容，激励各级人员认真履行医嘱查对职责。

六、医嘱查对制度的监督与考核

监督1.护理部定期对各科室医嘱查对制度的执行情况进行检查，检查内容包括医嘱核对记录、医嘱执行情况、护士对医嘱查对制度的掌握程度等。2.科室护士长应加强对本科室医嘱查对工作的日常监督，及时发现和纠正护士在医嘱查对过程中存在的问题。3.医院定期组织医疗质量安全管理委员会对医嘱查对制度的执行情况进行专项检查，对发现的问题进行分析评估，提出改进措施和建议。

考核1.将医嘱查对制度的执行情况纳入科室护理质量考核指标体系，对执行情况好的科室给予表彰和奖励，对执行不力的科室进行批评和处罚。2.对护士个人医嘱查对工作质量进行考核，考核结果与个人绩效、评优评先等挂钩。对在医嘱查对工作中表现突出的护士给予奖励，对因医嘱查对失误导致医疗差错或事故的护士，按照医院相关规定进行严肃处理。3.考核内容包括医嘱核对的准确性、及时性，医嘱执行的规范性、完整性，对医嘱疑问的处理能力等方面。通