医院感染管理制度与职责全

医院感染管理制度与职责全一、总则1.目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和标准规范，结合本院实际情况，制定本制度与职责。2.适用范围本制度适用于本院所有科室、部门及全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等。3.依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规和标准规范制定。

二、医院感染管理组织与职责1.医院感染管理委员会组成：由医院主要领导担任主任委员，相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等担任委员。职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。2.医院感染管理部门组成：设医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理日常工作。职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。3.临床科室医院感染管理小组组成：由科室主任担任组长，护士长担任副组长，本科室兼职医院感染监控医师和护士为成员。职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室实际情况，制定科室医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医务人员进行医院感染预防与控制知识培训，提高医务人员医院感染预防意识和技能。监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范等医院感染管理相关制度。对本科室医院感染病例进行监测、登记、报告，并及时分析、查找感染原因，采取有效控制措施。对本科室医疗器械、设备、环境卫生等进行清洁、消毒、灭菌管理，确保医疗用品的安全使用。督促本科室人员做好医疗废物的分类收集、运送、暂存等管理工作，防止医疗废物泄漏、扩散。参与医院感染暴发的调查和处理工作，落实医院感染管理部门提出的防控措施。定期向医院感染管理部门报告本科室医院感染管理工作情况。

三、医院感染监测1.定义医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。2.监测类型全面综合性监测：对全院所有住院患者和医务人员进行医院感染及其相关危险因素的监测，了解医院感染的发生情况及变化趋势。目标性监测：针对医院感染的重点部门、重点人群、重点环节开展的监测，如重症医学科、新生儿科、手术室、血液透析室等重点科室的医院感染监测，以及手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎等目标性感染的监测。3.监测方法病例监测：临床医生按照医院感染诊断标准，及时报告医院感染病例。医院感染管理部门对报告的病例进行核实、登记，并进行统计分析。环境卫生学监测：定期对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行采样检测，了解消毒灭菌效果及环境卫生状况。消毒灭菌效果监测：对消毒药械、一次性使用医疗用品、消毒后的医疗器械等进行消毒灭菌效果监测，确保其符合相关标准要求。抗菌药物临床应用监测：监测抗菌药物的使用情况，包括使用品种、剂量、疗程、联合用药等，分析抗菌药物使用的合理性，防止滥用。4.监测资料收集与分析资料收集：医院感染管理部门负责收集全院医院感染监测资料，包括医院感染病例报告表、微生物检验报告、环境卫生学监测报告、抗菌药物使用情况报表等。资料分析：定期对收集的监测资料进行整理、分析，计算医院感染发病率、患病率、漏报率、感染部位构成比、病原体构成比等指标，分析医院感染的危险因素，为制定医院感染防控措施提供依据。5.监测结果报告与反馈报告：医院感染管理部门每月对医院感染监测数据进行汇总分析，形成医院感染监测月报，上报医院感染管理委员会和主管院长，并向相关科室反馈。对医院感染暴发等异常情况应立即报告医院感染管理委员会和当地卫生行政部门。反馈：将医院感染监测结果及时反馈给临床科室，针对存在的问题提出改进建议，督促科室采取有效措施进行整改。同时，定期召开医院感染监测结果分析会，与临床科室沟通交流，共同探讨医院感染防控策略。

四、医院感染预防与控制措施1.消毒灭菌与隔离消毒灭菌原则：根据物品的性能选用合适的消毒或灭菌方法，严格按照消毒灭菌技术规范进行操作，确保消毒灭菌效果。消毒灭菌方法：物理消毒灭菌法：如热力消毒灭菌（压力蒸汽灭菌、干热灭菌等）、紫外线消毒、微波消毒、等离子体灭菌等。化学消毒灭菌法：根据消毒对象和消毒目的选择合适的化学消毒剂，如含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛、碘伏等，按照规定的浓度、剂量、作用时间进行消毒。隔离措施：根据感染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等。对感染患者或疑似感染患者进行隔离治疗，限制探视，防止感染扩散。2.手卫生手卫生设施：在医院各科室、部门配备合格的洗手设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品等。手卫生规范：医务人员在下列情况下应进行手卫生：接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液、体液和分泌物后、脱手套后等。洗手方法应遵循《医务人员手卫生规范》，可选用流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。3.无菌技术操作无菌技术操作规程：医务人员在进行各种无菌操作时，必须严格遵守无菌技术操作规程，确保操作过程无菌。如手术、注射、导尿、换药等操作，应在清洁、干燥、宽敞的环境中进行，使用合格的无菌医疗器械和用品，避免交叉感染。无菌物品管理：无菌物品应放置在清洁、干燥、通风良好的无菌物品存放间，按照有效期先后顺序摆放，定期检查无菌物品的质量和有效期，过期或污染的无菌物品应及时更换。4.医疗废物管理医疗废物分类收集：医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。医务人员应按照医疗废物分类标准，对各类医疗废物进行分类收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。医疗废物运送与暂存：医疗废物应使用专用的包装袋、利器盒进行包装，密封后及时运送至医院医疗废物暂存处。医疗废物暂存处应符合相关要求，定期进行清洁、消毒，防止医疗废物泄漏、扩散。医疗废物处置：医疗废物应由有资质的医疗废物处置单位定期进行回收处置，严格执行危险废物转移联单制度，确保医疗废物得到安全、无害化处理。5.抗菌药物合理应用抗菌药物管理原则：严格掌握抗菌药物使用指征，坚持合理用药、分级管理、联合用药的原则，避免滥用抗菌药物。抗菌药物分级管理：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。临床医生应按照抗菌药物分级管理规定，合理选用抗菌药物，特殊使用级抗菌药物须经会诊同意后使用。抗菌药物使用监测与干预：医院感染管理部门定期对医院抗菌药物使用情况进行监测分析，对抗菌药物使用不合理的科室和个人进行预警和干预，促进抗菌药物的合理应用。

五、医院感染暴发的报告与处置1.医院感染暴发定义医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2.报告程序临床科室发现医院感染暴发迹象时，应立即报告医院感染管理部门。医院感染管理部门接到报告后，应立即进行初步调查核实，确认为医院感染暴发的，应在2小时内报告医院主管领导和当地卫生行政部门，并同时向疾病预防控制机构报告。3.处置措施现场调查：医院感染管理部门组织相关人员对医院感染暴发事件进行现场调查，包括病例的基本情况、感染发生时间、地点、感染部位、临床表现、治疗情况、危险因素等，查找感染源、感染途径，确定暴发的原因。控制措施：根据调查结果，采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒灭菌、合理使用抗菌药物、调整诊疗护理操作流程等，防止感染进一步扩散。医疗救治：对感染患者进行积极的医疗救治，根据病情调整治疗方案，确保患者得到及时、有效的治疗。监测与评估：在采取控制措施的同时，持续对医院感染暴发情况进行监测，评估控制措施的效果，及时调整防控策略。总结报告：医院感染暴发事件处置结束后，应及时进行总结分析，撰写总结报告，上报当地卫生行政部门和疾病预防控制机构，并在全院范围内通报。总结经验教训，制定改进措施，防止类似事件再次发生。

六、医务人员医院感染预防与控制培训1.培训计划医院感染管理部门应根据医院实际情况，制定年度医务人员医院感染预防与控制培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。2.培训内容医院感染相关法律法规、规章制度和标准规范。医院感染预防与控制的基本知识和技能，如消毒灭菌、隔离技术、手卫生、无菌操作、医疗废物管理等。医院感染监测方法与数据分析。医院感染暴发的报告与处置流程。抗菌药物合理应用知识。职业卫生安全防护知识，如锐器伤的预防与处理、化学消毒剂的危害与防护等。3.培训方式集中培训：定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请专家授课，讲解医院感染预防与控制的新知识、新技术、新方法。科室培训：各临床科室根据本科室特点，定期开展科室内部培训，由科室医院感染管理小组组长或兼职监控医师、护士进行培训，提高本科室医务人员的医院感染防控意识和技能。网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染预防与控制相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。现场指导：医院感染管理部门人员深入临床科室，进行现场指导，及时发现和解决科室在医院感染防控工作中存在的问题。4.培训考核对参加培训的医务人员进行考核，考核方式可采用理论考试、技能操作考核等。考核结果纳入医务人员绩效考核体系，与职称晋升、评优评先等挂钩，激励医务人员积极参加医院感染预防与控制培训，提高自身业务水平。

七、监督与考核1.监督检查医院感染管理部门定期对全院各科室、部门的医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒灭菌与隔离措施的落实情况、手卫生规范的执行情况、无菌技术操作的规范性、医疗废物管理情况、抗菌药物合理应用情况等。采用现场查看、查阅资料、人员访谈、采样检测等方式进行监督检查，对发现的问题及时下达整改通知书，督促科室限期整改。2.考核评价医院感染管理部门每年对各临床科室、部门的医院感染管理工作进行考核评价，考核评价指标