基层医疗机构医院感染管理基本要求2024

基层医疗机构医院感染管理基本要求2024一、总则（一）目的为加强基层医疗机构医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和医院感染管理的有关规定，结合基层医疗机构实际，制定本基本要求。

（二）适用范围本要求适用于社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构。

（三）基本原则基层医疗机构医院感染管理应遵循预防为主、依法管理、标准预防、分级负责、持续改进的原则。

二、组织管理（一）管理组织1.基层医疗机构应成立医院感染管理小组，由主要负责人担任组长，成员包括临床、护理、医技、后勤等部门人员。2.医院感染管理小组负责本机构医院感染管理工作的决策、组织、协调和监督。

（二）职责分工1.主要负责人职责全面负责医院感染管理工作，将医院感染管理纳入本机构工作规划和质量控制体系，落实医院感染管理工作所需的人员、经费和设施设备。定期召开医院感染管理工作会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。2.医院感染管理专（兼）职人员职责负责制定和完善医院感染管理制度、操作规程，并组织实施和监督检查。对医院感染病例及感染环节进行监测、分析和反馈，采取有效措施控制医院感染。开展医院感染相关知识的培训和教育，提高全体医务人员的医院感染防控意识和技能。负责医院感染暴发事件的报告、调查和处理，及时总结经验教训，提出改进措施。3.各部门人员职责临床科室医务人员负责本科室医院感染防控措施的落实，及时发现、报告和处理医院感染病例及疑似病例。护理人员负责执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程等，做好患者的基础护理和感染防控工作。医技科室人员负责检查、检验设备的清洁、消毒和维护，确保检测结果的准确性，防止交叉感染。后勤部门人员负责提供合格的消毒供应物品、防护用品，保障水、电、气等设施设备的正常运行，做好环境卫生清洁和消毒工作。

三、制度建设（一）医院感染管理制度1.建立健全医院感染管理各项制度，包括医院感染防控责任制、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度、手卫生制度、医院感染监测制度、医院感染暴发报告及处置制度等。2.制度应明确各部门和人员的职责、工作流程和质量标准，确保医院感染管理工作有章可循。

（二）制度执行与监督1.加强制度的培训和宣传，使全体医务人员熟悉并严格执行医院感染管理制度。2.医院感染管理小组定期对制度的执行情况进行监督检查，发现问题及时整改，并对违反制度的行为进行严肃处理。

四、人员培训（一）培训计划1.根据医院感染管理工作需要，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。2.培训计划应涵盖医院感染防控的法律法规、基本知识、基本技能等方面。

（二）培训内容1.法律法规：国家有关医院感染管理的法律法规、部门规章和规范性文件。2.基本知识：医院感染的概念、传播途径、危险因素、预防与控制措施等。3.基本技能：手卫生、无菌技术、消毒隔离、医疗废物管理等操作技能。4.新理论、新技术：及时了解医院感染防控的新理论、新技术，开展针对性培训。

（三）培训方式1.集中培训：定期组织全体医务人员进行集中学习，邀请专家授课或观看培训视频。2.现场培训：针对具体操作技能，由医院感染管理专（兼）职人员进行现场演示和指导。3.网络培训：利用网络平台，提供在线学习资源，方便医务人员随时学习。4.案例分析：通过分析医院感染暴发案例，吸取教训，提高医务人员的防控意识和应急处置能力。

（四）培训考核1.对培训后的医务人员进行考核，考核方式可采用理论考试、技能操作考核等。2.考核结果应与医务人员的绩效、职称晋升等挂钩，确保培训效果。

五、医院感染监测（一）监测计划1.制定医院感染监测计划，明确监测目的、监测对象、监测方法、监测指标和监测频率。2.监测计划应根据本机构的实际情况和医院感染防控工作重点进行制定，并定期进行调整和完善。

（二）监测方法1.病例监测：对本机构内所有住院患者和医务人员发生的医院感染病例进行监测，及时发现、报告和登记。2.环境卫生学监测：定期对手术室、产房、重症监护病房、口腔科、检验科等重点部门的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，了解消毒灭菌效果。3.消毒灭菌效果监测：对使用中的消毒剂、灭菌剂、消毒器械等进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量。4.抗生素使用监测：监测本机构内抗生素的使用情况，包括使用种类、使用剂量、使用时间等，合理使用抗生素，减少耐药菌的产生。

（三）监测指标1.医院感染发病率：住院患者医院感染新发病例数与同期住院患者总数的比例。2.医院感染现患率：在某一特定时间点，实际存在医院感染病例数与同期住院患者总数的比例。3.清洁手术切口感染率：清洁手术切口感染病例数与同期清洁手术切口总数的比例。4.医疗器械相关感染率：与医疗器械使用相关的医院感染病例数与同期使用该医疗器械的患者数的比例。

（四）监测资料分析与反馈1.定期对监测资料进行分析，总结医院感染发生的规律、特点和危险因素，为制定防控措施提供依据。2.及时将监测结果反馈给各科室，针对存在的问题提出改进建议，督促科室落实整改措施。

六、消毒隔离（一）消毒隔离制度1.建立健全消毒隔离制度，明确消毒隔离的原则、方法、程序和要求。2.制度应涵盖诊疗环境、医疗器械、患者用物、医务人员手等方面的消毒隔离措施。

（二）诊疗环境消毒1.保持诊疗环境清洁卫生，定期进行清扫、消毒，地面湿式清扫，每日至少2次，遇污染时及时清洁消毒。2.室内物体表面应保持清洁，定期进行擦拭消毒，每日至少1次，遇污染时及时清洁消毒。3.空气消毒可采用自然通风、机械通风或空气消毒器等方法，根据不同情况选择合适的消毒方式，保持空气清新。

（三）医疗器械消毒灭菌1.按照医疗器械的种类、危险性和使用要求，选择合适的消毒灭菌方法，确保消毒灭菌效果。2.重复使用的医疗器械应先清洗、再消毒或灭菌，严格遵循清洗消毒灭菌操作规程。3.一次性使用医疗器械应一次性使用，用后按医疗废物管理要求进行处置，不得重复使用。

（四）患者用物消毒1.患者使用的床单、被套、枕套等床上用品应一人一更换，污染时及时更换，更换后进行清洗消毒。2.患者的餐具、便器等应一人一用一消毒，可采用煮沸、浸泡、擦拭等方法进行消毒。3.患者的排泄物、分泌物应及时进行处理，按照规定进行消毒。

（五）医务人员手卫生1.加强医务人员手卫生管理，严格执行手卫生制度，配备合格的手卫生设施，如流动水洗手设施、洗手液、速干手消毒剂等。2.医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，应及时进行手卫生。

七、医疗废物管理（一）医疗废物管理制度1.建立健全医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类、收集、运送、暂存和处置等环节的管理要求。2.制度应符合国家有关医疗废物管理的法律法规和标准规范。

（二）医疗废物分类收集1.按照医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合要求的包装物或容器内，严禁将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。2.盛装医疗废物的包装物或容器应符合相关标准，并有明显的警示标识。

（三）医疗废物运送与暂存1.医疗废物应由专人负责收集、运送，按照规定的时间和路线将医疗废物运送至暂存点。2.医疗废物暂存点应符合卫生要求，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施，定期进行清洁消毒。3.医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处置。

（四）医疗废物处置1.医疗废物应按照国家有关规定进行无害化处置，严禁自行处置或转让、买卖医疗废物。2.与有资质的医疗废物处置单位签订处置合同，确保医疗废物得到规范处置。

八、抗菌药物合理使用（一）抗菌药物管理制度1.建立健全抗菌药物管理制度，明确抗菌药物的采购、使用、监测等环节的管理要求。2.制度应遵循抗菌药物临床应用指导原则，规范抗菌药物的合理使用。

（二）抗菌药物采购1.严格按照国家有关规定采购抗菌药物，优先选用国家基本药物目录中的抗菌药物。2.采购抗菌药物应选择具有合法资质的生产企业和经营企业，确保药品质量。

（三）抗菌药物使用1.医务人员应严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证，合理选用抗菌药物，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果等制定个体化的抗菌治疗方案。2.严格控制抗菌药物的使用剂量、使用时间，避免滥用抗菌药物，预防耐药菌的产生。3.加强对抗菌药物使用的监测，定期对本机构内抗菌药物的使用情况进行分析评估，及时发现问题并采取措施加以改进。

九、医院感染暴发防控（一）医院感染暴发报告1.制定医院感染暴发报告制度，明确医院感染暴发的报告流程、报告时限和报告内容。2.当发现医院感染暴发或疑似暴发时，临床科室应立即报告医院感染管理部门，医院感染管理部门应在2小时内报告本机构主要负责人，并同时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。

（二）医院感染暴发调查1.医院感染管理部门接到报告后，应立即组织人员进行调查，了解医院感染暴发的基本情况、感染源、感染途径、易感人群等，制定调查方案并组织实施。2.调查过程中应收集相关资料，包括病例资料、诊疗护理操作记录、环境卫生学监测结果等，进行综合分析，查找感染暴发的原因。

（三）医院感染暴发控制措施1.根据调查结果，采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒隔离、合理使用抗菌药物、调整诊疗护理操作流程等，防止感染的进一步传播。2.对医院感染暴发事件进行总结分析，总结经验教训，提出改进措施，防止类似事件再次发生。

十、监督与考核（一）内部监督1.医院感染管理小组定期对本机构医院感染管理工作进行内部监督检查，检查内容包括制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、医疗废物管理情况、抗菌药物合理使用情况等。2.对监督检查中发现的问题，应下