医嘱管理制度 流程

医嘱管理制度流程一、总则1.目的规范医嘱管理流程，确保医疗行为的准确性、安全性和规范性，提高医疗质量，保障患者的医疗安全。2.适用范围本制度适用于医院内所有临床科室、医生、护士及相关工作人员。

二、医嘱的定义与分类1.定义医嘱是指医生根据患者病情和治疗需要，为患者制定的各种检查、治疗、用药等医疗指令。2.分类长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止医嘱方才失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st）。备用医嘱：长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，必要时使用，过期未执行则失效。

三、医嘱开具流程1.医生开具医嘱前医生应详细了解患者的病史、症状、体征、诊断及各项检查结果，综合分析病情，制定合理的治疗方案。查阅相关医学文献和指南，确保医嘱的合理性和科学性。2.医嘱开具医生应使用医院统一规定的电子病历系统或纸质医嘱单开具医嘱。医嘱内容应准确、完整、清晰，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、医嘱日期、时间、医嘱内容、医生签名等。药品医嘱应注明药品名称、剂型、规格、剂量、用法、用量、用药时间等；检查、检验医嘱应注明项目名称、检查部位、检查时间等。医嘱开具后，医生应认真核对，确保无误。3.医嘱审核护士在接收医生开具的医嘱后，应及时进行审核。审核内容包括医嘱的合理性、完整性、准确性、规范性等，如发现问题应及时与医生沟通并纠正。对于有疑问的医嘱，护士应在医嘱执行前再次与医生确认，不得盲目执行。

四、医嘱执行流程1.长期医嘱执行护士根据长期医嘱内容，在规定时间内进行执行。对于给药医嘱，护士应严格按照"三查七对"制度进行核对，准确无误后进行给药操作，并在执行时间栏内签名。对于护理操作医嘱，如各种治疗、护理措施等，护士应按照操作规程进行执行，并记录执行情况。长期医嘱执行后，护士应在医嘱单上标记执行时间，并签名。2.临时医嘱执行临时医嘱应立即执行或在规定时间内执行。护士接到临时医嘱后，应及时安排执行，并在执行后在医嘱单上记录执行时间和签名。对于急危重症患者的临时医嘱，护士应优先执行，并及时报告医生执行情况。3.备用医嘱执行长期备用医嘱（prn）：根据患者病情需要，由护士在必要时执行。执行后，护士应在医嘱单上记录执行时间、内容及签名，并在执行时间栏内标记"prn"。临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，必要时由护士执行。执行后，护士应在医嘱单上记录执行时间、内容及签名，并在执行时间栏内标记"sos"。如未执行，护士应在医嘱单上注明"未执行"及时间，并签名。

五、医嘱停止与更改流程1.医嘱停止医生根据患者病情变化或治疗结束，需要停止医嘱时，应在电子病历系统或纸质医嘱单上注明停止日期和时间，并签名。护士在接到医嘱停止通知后，应停止执行相应医嘱，并在医嘱单上标记停止时间和签名。2.医嘱更改医生如需更改医嘱，应在电子病历系统或纸质医嘱单上注明更改日期、时间、更改内容，并签名。护士在接到医嘱更改通知后，应及时核对更改后的医嘱内容，如有疑问应及时与医生沟通。确认无误后，按照更改后的医嘱执行，并在医嘱单上记录更改时间和签名。

六、医嘱重整流程1.重整时机患者转科、手术、分娩等情况下，需要对医嘱进行重整。长期医嘱超过一定数量（如20条）或书写混乱时，也应进行重整。2.重整方法医生在电子病历系统或新的医嘱单上，将原医嘱按日期顺序转录。转录时，在停止日期栏内注明原医嘱停止日期，在重整医嘱的起始日期栏内填写重整日期。重整后的医嘱应准确、完整、清晰，不得遗漏或重复。护士应协助医生进行医嘱重整，并核对重整后的医嘱内容，确保无误后在医嘱单上签名。

七、医嘱查对制度1.医嘱查对时间每日医嘱处理完毕后，护士应对全天医嘱进行总查对。每班护士在执行医嘱前、后均应进行查对。2.查对内容医嘱内容与病历、检查单、治疗单等是否相符。医嘱的准确性、完整性、规范性，包括药品名称、剂型、规格、剂量、用法、用量、用药时间等。医嘱执行情况，如执行时间、签名等是否准确无误。3.查对方法护士应使用医嘱查对本或电子查对系统进行查对。查对时，应将医嘱单与病历、检查单、治疗单等逐一核对，做到双人核对。如发现医嘱有误，应及时与医生沟通并纠正，同时记录查对情况及处理结果。

八、医嘱执行记录与保存1.执行记录护士应及时、准确地记录医嘱执行情况，包括执行时间、内容、签名等。执行记录应使用医院统一规定的护理记录单或电子记录系统，确保记录清晰、完整、可追溯。2.保存期限医嘱单、护理记录单等相关资料应按照医院档案管理规定进行保存。一般保存期限为[具体年限]，以备查阅和追溯。

九、医嘱质量控制与监督1.质量控制小组成立医嘱质量控制小组，由医院质量管理部门、医务部门、护理部门等相关人员组成。2.质量控制内容定期检查医嘱的开具、审核、执行、停止、更改、重整等流程是否符合规定。评估医嘱的合理性、准确性、完整性、规范性，包括药品使用的合理性、检查检验的必要性等。检查医嘱执行记录的及时性、准确性、完整性。3.监督与反馈质量控制小组应定期对医嘱质量进行检查和评估，发现问题及时反馈给相关科室和人员，并督促整改。科室应针对质量控制小组反馈的问题，及时分析原因，制定改进措施，持续提高医嘱质量。

十、培训与考核1.培训医院应定期组织医生、护士及相关工作人员进行医嘱管理制度与流程的培训。培训内容包括医嘱的定义、分类、开具流程、执行流程、停止与更改流程、重整流程、查对制度、执行记录与保存等。培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，提高培训效果。2.考核定期对医生、护士及相关工作人员进行医嘱管理知识和技能的考核。考核内容包括