医院院感制度

医院院感制度一、总则1.目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规及医院管理要求，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等，同时适用于在医院内接受诊疗服务的患者及陪同人员。3.职责分工医院感染管理委员会：全面负责医院感染管理工作的决策和协调，定期召开会议，研究解决医院感染管理中的重大问题。医院感染管理部门：具体负责医院感染管理的日常工作，包括监测、监督、培训、指导等，对医院感染事件进行调查、分析和处置。临床科室：科室主任或护士长为医院感染管理第一责任人，负责本科室医院感染管理的各项工作，组织本科室人员落实医院感染防控措施，及时报告医院感染病例。医务人员：严格遵守医院感染防控相关制度和操作规程，做好本职工作中的医院感染防控工作，发现医院感染病例及时报告，并积极配合调查和处置。

二、医院感染监测制度1.定义与范围医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。监测范围包括医院内所有住院患者、医务人员、重点部门（如重症医学科、手术室、产房、新生儿室、血液透析室等）。2.监测方法全面综合性监测：对医院所有住院患者和医务人员进行医院感染及其相关因素的监测，了解医院感染的发病率、感染部位、病原体种类等情况。目标性监测：针对医院感染高发科室、高危人群、重点环节等开展的监测，如重症医学科的呼吸机相关性肺炎监测、手术部位感染监测等。病例监测：临床科室医生和护士按照医院感染诊断标准，及时发现和报告医院感染病例。医院感染管理部门定期对上报的病例进行核实和分析。环境卫生学监测：对医院环境、物体表面、空气、消毒灭菌物品等进行定期监测，了解医院感染危险因素的存在情况，评价消毒灭菌效果。3.监测指标医院感染发病率：一定时期内住院患者中发生医院感染新病例的频率。医院感染患病率：特定时间内住院患者中存在医院感染病例的频率。医院感染漏报率：医院感染漏报病例数与已报病例数之比。清洁手术切口甲级愈合率：清洁手术切口愈合良好的病例数与同期清洁手术切口病例总数之比。环境卫生学监测指标：如空气细菌菌落总数、物体表面细菌菌落总数、医务人员手细菌菌落总数等应符合国家相关标准。4.监测资料的收集与分析各科室指定专人负责医院感染病例的收集、登记和报告工作，按照医院感染监测系统的要求，及时准确地填写相关表格和数据。医院感染管理部门定期对监测资料进行汇总、分析，绘制图表，直观展示医院感染的发生趋势、分布特点等，及时发现医院感染管理中的问题和薄弱环节，并向医院感染管理委员会报告。根据监测结果，定期开展医院感染发病率、患病率等指标的横向和纵向比较分析，与其他医院或本院不同时期的指标进行对比，找出差距，提出改进措施。5.监测结果的反馈与利用医院感染管理部门将监测结果定期向全院通报，使各科室了解本科室及全院的医院感染情况，促进各科室采取针对性的防控措施。针对监测发现的问题，及时向相关科室下达整改通知，要求限期整改，并跟踪整改效果。将医院感染监测结果与科室绩效考核挂钩，对医院感染防控工作成效显著的科室和个人进行表彰和奖励，对工作不力的科室和个人进行批评和处罚。

三、医院感染预防与控制制度1.标准预防认定所有患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子，医务人员在诊疗、护理操作过程中，应严格遵循标准预防原则，采取相应的防护措施。手卫生：医务人员应严格按照洗手与手消毒指征，正确洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等均需洗手或手消毒。戴手套：在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜或破损皮肤时，应戴清洁手套；进行手术等无菌操作时，应戴无菌手套。戴口罩、帽子：在进行可能产生飞沫、气溶胶的操作时，如吸痰、气管插管等，应戴医用防护口罩、帽子，必要时戴护目镜或防护面罩。穿隔离衣：在接触经接触传播的感染性疾病患者，如多重耐药菌感染患者时，应穿隔离衣；对患者实行保护性隔离时，医务人员接触患者时也应穿隔离衣。安全注射：严格执行无菌技术操作规程，使用合格的一次性注射器、输液器等医疗器械，确保一人一针一管一用一灭菌，防止交叉感染。2.消毒隔离制度医院应根据不同的消毒对象和要求，选择合适的消毒方法和消毒剂，定期对环境、物体表面、医疗器械等进行消毒。医疗器械应根据其危险性进行分类管理，按照规定的消毒灭菌方法进行处理。高度危险性物品，如手术器械、穿刺针等，必须灭菌；中度危险性物品，如胃肠道内镜等，应进行高水平消毒；低度危险性物品，如听诊器、血压计等，应进行清洁或中水平消毒。病房、诊疗室、手术室等应保持环境清洁，定期通风换气，地面、物体表面应每天湿式清扫，遇污染时及时消毒。感染性疾病患者应隔离治疗，同类感染患者可安置在同一房间，不同类感染患者应分室安置。隔离病房应严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。医务人员进入隔离病房时，应按照规定穿戴防护用品，离开时应按照要求进行消毒和脱卸防护用品。3.抗菌药物合理使用制度医院应建立健全抗菌药物管理制度，严格控制抗菌药物的使用，降低抗菌药物的使用率和使用强度，减少细菌耐药性的产生。临床医生应根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物，严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证和使用剂量、疗程。医院抗菌药物管理小组定期对全院抗菌药物使用情况进行监测、分析和评估，对抗菌药物使用不合理的科室和个人进行通报批评，并采取相应的干预措施。加强对抗菌药物使用的培训和教育，提高医务人员合理使用抗菌药物的意识和水平。4.医疗废物管理制度医院应按照国家有关规定，建立健全医疗废物管理制度，规范医疗废物的分类收集、运送、贮存、处置等环节，防止医疗废物污染环境，传播疾病。医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类，应严格按照分类标准进行收集，不得混放。医疗废物收集容器应符合要求，有明显的警示标识，每天定时收集，由专人负责运送至医疗废物暂存处。医疗废物暂存处应符合卫生要求，定期消毒，医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置，做好交接登记工作。严禁任何单位和个人转让、买卖医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾中。5.医院感染暴发报告及处置制度医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告医院感染管理部门，并积极采取控制措施，如隔离患者、加强消毒、合理使用抗菌药物等。医院感染管理部门接到报告后，应立即进行调查核实，组织专家进行分析评估，确定感染暴发的原因、传播途径和危险因素，制定并实施针对性的控制措施。医院感染暴发事件应在12小时内向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告，事件处理结束后，应及时进行总结分析，向全院通报，并将总结报告上报卫生行政部门。对医院感染暴发事件的相关责任人员，应根据情节轻重给予相应的处罚，对在医院感染暴发处置工作中表现突出的科室和个人，应给予表彰和奖励。

四、医院感染培训制度1.培训目标提高全体医务人员对医院感染防控重要性的认识，增强医院感染防控意识。使医务人员掌握医院感染相关法律法规、规章制度、标准规范和防控技术，提高医院感染防控能力。确保医务人员能够正确履行医院感染防控职责，有效预防和控制医院感染的发生。2.培训对象与内容新入职人员培训：培训内容包括医院感染基本知识、医院感染防控相关制度、标准预防措施、手卫生规范等，培训时间不少于[X]学时。在职医务人员培训：定期组织开展医院感染防控知识和技能培训，内容涵盖医院感染新进展、医院感染诊断标准、抗菌药物合理使用、消毒隔离技术、医疗废物管理等，培训时间每年不少于[X]学时。重点科室人员培训：针对重症医学科、手术室、产房、新生儿室、血液透析室等重点科室人员，开展专项培训，内容包括各科室医院感染防控重点环节、防控措施及应急处置等，培训时间每年不少于[X]学时。医院感染管理专职人员培训：定期参加上级卫生行政部门或专业机构组织的培训，不断更新知识，提高业务水平，培训时间每年不少于[X]学时。3.培训方式集中授课：定期组织全院性的医院感染防控知识讲座，邀请专家进行授课，讲解医院感染防控的相关知识和技能。科室培训：各科室根据本科室的实际情况，定期组织内部培训，由科室负责人或业务骨干进行授课，结合本科室特点，重点培训医院感染防控措施的落实。网络培训：利用医院内部网络平台，上传医院感染防控相关的培训资料、视频等，供医务人员自主学习，定期开展在线考核，检验学习效果。现场指导与演示：医院感染管理部门定期到各科室进行现场指导，针对消毒隔离、无菌操作等实际操作问题进行演示和讲解，提高医务人员的实际操作能力。4.培训考核建立健全医院感染培训考核制度，对参加培训的人员进行考核，考核方式包括理论考试、技能操作考核等。新入职人员培训结束后，应进行考核，考核合格后方可上岗。在职医务人员每年的培训考核成绩应纳入个人绩效考核。对考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。对多次考核不合格且不认真参加培训的人员，应给予批评教育或采取其他相应的管理措施。

五、医院感染监督与考核制度1.监督检查职责分工医院感染管理部门负责对全院各科室的医院感染防控工作进行日常监督检查，定期对重点部门、重点环节进行专项检查。医务部门负责对医务人员执行医疗质量管理相关制度和规范的情况进行监督检查，包括抗菌药物合理使用、医疗安全（不良）事件报告等与医院感染防控相关的内容。护理部门负责对护理人员执行护理操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范等情况进行监督检查。后勤部门负责对医院环境卫生、医疗废物管理、消毒供应中心等后勤保障工作的医院感染防控情况进行监督检查。2.监督检查内容医院感染防控相关制度的执行情况，如消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度等。医务人员医院感染防控知识和技能的掌握情况，包括标准预防措施的落实、无菌操作技术等。重点部门（如重症医学科、手术室、产房、新生儿室等）的医院感染防控措施落实情况，如环境清洁消毒、医疗器械消毒灭菌、人员防护等。医疗废物的分类收集、运送、贮存、处置情况。医院感染监测工作的开展情况，包括病例报告的及时性、准确性等。3.监督检查方法日常巡查：医院感染管理部门及相关职能科室工作人员定期深入各科室进行现场巡查，观察医务人员的操作行为，查看相关记录和资料，及时发现问题并给予指导。专项检查：针对医院感染防控的重点环节和问题，如手术部位感染防控、多重耐药菌感染防控等，开展专项监督检查，深入分析存在的问题，提出改进措施。抽查考核：不定期对医务人员进行医院感染防控知识和技能的抽查考核，了解医务人员对相关知识和技能的掌握程度。数据分析：通过对医院感染监测数据、环境卫生学监测数据等进行分析，评估医院感染防控工作的成效，发现潜在的问题和风险。4.考核标准与奖惩措施制定详细的医院感染防控工作考核标准，从制度执行、措施落实、监测指标完成情况等方面进行量化考核。对医院感染防控工作成绩突出的科室和个人，给予表彰