健康体检核心制度之五：健康体检高危异常检查结果登记追访制度

健康体检核心制度之五：健康体检高危异常检查结果登记追访制度一、制度目的为加强健康体检管理，规范高危异常检查结果的登记与追访工作，确保体检者能够及时获得准确的健康指导和进一步的诊疗建议，保障体检者的健康权益，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有开展的健康体检活动中出现的高危异常检查结果的管理。

三、定义1.高危异常检查结果：指在健康体检过程中，通过各项检查手段发现的可能对体检者健康构成严重威胁或提示存在重大疾病风险的异常结果，如重大阳性体征、重要脏器功能严重异常、肿瘤标志物明显升高、影像学检查发现可疑病变等。2.登记：对高危异常检查结果的相关信息进行详细记录，包括体检者基本信息、检查项目、异常结果描述、发现时间等。3.追访：通过电话、短信、信函等方式与体检者取得联系，了解其是否针对异常结果进行了进一步检查、诊断及治疗情况，并给予必要的健康指导和建议。

四、职责分工1.体检科室负责在体检过程中发现高危异常检查结果时，及时将相关信息准确记录在专门的登记本上，并在体检报告中清晰注明。协助追访人员与体检者取得联系，提供必要的体检信息支持。2.登记追访小组由医院指定专人组成登记追访小组，负责对高危异常检查结果进行统一登记和追访工作。按照规定的格式和内容，详细记录高危异常检查结果的各项信息，建立追访档案。通过多种方式积极与体检者沟通，了解其后续诊疗情况，督促体检者及时就医，并做好追访记录。3.临床科室对接到追访通知的体检者，应及时进行诊治，并将诊断结果和治疗情况反馈给登记追访小组。为登记追访小组提供专业的技术支持和指导，协助制定合理的追访策略。4.医院信息管理部门保障登记追访工作所需的信息系统支持，确保登记和追访数据的准确录入、存储和查询。协助对追访数据进行统计分析，为医院质量管理提供数据依据。

五、登记内容1.体检者基本信息姓名、性别、年龄、联系方式、身份证号码等。2.体检项目及异常结果具体的检查项目名称，如血常规、生化检查、超声检查、CT检查等。详细的异常结果描述，包括检查数值、影像表现等。3.发现时间记录高危异常检查结果在体检过程中被发现的具体日期。4.初步处理建议根据异常结果的性质和严重程度，由体检科室医生给出的初步处理建议，如进一步检查项目、转诊科室等。

六、登记流程1.体检过程中发现高危异常结果体检科室医生在完成各项检查后，如发现高危异常结果，应立即在体检报告中做出明确标记，并在专门的登记本上详细记录相关信息。登记本应包括上述登记内容的各项栏目，确保信息准确、完整。同时，告知体检者高危异常结果的情况及初步处理建议，提醒体检者及时进一步检查或就医。2.体检报告审核与确认体检报告出具前，应由上级医生对报告内容进行审核，重点核对高危异常检查结果的登记信息是否准确无误。审核通过后，在体检报告上加盖审核章。3.信息录入与存储登记追访小组人员在收到体检科室提交的高危异常检查结果登记信息后，应及时将其录入医院信息管理系统的追访数据库中。录入内容应与登记本记录一致，确保数据的准确性和完整性。同时，将纸质登记本定期整理归档，妥善保存，以备查阅。

七、追访程序1.确定追访对象和时间登记追访小组根据高危异常检查结果登记信息，确定需要追访的体检者名单。对于一般高危异常结果，应在体检报告发出后的[X]个工作日内开始追访；对于严重高危异常结果，如高度怀疑恶性肿瘤等，应在发现后的[X]个工作日内立即启动追访程序。2.选择追访方式优先采用电话追访的方式与体检者取得联系。在电话追访前，应准备好相关的追访资料，包括体检者的基本信息、高危异常检查结果及初步处理建议等，以便准确向体检者传达信息。如电话追访无法联系到体检者，可依次采用短信、信函等方式进行追访。短信内容应简洁明了，告知体检者高危异常结果的情况及需要进一步沟通的事项；信函应详细说明高危异常检查结果、建议及医院的联系方式等。3.追访沟通内容向体检者核实身份，确认是否收到体检报告及了解高危异常检查结果情况。询问体检者针对异常结果是否已经进行了进一步检查、诊断及治疗，具体的检查项目、诊断结论和治疗措施是什么。根据体检者的实际情况，给予相应的健康指导和建议，如饮食、运动、生活习惯调整等方面的注意事项。提醒体检者按照医生的建议定期复查，关注自身健康状况。记录体检者的反馈信息，包括对追访的态度、后续诊疗计划及存在的疑问等。4.追访记录在每次追访过程中，追访人员应详细记录追访的时间、方式、与体检者沟通的内容、体检者的反馈信息等。追访记录应及时、准确、完整，可采用纸质记录或电子记录的方式进行保存。对于体检者已经进行进一步检查或治疗的情况，应记录相关的检查报告结果、诊断结论和治疗方案等详细信息，并与临床科室保持沟通，及时获取最新的诊疗进展情况。5.追访结果处理已妥善处理：如体检者已按照建议进行了进一步检查、诊断及规范治疗，且病情得到有效控制或缓解，追访人员应记录相关情况，并在追访档案中注明追访结束。未处理或处理不当：若体检者未对高危异常结果引起重视，未进行进一步检查或治疗，或治疗方法不当，追访人员应再次向体检者强调高危异常结果的严重性，详细解释进一步检查和治疗的必要性，并提供相关的医疗资源信息，如推荐合适的专家或医疗机构等，督促体检者尽快采取正确的措施。无法联系到体检者：经过多次追访仍无法联系到体检者，追访人员应及时向上级报告，并采取其他可能的方式继续尝试联系，如通过体检者预留的紧急联系人或社区、工作单位等渠道获取体检者的信息。同时，在追访记录中详细说明无法联系到体检者的情况及采取的措施。

八、追访频率1.一般高危异常结果在首次追访后的[X]周内进行第二次追访，了解体检者的进一步诊疗进展情况。第二次追访后的[X]个月内进行第三次追访，确认体检者是否已完成规范的诊疗过程，并给予康复指导。2.严重高危异常结果每周至少进行一次追访，密切关注体检者的病情变化和诊疗情况。根据体检者的具体病情和治疗阶段，适时调整追访频率，直至病情稳定或诊疗结束。

九、质量控制1.定期检查与评估医院质量管理部门应定期对高危异常检查结果的登记追访工作进行检查，包括登记信息的完整性、准确性，追访记录的规范性，追访频率的执行情况等。每季度对追访工作进行一次全面评估，分析追访工作中存在的问题，提出改进措施和建议，不断提高追访工作质量。2.数据统计与分析登记追访小组应定期对追访数据进行统计分析，如高危异常检查结果的分布情况、体检者的追访依从性、不同疾病类型的追访效果等。通过数据分析，总结追访工作中的规律和特点，为优化追访流程、完善追访制度提供数据支持。3.培训与教育定期组织对参与登记追访工作的人员进行培训，包括相关法律法规、医学知识、沟通技巧等方面的培训，提高追访人员的专业素养和工作能力。加强对体检科室医生的培训，使其熟悉高危异常检查结果的登记和初步处理要求，提高对体检者的告知和指导水平。

十、监督与考核1.监督机制医院设立专门的监督岗位或指定专人负责对高危异常检查结果登记追访制度的执行情况进行监督检查。监督人员应定期对登记追访工作进行现场检查，查阅登记本、追访记录、信息系统数据等，确保制度的各项要求得到严格落实。2.考核办法将高危异常检查结果登记追访工作纳入医院对各相关科室和人员的绩效考核体系。考核指标包括登记信息的准确性、追访及时率、追访成功率、体检者满意度等。对在登记追访工作中表现优秀的科室和个人给予表彰和奖励；对未认真履行职责、导致工作出现失误的科室和个人进行批评教育，并按照医院绩效考核制度进行相应的处罚。

十一、保密措施1.参与登记追访工作的所有人员应严格遵守医院的保密制度，对体检者的个人信息、高危异常检查结果及追访过程中涉及的相关信息予以保密。2.严禁将体检者的信息泄露给无关人员，不得利用体检者信息谋取私利。在追访过程中，如需与其他科室或人员沟通体检者情况，应采取适当的保密措施，确保信息安全。

十二、制度修订本制度应根据国家法律法规、医疗卫生行业规范及医院实际工作情况的变化，适时进行修订