T-BAS 016-2025 居家养老照护服务指南

ICS03.080.99CCSA162025-01-21发布IT/BAS016-2025本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由北京标准化协会提出并归口。本文件起草单位：北京诚和敬投资有限责任公司、北京健康养老集团有限公司、北京养老行业协会。本文件主要起草人：刀小斐、吴端、张妮、曹雅婷、邓发明、张英、代贤全、赵志刚、张硕、李冬。1T/BAS016-2025居家养老照护服务指南本文件给出了居家养老照护服务总则、服务组织、服务人员、信息管理、服务流程、服务内容、服务评价与改进等方面的指导性建议。本文件适用于为居家老年人提供的照护服务。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T42195老年人能力评估规范GB/T43153居家养老上门服务基本规范MZ/T206—2023老年人居家康复服务规范MZ/T207—2023老年人助浴服务规范DB11/T1217—2021养老机构老年人生活照料操作规范DB11/T1598.3—2019居家养老服务规范第3部分：助医服务DB11/T1598.4—2018居家养老服务规范第4部分：助洁服务DB11/T3002—2015老年护理常见风险防控要求3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1居家养老照护服务homecareserviceoftheelderly以居家老年人照护需求为核心，通过对老年人进行综合评估制订个性化照护方案，入户为居家老年人提供的日常生活协助及身体机能照护的服务活动，包括生活照料、基础照护、健康管理、精神慰藉、安全照护、临终照护、家庭照护支持等。3.2养老管家Elderlycaremanager指为老年人及其家庭提供养老服务需求对接、政策宣传、咨询接待、资源链接等服务的人员。4总则4.1聚焦居家老年人，尤其是失能失智、高龄老年人居家照护服务需求。4.2依据综合评估，精准对接服务需求，按需提供多样化、个性化、有针对性的服务。4.3统筹链接养老照护服务资源，多元参与，保障照护服务稳定性和持续性。2T/BAS016-20254.4强化居家养老照护服务过程和要素控制，保障服务安全和质量。5服务组织5.1宜符合GB/T43153的相关规定。5.2登记注册或备案,具有合法经营资质，具备与提供服务相适应的资质与能力。5.3建立健全相关管理制度，宜包括但不限于安全管理制度、合同管理制度、财务管理制度、档案管理制度、服务管理制度等。5.4根据服务可能存在的各类潜在安全风险，制定应急预案，并通过定期演练不断完善预案。5.5配备居家养老照护服务所需的管理人员和服务人员，定期组织开展培训、服务监督、评价与考核。5.6配备服务所需的相关设施设备及用品。5.7宜通过与专业服务商及社会力量合作、整合服务资源，利用信息化手段等方式，为老年人提供多元化、多样化居家照护服务。5.8宜内设医疗机构或与医疗机构建立合作，可提供医疗护理服务。6服务人员6.1居家养老照护服务人员宜包括但不限于：a)养老管家：负责服务咨询接待、需求对接、合同签约、服务回访、客诉处理等工作，保障服务质量。b)老年人能力评估师：负责对服务对象进行评估，制订照护方案，并督导服务人员执行。与医护团队对接服务对象健康情况，建立并管理服务对象健康档案。c)养老护理员：根据照护方案为服务对象提供生活照料、基础照护等服务。d)医生：结合服务对象情况提供慢病诊疗指导、用药指导等服务。e)护士：结合服务对象情况提供慢病健康指导、居家护理指导等服务。f)康复师：结合服务对象情况提供康复服务计划，并指导开展康复训练等服务。g)社会工作者：结合服务对象情况，提供精神慰藉和心理支持等服务。6.2遵守相关法律法规，具有良好的职业道德和沟通技能。6.3尊重民族习俗和宗教信仰，保护服务对象隐私和信息安全。6.4老年人能力评估师掌握老年人评估、照护相关专业知识技能。6.5养老护理员具有健康证明，并通过岗前专业技能培训及考核。6.6医生、护士、康复师等专业技术人员具备相关执业资格。7信息管理7.1宜采集居家老年人的基础信息、健康信息、需求信息等。7.2建立服务对象档案，档案包括但不限于服务对象基础信息、健康信息、评估信息和服务记录。7.3保护服务对象的个人信息，不应泄露服务对象的个人隐私。7.4宜建立信息管理系统，实现服务的信息化管理。8服务流程8.1咨询接待3T/BAS016-20258.1.1养老管家对接客户服务咨询，了解服务对象的服务需求，介绍居家照护服务内容、服务方式、服务价格等，记录服务对象的基本情况。8.1.2咨询过程中，倾听了解服务对象及家属提出的问题，并予以解答。对于暂时无法解答的问题，留下联系方式，协同老年人能力评估师解决并及时予以答复。8.2评估8.2.1老年人能力评估师对服务对象身体状况及照护服务安全风险进行评估，形成评估报告。8.2.2老年人能力评估宜参照GB/T42195，评估内容宜包括:a)老年人能力评估；b)基础运动能力评估；c)精神状态评估；d)感知觉与社会参与评估。8.2.3服务安全风险评估宜参照DB11/T3002，评估内容宜包括：a)噎食、食品药品误食、压疮、烫伤、坠床、跌倒、他伤和自伤、走失、文娱活动意外方面的风险评估；b)营养不良风险筛查；c)长者居家环境安全评估。8.3制定照护方案依据服务对象的评估结果、服务需求制定照护方案和计划。照护方案宜包括服务内容、服务方式、服务时间、服务地点、服务人员、照护要点、其他注意事项等。8.4签订服务合同8.4.1服务实施前，与确认接受服务的服务对象及其监护人/代理人签订服务合同。8.4.2合同中明确服务组织和服务对象的基本信息、服务内容、服务期限、服务人员、服务费用、支付方式、双方权利义务、违约责任、争议解决方式等内容。8.4.3告知服务对象或其监护人/代理人照护服务过程中潜在风险，并签字确认。8.5服务实施8.5.1根据服务合同确定的内容安排服务人员实施服务。8.5.2服务前，老年人能力评估师指导服务人员了解服务对象情况及照护方案，按需准备入户照护用8.5.3服务期间，服务人员根据照护方案及相应服务规范，结合服务对象身体情况和居室环境状况执行服务，做好服务记录。8.5.4服务过程中，服务人员与服务对象及其监护人/代理人保持良好沟通，观察服务对象的身体和情绪变化，出现异常时停止操作并按照掌握的应急处置办法采取相应措施。8.5.5当服务对象的实际情况或服务需求发生较大变化时，终止服务，由老年人能力评估师重新进行评估，制定照护方案。8.6服务跟进与督导8.6.1养老管家每月通过入户或电话等方式开展服务回访，依据服务回访结果，及时发现问题，制定整改措施，改进服务，提升服务质量。4T/BAS016-20258.6.2老年人能力评估师定期对居家照护服务质量进行督导，根据服务对象及家属反馈意见对服务人员进行指导或按需调整照护服务方案。8.7质量评价服务结束后，请服务对象或其监护人/代理人对服务完成情况进行满意度评价。9服务项目及内容9.1根据居家老年人能力评估及服务需求情况，居家养老照护服务宜提供表1中的服务项目及内容。居家养老照护服务清单可参照附录A。表1服务项目及内容清洁照料、饮食照料、排泄照料、睡眠照料、家务整理、体位照护、排痰照护、皮肤照护、用药照护、管路照护、协助9.2生活照料9.2.1清洁照料为居家服务对象提供清洁照料服务，宜包括但不限于以下内容：——晨晚间护理服务：协助服务对象穿脱衣物、清洁脸部、剃须、刷牙、漱口、口腔清洁，清洁手部、清洁会阴部、清洁足部、修剪指（趾）甲、梳头等，有义齿者协助摘戴及清洁。宜参照DB11/T1217—2021中5.1的相关规定；——助浴服务：根据服务对象身体情况，协助其淋浴或盆浴，给予卧床的服务对象床上洗头及擦浴。宜参照MZ/T207—2023中5.2的相关规定。9.2.2饮食照料为居家服务对象提供清洁照料服务，宜包括但不限于以下内容：——膳食准备及制作：根据服务对象身体状况、营养状况及饮食习惯为其准备适合的菜单和食物，包括制作普食、软食、流食及其它特殊饮食；——协助进餐：进餐前宜为服务对象准备适宜的进餐环境、合适的进餐体位。协助服务对象经口进食，或为管饲服务对象实施管饲照护。宜参照DB11/T1217—2021中5.2的相关规定；——其他助餐服务：为服务对象提供协助订餐、代为取餐等服务。代为取餐前核对信息，检查餐食包装，做好餐食防护措施。9.2.3排泄照料9.2.3.1为居家服务对象提供排泄照料服务，宜包括但不限于以下内容：5T/BAS016-2025——协助如厕：协助行动不便的服务对象如厕；——使用便器：为卧床服务对象放置便器，及时取出，用后清洗、消毒；——更换纸尿裤/尿垫：为卧床服务对象更换纸尿裤/尿垫并清洁身体；——协助排便、人工取便：必要时协助排便、人工取便，留取大小便标本、记录出入量；——更换尿袋：为携带尿管的服务对象进行留置尿管照护服务，保持局部清洁及引流通畅。9.2.3.2宜参照DB11/T1217—2021中5.3的相关规定。9.2.4睡眠照料9.2.4.1为居家服务对象提供睡眠照料服务，宜包括但不限于以下内容：——布置睡眠环境：根据服务对象睡眠习惯及季节准备适宜的被褥床品，调节室内温湿度；——观察睡眠情况：按需定时巡视，观察老年人睡眠情况；——睡眠障碍照护：协助服务对象改善不良的睡眠习惯。9.2.4.2宜参照DB11/T1217—2021中5.4的相关规定。9.2.5家务整理9.2.5.1为居家照护对象提供家务整理服务，宜包括但不限于以下内容：——居室清洁：包括客厅卧室清洁、厨房清洁、卫生间清洁、擦玻璃；——专项清洁：老年专用设备清洁、卧床老年人床铺清理、衣服床品清洗。9.2.5.2宜参照DB11/T1598.4—2018中6.2、6.3的相关规定。9.2.6协助出行9.2.6.1为居家服务对象提供协助出行服务，宜包括但不限于以下内容：——协助行走：协助服务对象使用助行器行走；——陪同外出：根据服务对象情况，与服务对象或家属约定出行范围，提供陪同外出、散步等服务。9.2.6.2协助出行服务前宜做好准备，视情况准备必备药品并做好保暖或防暑措施，规划选择平稳安全的路线，保证服务对象安全。9.2.6.3宜参照DB11/T1217—2021中5.6的相关规定。9.2.7协助就医服务9.2.7.1为居家服务对象提供协助就医服务，宜包括但不限于以下内容：——陪送服务对象就医；——代办预约挂号、代办住院手续；——陪护检查、陪同治疗、陪同取药；——协助尿、便、痰标本收集与送检。9.2.7.2宜参照DB11/T1598.3—2019中5.3.2的相关规定。9.3基础照护9.3.1体位照护9.3.1.1为居家服务对象提供体位照护服务，宜包括但不限于以下内容：——床上体位转换：根据服务对象的身体状态及需求，协助/帮助服务对象进行床上体位转换；——床与轮椅转移：协助/帮助服务对象进行床与轮椅间转移。9.3.1.2宜参照DB11/T1217—2021中5.5的相关规定。6T/BAS016-20259.3.2排痰照护9.3.2.1为居家服务对象提供排痰照护服务，宜包括但不限于以下内容：——叩背：为卧床或排痰困难的服务对象进行叩背，促进痰液排出。——有效咳嗽：指导服务对象用力深吸气、屏气，并用力将痰液咳出，保持呼吸道通畅。9.3.2.2叩背宜在餐后2小时或餐前30分钟进行。协助服务对象取舒适体位，必要时放置体位垫。叩背时五指并拢弯曲，成空杯状，利用腕力快速有节奏地叩击胸背部。从下至上、从外至内，注意避开乳房、脊椎、胸骨、肩胛骨等部位，力度适宜。密切观察服务对象，及时清除口腔分泌物。9.3.2.3服务对象如有活动性内出血、肋骨骨折、肺水肿、严重骨质疏松等，不宜进行叩背。9.3.3皮肤照护9.3.3.1为居家服务对象提供皮肤照护服务，宜包括但不限于以下内容：——皮肤状况观测：注意观察服务对象皮肤情况，及时发现和处理皮肤损伤或异常。评估和确定服务对象发生压力性损伤的危险程度。——压疮预防照护：根据服务对象发生压疮的风险程度，实施有针对性的减压措施。对活动能力受限或长期卧床服务对象，定时变换体位或使用充气床垫等减压措施。指导服务对象加强营养，增加皮肤抵抗力。宜参照DB11/T3002—2015中5.4的相关规定。——皮肤损伤照护：遵医嘱，选择合适的用药和用物。根据服务对象皮肤损伤情况，做好皮肤清洁，服务对象局部皮肤出现压红、损伤时，禁止受压和按摩。9.3.4用药照护为居家服务对象提供用药照护服务，宜包括但不限于以下内容：——药物保管:协助服务对象对药物进行保管，按药物存放要求放置适宜环境。定期检查药物有效期，征得服务对象或家属同意后，协助清理过期和变质的药品；——协助用药:遵医嘱，提醒并协助服务对象按时按量正确内服及外用药物，按需协助煎制中药；——用药观察:观察并询问服务对象用药后的情况，如有异常立即报告家属或医护人员。9.3.5管路照护为居家服务对象提供管路照护服务，宜包括但不限于以下内容：——胃管观察照护:检查胃管位置，查看鼻部胃管刻度标记有无移位，外观是否干净、有无分泌物附着。若有胃管脱出、盘旋曲折或胃管周围皮肤压红、破损等异常情况，立即报告家属及医护人员；——留置尿管观察照护：检查尿管插入长度是否完好，有无脱出。若有尿管脱出、引流不畅及流出尿液有混浊、沉淀、结晶等异常情况,立即报告家属及医护人员；——管路更换提醒：遵医嘱，检查管路（胃管和尿管）到期时间，提醒家属联系医护人员及时更换。9.3.6协助症状照护9.3.6.1宜包括不限于发热照护、眩晕照护、恶心呕吐照护、腹泻照护、抽搐照护、低血糖照护、疼痛照护、水肿照护等。9.3.6.2遵医嘱，按需观察服务对象疾病相关的症状体征，如发现服务对象异常征象，及时通知家属，并协助就医。9.3.7康复护理9.3.7.1功能维持与提升7T/BAS016-20259.3.7.1.1为居家服务对象提供功能维持与提升服务，宜包括但不限于以下内容：——日常生活训练：协助服务对象维持日常生活能力，包括进食、穿(脱)衣物、个人清洁以及功能性移动等；——运动及肢体功能训练：协助服务对象做好站位训练、坐位训练、平衡训练、肢体被动活动等；——认知训练：为服务对象提供记忆力训练、感知觉训练等。9.3.7.1.2服务人员应按照康复服务计划，在康复师指导下提供服务。9.3.7.1.3宜参照MZ/T206—2023中5.1.2的相关规定。9.3.7.2辅助器具使用9.3.7.2.1为居家服务对象提供辅助器具使用服务，宜包括但不限于以下内容：——协助提出康复辅助器具适配建议；——指导和协助老年人正确使用康复辅助器具；——协助不定期检查所用康复辅助器具的完好性、安全性和可靠性。9.3.7.2.2宜参照MZ/T206—2023中5.3.2的相关规定。9.4健康管理9.4.1健康档案9.4.1.1为居家服务对象提供健康档案服务，宜包括但不限于以下内容：——评估:根据服务对象的身体状态实施动态能力评估，包括服务前评估、即时评估和常规评估；——制订照护方案:根据服务对象评估结果制订照护方案；——服务记录:包括服务执行记录、健康监测记录、医护服务记录等。9.4.1.2健康档案按照记录形式不同，可分为纸质健康档案和电子健康档案。内容宜客观、真实、准确、及时、完整、规范。9.4.2健康监测为居家服务对象提供健康监测服务，宜包括但不限于以下内容：——生命体征监测:为服务对象提供体温、体重、血压、脉搏等监测并做好记录；——症状监测:遵医嘱，按需为糖尿病、脑卒中、心脏病等服务对象进行血糖监测、体重（小腿围）监测、24小时出入量监测。9.4.3健康指导9.4.3.1为居家服务对象提供线上、线下健康指导服务，宜包括但不限于以下内容：——巡诊：根据服务对象情况，提供医生线上或入户巡诊及指导服务；——报告解读：为服务对象提供身体评估、体检报告等报告解读及指导服务；——护理指导：根据服务对象情况，提供护士线上或入户护理指导服务。9.4.3.2医护服务人员宜在服务前了解服务对象基本信息和情况，根据服务对象生活习惯、既往史、现病史、用药史和体检、评估等方面的数据提供指导方案。服务过程中与服务对象及其监护人/代理人建立良好沟通，并做好服务记录。必要时，宜建议服务对象到医院及时就诊。9.5精神慰藉为居家服务对象提供精神慰藉服务，宜包括但不限于以下内容：——陪伴支持：协助有意愿的服务对象参加力所能及的服务，增进人际交往。协助服务对象外出时宜参照9.2.6相关规定；8T/BAS016-2025——促进沟通：宜根据服务对象情况，如听力障碍、语言障碍、视觉障碍等，选择适宜的沟通方式和技巧。沟通时宜降低声调、增加音量、语速缓慢、吐字清晰；——情绪疏导：与老年人进行谈心、交流，耐心倾听老年人的诉说。不否认、不忽视老人的情绪体验。发现服务对象有异常情绪时给予安抚和疏导，并及时与家属沟通反馈；——心理慰藉：通过心理健康教育、心理干预手段调整老年人心理状态。9.6委托代办9.6.1为居家服务对象提供委托代办服务，宜包括但不限于以下内容：——代购：包括购买日常生活用品、订车票、预约车辆等；——代办：包括取送信函、文件和物品,申请法律援助、救助服务等；——代缴：包括缴纳水、电、气、通讯费等日常费用。9.6.2代办服务过程中宜保护服务对象隐私。准确记录购买物品品牌、型号、数量、单价等，所购物品名称与实物一致。交接物品时宜请服务对象或家属（监护人/代理人）当面清点钱物、证件、单据等。9.7临终照护9.7.1症状观察及舒适照护为居家临终期服务对象提供症状观察及舒适照护，宜包括但不限于以下内容：——及时从医护人员处获取服务对象病程发展过程中可能会出现的症状变化，按需协助就医；——识别服务对象临终期常见的不适症状并及时向医护人员反馈；——维持服务对象临终期的舒适，包括协助翻身、安置舒适体位、喂食/水、辅助排痰及排便、清理污物等工作，改善和维持躯体和环境的舒适。9.7.2心理支持为居家临终期服务对象提供一般心理支持服务，宜包括但不限于以下内容：——尊重服务对象宗教信仰和生活习惯，了解其感受并满足其需求；——与家庭成员沟通交流，帮助其充分了解服务对象的身心需求，提供适宜的临终期陪伴。9.8安全照护为居家服务对象提供安全照护服务，宜包括但不限于以下内容：——预防意外事件:对服务对象及主要家庭成员进行安全宣教，预防跌倒、床、误吸、噎食、烫伤、走失、中毒、自杀、自伤、触电等意外事件，发现意外情况及时协助处理。——使用保护性用具:指导或协助服务对象使用床挡、支具等保护性用具，防止使用不当造成损伤。——紧急救援：为服务对象提供现场应急处置并协助呼叫救援。根据突发情况，宜立即联系医疗（120）、公安（110）、消防（119）、物业等机构，配合开展现场应急救援工作。9.9家庭照护者指导与支持9.9.1能力提升为居家服务对象提供照护能力提升服务，宜包括但不限于以下内容：——根据服务对象情况，与家庭照护者共同分析现存的照护问题及需求。——根据家庭照护者的年龄和文化程度，讲解、示范及指导相关照护、急救知识和技能。——运用线上和线下多种途径进行指导，提供居家照护相关的资源及信息。——定期进行回访、指导，及时调整非专业照护者的照护方案。9T/BAS016-20259.9.2照护压力缓解为居家服务对象提供照护压力缓解服务，宜包括但不限于以下内容：——提供居家照护相关资源及信息，为家庭照护者提供喘息服务；——指导照护者寻找合适的倾诉对象，及时排解压抑情绪；——指导照护者注意观察自身有无生活节奏紊乱、莫名哭泣、爱发脾气、感到麻木和冷漠、不能完成日常任务、感到没有自己的时间等预警信号；——指导照护者深呼吸、静坐、听音乐及转移注意力等缓解压力的方法，必要时提供心理咨询服务的信息；——指导照护者与其他家庭成员定期交流，获得物质和情感支持；——告知照护者定期休息和放松的重要性，寻找合适的协助者帮助照护。10服务评价与改进10.1服务评价主体宜包括服务组织自我评价、服务对象评价和第三方评价。10.2评价指标宜包括但不限于：a)与服务对象合同签约率；b)服务对象服务档案建档率；c)服务对象或其监护人/代理人满意度；d)有效投诉结案率。10.3服务组织宜对评价结果和服务中的问题进行分析,提出整改措施,及时改进,不断提高服务质量。T/BAS016-2025附录A居家养老照护服务清单表A.1居家养老照护服务清单服务项目服务频次（建议）服务类别序号服务内容生活照料清洁照料1穿脱衣物按需2清洁脸部2次/日3剃须按需4梳头5刷牙3次/日6漱口3次/日72次/日8义齿护理3次/日9清洁手部按需清洁会阴部清洁足部修剪指/趾甲清洁头发（坐位）1次/周，夏季2次/周清洁头发（卧位）1次/周，夏季2次/周修剪头发沐浴1次/周，夏季2次/周床上擦浴1次/周，夏季2次/周饮食照料制订菜单（普通）制订菜单（特食）制作餐食（普通）3次/日制作餐食（特食）3次/日布置进餐环境3次/日协助进食（经口）3次/日经鼻胃管管饲照护按需补水照护按需吞咽障碍进食照护按需排泄照料协助如厕按需协助使用便盆按需协助使用尿壶按需人工取便按需协助使用开塞露按需T/BAS016-2025更换一次性纸尿裤按需更换尿袋按需睡眠照料布置睡眠环境按需观察睡眠情况按需睡眠障碍状态照护持续开窗通风2次/日整理居室清洁地面40垃圾处理41清理橱柜42清洁灶具43清洁餐具3次/日44清理冰箱1次/周，除霜1次/3月45整理洗漱间/卫生间46床铺整理1-2次/日47清洗衣物按需48清洁洗衣机49清洁辅助器具按需协助出行协助行走按需陪同外出按需协助就医陪同就医按需代办挂号/住院手续按需代开药品按需基础照护体位照护坐位状态照护按需仰卧位状态照护按需侧卧位状态照护按需半卧位状态照护按需体位变换照护按需60床椅转椅照护按需61肢体活动障碍状态体位转移照护按需62被动体位状态照护按需排痰照护63人工扣背排痰照护按需64有效咳嗽按需皮肤照护65皮肤观察持续66压疮预防照