2023WGDF糖尿病相关足病预防和管理指南

2023国际糖尿病足工作组（IWGDF）

糖尿病相关足病

预防和管理指南

危险因素诱发因素神经病变：大部分患者不适的鞋PAD：~50%患者急性机械损伤/热损伤糖尿病相关足病的定义及发病机制神经病变后感觉迟钝，畸形及关节活动受限足部负荷增加足部负荷持续增加或微创伤皮肤增厚（胼胝）皮下出血足溃疡发病机制糖尿病相关足病：初诊或已有糖尿病病史患者，足部出现周围动脉病变（PeripheralArteryDisease，PAD）、周围神经病变、感染、溃疡、神经骨关节病、坏疽或截肢以上任一情况。足溃疡是糖尿病最严重的并发症之一，患者通常合并一种及一种以上危险因素并伴有诱发因素。全球糖尿病患者截肢的时间间隔20秒糖尿病足溃疡——患者致残的主要原因之一，疾病负担沉重糖尿病患者足溃疡终身发病率~19-34%糖尿病患者足溃疡年发病率~2%与1990年相比，2016年足溃疡和无假体截肢的劳力丧失寿命年显著增加：分别增加129.7%和140.3%<55-910-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-94>95神经病变男女足溃疡无假肢截肢有假肢截肢糖尿病相关下肢并发症的全球残疾负担逐年加重IWGDF迄今共发布7版指南1999

20032007

2011

2015

2019

2023

《糖尿病足防治国际共识及实践指南》《糖尿病相关足病预防和管理指南》

采用GRADE系统标准采用共识编写标准采用文献系统评价标准IWGDF指南采用GRADE分级系统对证据进行评价及推荐本指南在制定过程中，首先以患者-干预-比较-结局（PICO）的形式构建所需解决的临床问题，再根据上述问题进行文献系统评价，最后利用GRADE系统确定指南推荐意见证据强度分级具体描述高非常确信估计效应值接近真实效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度中对估计效应值确信程度中等，估计效应值可能接近真实效应值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度低对估计效应值确信程度有限，估计效应值与真实效应值可能大不相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度极低对估计效应值几乎没有信心:估计效应值与真实效应值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定GRADE分级系统推荐强度分级具体描述强推荐明确显示干预措施利大于弊或弊大于利有条件推荐利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当GRADE推荐强度分级2019年ADA指南要点总览2023IWGDF指南结构概览糖尿病相关足病防治实践指南糖尿病足溃疡预防指南糖尿病足溃疡分类指南糖尿病足感染诊治指南糖尿病足溃疡周围动脉病变诊治指南糖尿病足溃疡减压管理指南糖尿病足溃疡创面管理指南Charcot神经骨关节病包括抗感染、恢复组织灌注、减压治疗、创面愈合干预及患者全身因素的综合治疗多学科医护人员组成三级中心致力于糖尿病相关足病全病程护理医务人员交流溃疡特征时应用SINBAD系统；应用IDSA/IWGDF系统评估糖尿病足溃疡感染严重程度；对于合并缺血的足溃疡，推荐应用WIfI系统预测溃疡愈合概率和截肢风险糖尿病相关足病的预防和管理2023IWGDF指南要点提示关键五要素包括早期识别、定期评估、患者教育、合适的鞋、管理足溃疡风险因素预诊断流程，病情评估与治疗糖尿病足溃疡的预防糖尿病足溃疡的评估糖尿病足溃疡的治疗活动性Charcot神经骨关节病糖尿病相关足病综合管理糖尿病足溃疡的预防糖尿病足溃疡的评估糖尿病足溃疡的治疗0203040105活动性Charcot神经骨关节病的诊治糖尿病相关足病的综合管理目录糖尿病足溃疡的预防糖尿病足溃疡的预防可有效降低足溃疡风险，减轻社会经济负担预防关键五要素识别风险足定期检查评估风险足指导患者及家庭足部自我护理日常穿合适的鞋积极管理足溃疡风险因素识别有溃疡风险的足部是否出现足溃疡血管状态：①病史：是否存在足部凉、间歇性跛行、间歇性疼痛②查体：足背动脉、胫后动脉搏动保护性感觉：使用以下方法之一：①压力觉：10g尼龙丝②震动觉：128Hz音叉③触觉：当没有尼龙丝或音叉时，可用食指尖轻触患者趾尖1-2秒，观察其反应是否正常每年一次的足部筛查内容建议每年对足溃疡风险极低（IWGDF风险分级0级）的患者筛查周围神经病变和周围动脉病变体征或症状，使用IWGDF风险分层系统评估患者足溃疡风险是否增加（推荐级别：强；证据等级：高）10g尼龙丝128Hz音叉触觉感知足溃疡高风险部位保护性感觉检查方法定期检查评估风险足（IWGDF风险分级≥1级）如明确出现保护性感觉丧失（LOPS）或周围动脉病变（PAD），可根据病史及检查结果进行扩大筛查，使用IWGDF风险分级系统确定发生足溃疡的风险，并告知患者对应处理方法（强；高）类别溃疡风险特征检查频率0十分低无LOPS无PAD征象每年1次1低LOPS/PAD6-12个月1次2中等LOPS+PAD或LOPS+足畸形或PAD+足畸形3-6个月1次3高有LOPS或PAD加以下任何一项：①足溃疡病史；②下肢截肢史；③晚期肾脏疾病1-3个月1次

IWGDF风险分级系统和相应足部检查频率LOPS：Lossofprotectivesensation,保护性感觉丧失；PAD：PeripheralArteryDisease,周围动脉病变；IWGDF：国际糖尿病足工作组足溃疡或下肢截肢病史终末期肾病足部畸形或畸形加重足和踝关节活动能力受限胼胝010604030205扩大筛查任何足溃疡前病变或溃疡指导患者及家庭进行足部自我护理对足部溃疡风险（IWGDF风险分级1-3级）的糖尿病患者进行结构化的教育，使其掌握正确的足部自我护理方法以达到预防目的（强；低）足溃疡及其后果避免赤脚行走或不穿袜子或穿薄底拖鞋（强；低）避免穿紧鞋和高筒袜子避免用任何方法暖脚避免用化学方法或膏药去除胼胝进行定期的足部检查注意足部卫生：每天洗脚（需干燥，特别是趾间部位）并使用润肤剂（强；低）水平剪趾甲(强；低）每天检查自己的足，如出现或怀疑有溃疡前病变，迅速联系专业医护人员进一步处理（强；低）指导IWGDF风险分级2-3级的糖尿病患者每天自我监测双足皮温如连续2天双侧足对应区域皮温差超过2.2℃，需减少活动并进一步诊疗（有条件；中）结构化教育内容指南推荐推荐及证据级别无或存在轻微足畸形，无溃疡前病变，无足底溃疡史的IWGDF风险分级1-3级的糖尿病患者，穿符合足部形状的鞋强；低足部畸形明显进展或出现溃疡前病变的IWGDF风险分级2或3级的糖尿病患者，应考虑处方超深鞋、定制鞋、定制鞋垫和/或脚趾矫形器有条件；低足底溃疡愈合的IWGDF风险分级3级的糖尿病患者，需可缓冲行走时足底压力的治疗鞋，以防止足底溃疡复发；此外，鼓励患者无论室内还是室外活动，持续穿符合要求的鞋强；中日常穿合适的鞋更新积极管理足溃疡的危险因素外科干预控制溃疡危险因素保护水疱，必要时穿刺排干水疱液足部水疱皲裂、出血处理皲裂和皮肤出血足部鸡眼和胼胝去除嵌甲处理向内生长或增厚的趾甲治疗足部的危险因素或溃疡前体征（强；非常低）真菌感染规范的抗真菌治疗IWGDF风险分级1-3级的非僵直性锤状趾患者，合并指甲改变及趾顶部或远端有严重胼胝或溃疡前病变的糖尿病患者考虑趾屈肌腱切开术，预防首次或复发性足溃疡（有条件；中）考虑矫正干预，如趾硅胶套或（半）刚性矫正器，以减少胼胝（有条件；低）IWGDF风险分级1-3级的糖尿病患者建议避免使用神经减压术预防足溃疡（有条件；非常低）更新足部的锻炼与负重运动#建议IWGDF风险分级1或2级的糖尿病患者在专业人员监督下参加8-12周的足踝运动计划，且之后自行坚持足踝运动，以减少足溃疡危险因素(有条件；低）IWGDF风险分级1或2级的糖尿病患者，逐渐增加负重步行运动，不增加足溃疡风险。建议进行负重活动时穿合适的鞋子，并监测皮肤是否出现溃疡前病变（有条件；低）#每日步数上限为基线步数加1000步足部的锻炼与负重运动建议有低或中度足部溃疡风险IWGDF风险1或2级）的糖尿病患者进行足部相关（足踝运动）的运动，目的是减少溃疡发生的危险因素(有条件的；低）运动改善足关节和踝关节的活动范围、神经病变的体征和症状以及足底压力的分布神经病变体征和症状减少，平均差异为1.42（95%CI：−2.95,0.12）具有高异质性（I2：89%）。两组亚组的效果相似运动包括伸展和加强脚关节和踝关节，以及肌肉组织和功能锻炼，如平衡和步态练习糖尿病患者低或中等风险足溃疡（IWGDF风险1或2）增加步行日常活动（额外的1000步/天）不会增加足溃疡风险。建议患者在进行负重活动时穿适当的鞋子，并经常监测皮肤（前）溃疡性病变（有条件的；低）运动并未导致溃疡发生率的增加为期12个月的随机对照观察者盲法试验。在6个月时，干预组中每日步数较基线增加了14%，而在对照组中，较基线减少了6%。在12个月时，对照组的步数下降了13%。干预组最终较基线增加898步。两组足溃疡发生率无显著差异。负重足底溃疡

随访6个月

随访12个月

数量发生率*RR**数量发生率RR干预组10.050.97（0.06-15.5）10.020.19（0.02-1.64）对照组10.0550.12*溃疡/患者年**相对风险率95%可信区间糖尿病足溃疡的预防糖尿病足溃疡的评估糖尿病足溃疡的治疗0203040105活动性Charcot神经骨关节病的诊治糖尿病相关足病的综合管理目录类别定义评分S部位前足0中足和后足1I缺血足部血流完整，至少可触及1次明显的脉搏0有足部血流减少的临床证据1N神经病变保护性感觉存在0保护性感觉丧失1B细菌感染无0有1A面积溃疡面积<1cm20溃疡面积≥1cm21D深度溃疡局限在皮肤和皮下组织0溃疡深及肌肉、肌腱或更深1总分6SINBAD系统溃疡综合评估SINBAD系统较其他常用评估系统如Wagner和Texas系统更简单、快速溃疡合并感染IDSA/IWGDF系统可对感染的严重程度进行分级溃疡合并缺血WIfI系统预测合并缺血的情况下的溃疡愈合概率和截肢风险#为了更好地评估溃疡局部，对于神经性溃疡或神经缺血性溃疡，应及时清除局部愈合组织或坏死组织。但对于伴有严重缺血迹象且未合并感染的溃疡不建议清创指南建议使用SINBAD系统对足溃疡进行评估SINBAD系统的六要素对进一步治疗具有重要的指导意义医务人员交流糖尿病足溃疡特征时建议使首选SINBAD系统，并清楚描述每个要素（强；低）SINBAD系统缺血评估感染评估病因评估IDSA/IWGDF：InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot，美国感染性疾病学会/国际糖尿病足工作组；WIfI：Wound,Ischemia,FootInfection，伤口、缺血及足部感染不推荐使用目前的任何一种足溃疡分类/评分系统预测个体预后(强；低）溃疡类型可分为神经病理性（LOPS但无PAD）、神经缺血性（LOPS+PAD）或缺血性（PAD但无LOPS）SINBAD系统及其优势指南建议使用SINBAD系统对足溃疡进行评估医务人员交流糖尿病足溃疡特征时建议使首选SINBAD系统，并清楚描述每个要素（强；低）如检查手段和专业水平允许的条件下，医务人员交流也可使用WIfI系统（有条件、较低）Texas系统溃疡分类的细节少。另其评估缺血需借助检查设备，社区医院难以精确分类#为了更好地评估溃疡局部，对于神经性溃疡或神经缺血性溃疡，应及时清除局部胼胝组织或坏死组织。但对于伴有严重缺血迹象且未合并感染的溃疡不建议清创类别定义评分S部位前足0中足和后足1I缺血足部血流完整，至少可触及1次明显的脉搏0有足部血流减少的临床证据1N神经病变保护性感觉存在0保护性感觉丧失1B细菌感染无0有1A面积溃疡面积<1cm20溃疡面积≥1cm21D深度#溃疡局限在皮肤和皮下组织0溃疡深及肌肉、肌腱或更深1总分6Wagner分级临床表现0级有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡1级足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡2级较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿3级深部溃疡，有脓肿或骨髓炎4级局限性坏疽（趾、足部或前足背），其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变5级全足坏疽Wagner系统未单独描述区域范围、神经病变、感染和外周动脉病变因素，研究小组认为其临床鉴别能力较差Texas分级分期临床特征分级0级足部溃疡史1级表浅溃疡2级溃疡累及肌腱3级溃疡累及骨和关节分期A期无感染和缺血B期合并感染C期合并缺血D期感染和缺血并存6个元素都以临床表现确定，可保证所有医生完成足溃疡评估。同时它涵盖了6个影响溃疡愈合的因素，利于医生间对患者病情交流。国内临床广泛使用的评估系统及其不足SINBAD系统缺血评估感染评估病因评估更新二甲双胍起效的最小推荐剂量为500mg/d，最佳有效剂量为2000mg/d，成人剂型片可用的最大剂量为2500mg/d，缓释剂型推荐最大用量为2000mg/d。在500~2000mg/d剂量范围，二甲双胍的疗效呈剂量依赖效应。二甲双胍起效的最小推荐剂量为500mg/d，最佳有效剂量为2000mg/d，成人剂型片可用的最大剂量为2500mg/d，缓释剂型推荐最大用量为2000mg/d。在500~2000mg/d剂量范围，二甲双胍的疗效呈剂量依赖效应。联合多种手段识别周围动脉病变二甲双胍起效的最小推荐剂量为500mg/d，最佳有效剂量为2000mg/d，成人剂型片可用的最大剂量为2500mg/d，缓释剂型推荐最大用量为2000mg/d。在500~2000mg/d剂量范围，二甲双胍的疗效呈剂量依赖效应。多普勒超声动脉波形；踝动脉压；计算ABI*趾收缩压；计算TBI#经皮氧分压光学体积标记如无法行趾动脉压检测，可考虑行经皮氧压（TcPO2）或皮肤灌注压（SPP）测量以评估愈合的可能性*ABI：踝肱动脉压指数；#TBI趾肱动脉压指数目前没有一种检查手段被证明是PAD的最佳诊断手段或可排除PAD。但当存在三相或双相动脉波形、ABI为0.9-1.3和TBI≥0.70的情况下，可提示PAD发生的可能性较小（强，低）踝动脉压和ABI是溃疡愈合的弱预测因子。低踝动脉压力（如<50mmHg）或ABI（如<0.5）可能与足溃疡愈合概率降低、大截肢风险增加相关（有条件，低）三相

双相

单相足趾动脉压≥30mmHg可增加30%足溃疡愈合概率，而<30mmHg可增加20%大截肢风险（有条件，低）TcPO2≥25mmHg可增加45%足溃疡愈合概率，而<25mmHg可增加20%大截肢风险；SPP≥40mmHg可增加>30%的足溃疡愈合概率（有条件，低）SINBAD系统缺血评估感染评估病因评估更新指南推荐应用WIfI系统评估合并缺血的足溃疡伤口分级糖尿病足溃疡坏疽0无溃疡临床描述：小量组织丢失。采用简单的足趾截趾（1或2趾）或皮肤覆盖来挽救无坏疽1足部或足远端小的浅表溃疡，无骨暴露或只局限于远端趾骨临床描述：小量组织丢失。采用简单的足趾截趾（1或2趾）或皮肤覆盖来挽救无坏疽2深部溃疡，骨、关节或肌腱外露；一般不累及足跟；足跟浅表溃疡，无跟骨受累临床描述：大量组织丢失，采用多个足趾截趾(≥3趾)或标准经跖骨截骨(TMA)±皮肤覆盖来挽救局限于足趾的坏疽性改变3前足和（或）中足广泛的深部溃疡；足跟全层溃疡±跟骨受累临床描述：广泛组织丢失，只能采用复杂的足部重建或非传统TMA(Chopart或Lisfranc)才能挽救；大面积软组织缺损需要皮瓣覆盖或复杂的创面处理前足和（或）中足广泛的坏疽；足跟深度坏疽缺血分级踝肱指数踝动脉收缩压(mmHg)足趾压，经皮氧分压(mmHg)0≥0.80>100≥6010.6～0.7970～10040～5920.4～0.5950～7030～393≤0.39<50<30感染分级感染的临床表现0未感染：没有感染的症状或体征有感染，至少存在以下两项：局部红肿或硬结；溃疡周围红斑（0.5cm＜范围≤2cm）；局部触痛或疼痛；局部热感；脓性分泌物（稠、浑浊不透明或血性分泌物）1局部感染仅累及皮肤和皮下组织(不累及深层组织,无下述的全身症状)排除导致皮肤炎症反应的其他原因（如创伤、痛风、急性神经性骨关节病、腓骨骨折、血栓形成、静脉淤血）2局部感染(如上所述)伴红斑>2cm，或累及皮肤及皮下组织深层结构(如脓肿、骨髓炎、感染性关节炎、筋膜炎)，无全身炎症反应征象(如下所述)3具备中度感染的表现，并且有全身炎症反应综合征(SIRS)表现，具有≥2项的以下表现：体温>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg；白细胞计数>12000/mm3或<4000/mm3，或不成熟（带状）形式≥10%SINBAD系统缺血评估感染评估病因评估如检查手段和专业水平允许的条件下，医务人员交流也可使用WIfI系统（有条件；较低）更新指南推荐应用WIfI系统预测合并缺血情况下的溃疡愈合概率和截肢风险

预测1年后截肢的风险

预测行血运重建的获益W：伤口情况评分；Ischemia:缺血情况评分；FI：足部感染情况评分；VL：极低=临床分期1期；L:低+临床分期2期；M：中等=临床分期3期，H：高=临床分期4期SINBAD系统缺血评估感染评估病因评估更高的WIfI分期与1年时小（踝以下）截肢率升高以及无截肢生存期缩短相关没有足够的证据来确定wifi血运重建获益分期是否可预测接受血运重建患者的溃疡愈合和截肢的结局更新糖尿病足溃疡感染的诊断方法诊断感染检查手段证据及推荐级别如足部感染临床表现不典型，可通过血清炎症标志物协助诊断：C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）及降钙素原（PCT）最佳实践声明建议避免使用足温（无论何种方法）或定量微生物分析诊断足部感染有条件、较低当怀疑足软组织感染时，考虑无菌操作采集创面组织标本（通过刮除或活检，避免仅蘸取表浅拭子）行细菌培养以确定致病菌有条件，中识别致病菌的首选方法为传统手段而非微生物分子技术强；中等骨髓炎的诊断证据及推荐级别在糖尿病患者中考虑联合使用探针-骨试验、x线片和ESR/CRP/PCT作为诊断足部骨髓炎的初步检查ESR≥70mm/h时，多提示骨髓炎，但国内研究发现中国患者的切点一般在43mm/h[2]有条件、较低当临床表现、X线片及实验室检查结果仍无法确定糖尿病足骨髓炎诊断时，建议行磁共振成像检查强、中对怀疑足部骨髓炎诊断，建议在术中或通过经皮穿刺（不经过创面）收集骨组织（非软组织）进行培养有条件，中SINBAD系统缺血评估感染评估病因评估指南推荐用IDSA/IWGDF系统评估糖尿病足溃疡合并感染感染的临床表现IWGDF分级未感染：没有感染的症状或体征1（未感染）有感染，至少存在以下两项：局部红肿或硬结红斑>创面周围0.5cm*局部触痛或疼痛局部热感脓性分泌物（稠、浑浊不透明或血性分泌物）排除导致皮肤炎症反应的其他原因（如创伤、痛风、急性神经性骨关节病、腓骨骨折、血栓形成、静脉淤血）局部感染，仅累及皮肤和皮下组织，没有累及深层组织，溃疡周围皮肤炎症范围≤2cm2(轻度感染)具备轻度感染的表现，同时感染累及皮肤和皮下深层组织（如：肌腱、肌肉、关节和骨），溃疡周围皮肤炎症范围>2cm**，不存在感染的全身中毒表现3(中度感染）具备中度感染的表现，并且有全身炎症反应综合征(SIRS)表现，具有≥2项的以下表现：•体温>38℃或<36℃•心率>90次/min•呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg•白细胞计数>12000/mm3或<4000/mm3，或不成熟（带状）形式≥10%4(重度感染）感染累及骨（骨髓炎）在3或4加“O”***感染不仅仅是在溃疡或创面，还存在于整个足部。**指红肿远离创周的任何方向；缺血可能使感染诊断的严重性被低估，治疗的效果不理想。***如果感染累及骨组织，就分别记为3（O）或4（O）SINBAD系统缺血评估感染评估病因评估推荐首选IDSA/IWGDF系统（2015版）对糖尿病足溃疡感染进行严重程度分级（强；低）如检查手段和专业水平允许的条件下也可使用WIfI系统（有条件；较低）更新明确病因并评估患者个体因素有助于糖尿病足溃疡防治足部因素全身因素水肿终末期肾病代谢因素控制不良异常的行走模式

畸形骨突起和其他足部异常穿不合适的鞋

赤脚走路

营养不良抑郁或其他心理-社会问题

虚弱SINBAD系统缺血评估感染评估病因评估糖尿病足溃疡的预防糖尿病足溃疡的评估糖尿病足溃疡的治疗0203040105活动性Charcot神经骨关节病的诊治糖尿病相关足病的综合管理目录糖尿病足溃疡感染治疗要点提示感染部位较深较广的中度及重度感染评估是否需要紧急手术切除坏死组织（包括感染骨），腔室减压并引流脓肿评估PAD，如存在PAD，一旦感染控制即需考虑进行包括血管重建在内的紧急治疗立即开展针对常见的革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌的肠外经验性广谱抗生素治疗根据经验性治疗的临床反应、菌群培养及药敏结果，调整抗生素方案软组织感染通常需要1-2周抗生素治疗，如感染改善较慢或合并严重PAD，抗生素治疗需要更长时间可考虑使用抗生素治疗无需切开引流控制感染的骨髓炎软组织轻度感染的表浅溃疡清创并去除感染的坏死组织和周围愈合组织针对金黄色葡萄球菌和链球菌进行经验性口服抗生素治疗（除非有理由考虑其他或并存其他病原菌）抗感染恢复组织灌注减压创面愈合个人因素治疗足溃疡感染治疗路径SennevilleÉ,

etal,

DiabMetabResRev.2023.Forthcoming.如存在感染，需要进行严重性分级轻／中度感染重度感染评估是否需要住院治疗回顾既往微生物学结果如有必要,请外科会诊根据创面和患者的特点,起始经验性抗生素治疗正确处理创面（清创、敷料、减压）如为门诊治疗，注意定期复查住院治疗维持水、电解质平衡及代谢需要必要时考虑血培养必要时请外科治疗起始经验性广谱抗生素静脉治疗正确处理创面（清创、敷料、减压）是否住院改善未改善/加重考虑抗生素降级，（口服、窄谱、不良反应小且廉价的抗生素）再次评估是否需外科干预（是否存在骨髓炎，深部脓腔）评估患者依从性再次评估创面

再次评估是否需住院考虑是否需请感染病或者微生物学专家会诊回顾细菌培养结果，必要时调整抗生素复查创面细菌培养30d内随访1次患者教育定期随访感染是否治愈否改善未改善/加重转为口服抗生素考虑门诊随访需再次外科评估，包括脓腔引流，下肢血运重建和截肢探查组织受损程度（高级影像学检查和外科手术探查）考虑请感染病专家或者微生物学家会诊确保创面细菌被全覆盖考虑使用广谱抗生素是加重是否改善2~7d评估创面如加重，再及时评估每天评估创面•必要时复查血炎症标志物细菌培养每周评估直到感染消失抗感染恢复组织灌注减压创面愈合个人因素治疗抗感染治疗住院指征推荐所有IWGDF/IDSA分类为严重和部分中度感染的糖尿病足溃疡感染患者均需住院治疗。（有条件；较低）骨髓炎并不一定都需要住院治疗，部分患者状况稳定，可口服抗生素治疗创面穿透皮下组织（筋膜、肌腱、肌肉、关节或骨）蜂窝织炎溃疡范围>2cm，快速进展（包括淋巴管炎）局部症状和体征严重炎症或硬结、捻发音、水疱、局部颜色改变、坏死或坏疽、瘀斑、新出现的麻木或局部疼痛表现形式急性起病/加重或快速恶化全身体征发热、寒战、低血压、意识不清、容量不足实验室检查白细胞增多、CRP升高、ESR升高、严重高血糖、酸中毒、氮质血症和电解质紊乱出现或加重复杂情况异物（事故或外科植入）、刺伤、深部脓腔、动静脉功能不全、淋巴水肿、免疫抑制性疾病或使用免疫抑制剂、急性肾损伤治疗失败正确的抗生素和支持治疗后病情仍进展重度感染（如上所述）；代谢或血流动力学不稳定；需静脉治疗（不适合门诊治疗）；无法在门诊完成检查明确诊断；足部缺血；需外科操作（非小清创）；门诊治疗失败；患者门诊治疗困难；复杂换药；病情需仔细严密观察

提示患者必须住院的临床特点

全身表现

局部创面

严重足感染的特点提示感染严重需要住院的病情特点抗感染恢复组织灌注减压创面愈合个人因素治疗感染程度附加因素常见病原菌经验性抗生素治疗药物轻度无其他因素GPC半合成耐酶青霉素;第1代头孢菌素ß内酰胺类过敏或不耐受GPC克林霉素；氟喹诺酮类（左氧氟沙星或莫西沙星）；甲氧苄啶/磺胺甲恶唑；多西环素近期使用过抗生素GPC+GNR阿莫西林/克拉维酸，阿莫西林/舒巴坦;氟喹诺酮类（左氧氟沙星或莫西沙星）；甲氧苄啶/磺胺甲恶唑MRSA高危MRSA利奈唑胺;甲氧苄啶/磺胺甲恶唑;多西环素；林可霉素、大环内酯类中度或重度*无其他因素GPC±GNR阿莫西林/克拉维酸，阿莫西林/舒巴坦;第2代或第3代头孢菌素类（(头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松）近期使用过抗生素GPC±GNR替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦;第2代或第3代头孢菌素类（(头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松）;厄他培南浸渍的溃疡或温暖的气候GNR,包括假单胞菌替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦;半合成耐酶青霉素（氯唑西林）+头孢他啶/环丙沙星;亚胺培南，美罗培南缺血性肢体/坏死/气体形成GPC±GNR±厌氧菌阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦或替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦;厄他培南或亚胺培南，美罗培南;第2代或第3代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松）+克林霉素或甲硝唑MRSA高危MRSA考虑联合或换用糖肽类（万古霉素、替考拉宁）；利奈唑胺；达托霉素；夫西地酸，甲氧苄啶/磺胺甲恶唑；多西环素GNR耐药的风险因素ESBL厄他培南，亚胺培南，美罗培南;氟喹诺酮类（环丙沙星）;氨基糖苷类（阿米卡星）和黏菌素抗感染恢复组织灌注减压创面愈合个人因素治疗足溃疡感染经验性抗生素治疗方案推荐*除静脉抗感染后转换，口服抗生素通常不应用于严重的感染；MRSA高危：既往MRSA感染或定植；MRSA危险因素：住院时间长、重症监护入院、最近住院、最近使用抗生素、侵入性手术、艾滋病毒感染、入住疗养院、开放性伤口、血液透析、长期中心静脉通路出院；GNR，革兰阴性杆菌；GPC，革兰阳性球菌；MRSA，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；ESBL：广谱ß-内酰胺酶足溃疡抗感染疗程推荐软组织感染抗生素疗程2级

轻度口服1-2周以下情况需延长至3-4周：感染改善但范围扩大；缓解慢于预期；合并PAD3/4级

中度/重度口服/静脉起始2-4周如果4周仍未好转，需重新评估截肢后口服/静脉起始2-5天软组织感染清创后口服/静脉起始1-2周截肢组织或骨残端培养阳性口服/静脉起始3周未切除骨或截肢口服/静脉起始6周骨及关节感染抗生素疗程由于抗生素没有促进创面愈合和降低感染风险的作用，一旦确认创面已不存在感染时，应停用抗生素骨髓炎抗感染治疗结束6个月后，再根据评估结果判断是否缓解抗感染恢复组织灌注减压创面愈合个人因素治疗更新足溃疡感染手术指征及辅助治疗对重度或中度感染合并广泛坏疽、坏死性感染、深部（筋膜下）脓肿、腔室筋膜综合征或严重下肢缺血，应考虑紧急手术（最佳实践声明）对中度和重度糖尿病足感染，早期（24-48小时内）应开展手术清除感染和坏死组织联合抗生素治疗（有条件；较低）糖尿病足溃疡或坏疽出现感染合并PAD时，需紧急咨询外科专家和血管专家以评估引流和/或血运重建的指征（最佳实践声明）建议糖尿病足骨髓炎患者行手术切除感染骨并全身抗生素治疗（有条件；较低）对(i)不需要立即切开引流以控制感染的前足骨髓炎（ii）无PAD（iii）未暴露骨；以上3种情况可考虑不行手术治疗，仅予抗生素治疗（有条件；较低）

足溃疡感染手术指征多种辅助治疗手段局部抗生素使用

高压氧疗或局部氧疗足溃疡感染手术指征足溃疡感染辅助治疗不建议行辅助粒细胞集落刺激因子或局部抗生素、银制剂、蜂蜜、噬菌体或负压伤口治疗（有条件；较低）不建议局部抗生素联合全身抗生素治疗糖尿病足软组织感染或骨髓炎（有条件；较低）如仅为治疗感染，建议避免使用高压氧或局部氧疗作为辅助治疗（有条件；较低）抗感染恢复组织灌注减压创面愈合个人因素治疗血管重建术的评估及选择糖尿病足溃疡合并PAD，有缺血的临床表现（脉搏消失，单相波形，踝动脉压<100mmHg或趾动脉压<60mmHg），应考虑进行血运重建（除外需紧急截肢）当踝动脉压<50mmHg、ABI<0.4、趾压<30mmHg、TcPO2<30mmHg#或超声动脉波消失时，应紧急行血管重建对风险-效益比不利的患者，要避免行血运重建如糖尿病足溃疡伤口恶化或未显著改善（如4周内伤口面积减少不到50%），除控制感染、创面处理和减压以外，还需重新检查血管状态，以评估血管重建的可能性当糖尿病足部溃疡或坏疽出现愈合不良，建议应始终评估是否存在周围动脉疾病和其他愈合不良的原因。在不排除其他原因的情况下，糖尿病相关的微血管病变不应被认为是导致足部溃疡、坏疽或伤口愈合不良的主要原因“时间就是组织”:足溃疡或坏疽合并PAD及感染的患者有高截肢风险，应作为急症来治疗如考虑进行大截肢（即踝以上)，首先需评估血管重建的可能性考虑下肢动脉血管重建时，可选择超声、DSA、CTA和MRA等检查评估下肢动脉循环，详细了解膝以下和足部动脉的解剖学信息所有糖尿病足溃疡（DFUs）中心都应具备腔内和旁路血管手术的专业技能和设备手术治疗及术后评估糖尿病足溃疡行血管重建目的是恢复直接血液供应，至少要恢复一支动脉的血液供应，优先选择恢复供应到足溃疡解剖区域的动脉。尚无充分证据能确定腔内、开放或杂交血运重建技术的优劣差异(强；低)。需根据患者情况(如PAD的病变分布、自体静脉可利用性、合并症的情况)以及当地医疗诊治水平综合确定血运重建的方法术后需要使用客观手段定期评估灌注情况术前评估血管影像学检查及血运重建治疗的时机#当患者存在广泛组织缺损或感染时（如更高WIfI评分），即使趾动脉压或TcPO2高于上述指标，临床医师也可考虑血管重建抗感染恢复组织灌注减压创面愈合个人因素治疗更新心血管风险因素因素综合管理DM合并PAD患者风险因素管理目标风险因素目标值注意事项HbA1c<8%根据发生严重低血糖的风险，目标糖化血红蛋白值可升高血压<140/90mmHg考虑直立性低血压等风险，目标可调整LDL<1.8mmol/L或者基线值降低50%—<1.4mmol/L如可耐受高强度他汀类药物治疗风险因素的治疗DM+有症状的PAD患者血小板单联治疗：氯吡格雷较阿司匹林可作为首选对于无高出血风险患者，可考虑使用阿司匹林（75mg至100mg，每日一次）联合低剂量利伐沙班（2.5mg，每日两次）治疗T2DM+PAD患者对eGFR>30ml/min/1.73m2，应考虑使用有心血管获益的SGLT-2i或GLP-1RA未使用过SGLT2i的糖尿病足溃疡患者应避免使用SGLT2i，如已使用，建议停药，直至创面愈合抗感染恢复组织灌注减压创面愈合个人因素治疗更新更新足溃疡缺血诊疗路径强推荐ABI：踝肱动脉压指数；TBI:趾肱动脉压指数;PAD:外周动脉病变糖尿病足溃疡创面处理及减压治疗抗感染治疗检查动脉搏动和缺血表现通过动脉超声波形联合ABI、TBI检查诊断或除外PAD应用WIfI系统评估创面愈合概率及截肢风险动脉搏动消失；踝动脉压<100mmHg或趾动脉压<60mmHg；单相波形或波形消失足溃疡或坏疽合并PAD及感染存在三相或双相动脉波形、ABI为0.9-1.3和TBI≥0.70时，需持续创面愈合和抗感染治疗踝动脉压<50mmHg、ABI<0.4、趾压<30mmHg、TcPO2<30mmHg或超声动脉波消失请血管专家会诊行紧急血运重建术请血管专家会诊（除需行紧急截肢）请血管专家紧急会诊如4周后愈合不佳，需重新评估缺血情况有条件推荐最佳临床实践抗感染恢复组织灌注减压创面愈合个人因素治疗溃疡类型和部位指南建议注意事项前足底或中部的神经性溃疡一线选择：不可拆卸齐膝高减压装置（高；中等），即全接触石膏(TCC)或不可拆卸过膝助行器（有条件；中等）TCC不再是前足底溃疡唯一有效的黄金治疗标准，预制的不可拆卸式的膝高步行器和TCC一样有效

二线选择：可拆卸齐膝及齐踝高且有合适足接口的减压装置（有条件；低）有使用禁忌或患者不能耐受不可拆卸齐膝高减压装置三线选择：毡制泡沫与标准治疗鞋相结合（有条件；非常低）

使用齐膝或齐踝减压装置时，对侧肢体考虑使用增高鞋垫或拐杖（有条件；非常低）伴跖骨头神经性溃疡:考虑跟腱延长、跖骨头切断术或关节置换术伴2-5足趾神经性溃疡:跖骨截骨术、趾屈肌腱切断术伴轻度感染缺血，考虑使用不可拆卸过膝减压装置（有条件；低）伴轻度或中度感染和缺血，考虑使用可拆卸膝高装置（有条件；低）伴中度或重度感染和缺血，重点处理感染和/或缺血，根据患者功能、行走状态和活动水平用可拆卸干预措施（强；非常低）后足底溃疡膝高减压装置（有条件；非常低）非足底溃疡根据足溃疡的类型和位置，使用可拆卸减压装置、鞋垫、脚趾垫、矫形器或行指屈肌肌腱切开术（强；非常低）指南推荐根据溃疡类型选择有效减压手段更新更新更新抗感染恢复组织灌注减压创面愈合个人因素治疗创面愈合干预是慢性足溃疡愈合的关键抗感染恢复组织灌注减压创面愈合个人相关因素措施指南推荐清创术优先使用锐性清除术去除溃疡周围坏死组织、骨痂（使用锋利的手术器械），根据需要可重复敷料和局部应用选择可控制渗出并保持创面环境的敷料避免使用含抗菌成分的敷料以加速溃疡的愈合（强;低）针对标准治疗后难以愈合的未感染的神经缺血性足溃疡，可考虑予蔗糖八硫酸盐敷料（脂质水胶寡糖敷料）（有条件;中等）氧气和其他气体考虑使用高压氧、局部氧气作为神经缺血性或缺血性糖尿病足溃疡的辅助治疗（有条件；较低）物理治疗不推荐使用物理疗法（电、磁、超声波等）（强；低）皮肤替代不推荐细胞及非细胞皮肤替代品、自体植皮作为常规辅助治疗（有条件；较低）自体和其他细胞产物，包括生长因子和胎盘衍生产物除自体白细胞、血小板和纤维蛋白补片外，不建议自体血小板（包括血库来源血小板）及生长因子治疗作为辅助治疗（有条件；较低）标准治疗后伤口无减小时，考虑使用胎盘衍生产品作为辅助治疗（有条件；低）药理学干预纠正糖尿病足溃疡患者营养状况（补充蛋白质、维生素和微量元素及促进血管生成的药物）的干预措施不能优先于标准治疗（强；低）负压在标准治疗基础上，考虑糖尿病足溃疡术后使用负压创面治疗以促进伤口缩小（有条件；较低）避免在非手术治疗的糖尿病足溃疡中使用负压治疗（强；低）教育和心理干预不能优先于标准治疗更新创面愈合的标准治疗包括利器清创和使用可控制渗出及保持创面湿润的敷料必要时应用胰岛素优化血糖控制治疗心血管危险因素治疗水肿或营养不良治疗抑郁症或其他心理-社会困难患者个体因素的综合管理抗感染恢复组织灌注减压创面愈合个人因素治疗糖尿病足溃疡的预防糖尿病足溃疡的评估糖尿病足溃疡的治疗0203040105活动性Charcot神经骨关节病的诊治糖尿病相关足病的综合管理目录CHARCOT神经骨关节病(CNO)可显著增加下肢大截肢风险

发病机制流行病学分期160万16万~0.3%全球患病率神经病学之父

让-马丁·夏科Jean-MartinCharcot1825-1893全球患病人数每年新增患者急性期缓解期再活动期123周围神经病变炎症破骨细胞活化创伤韧带断裂或减弱，关节脱位和/或足部/踝关节骨折RANKL/TNFαOPG/RANKL/RANK轴基因及其单核苷酸多态性机械力神经病学之父

让-马丁·夏科Jean-MartinCharcot1825-1893RANKL核因子-κB受体激活因子配体；RANK:核因子-κB受体激活因子；TNFα：肿瘤坏死因子α；OPG:骨保护素CNO是一种可导致糖尿病和神经病变患者骨、关节及软组织损伤的炎性疾病CNO的诊断流程临床怀疑CNO急性活动X线平片阳性，骨畸形（影像学可见骨折和/或错位）可进一步行影像学检查：确认监测教学科研治