医疗保健行业医院感染防控方案

医疗保健行业医院感染防控方案The"MedicalHealthcareIndustryHospitalInfectionPreventionandControlPlan"isacomprehensivedocumentdesignedtooutlinestrategiesandproceduresforpreventingandcontrollinghospital-acquiredinfectionswithinthehealthcaresector.Thisplanisparticularlyrelevantinhealthcarefacilities,wherepatientsarevulnerabletoinfectionsduetotheirweakenedimmunesystemsandprolongedhospitalstays.Itservesasaguideforhealthcareprofessionals,administrators,andstafftoensurethatinfectioncontrolmeasuresareimplementedeffectivelyandconsistentlyacrosstheinstitution.Theplanincludesvariouscomponentssuchashandhygieneprotocols,environmentalcleaninganddisinfectionguidelines,isolationpolicies,andinfectionsurveillancesystems.Italsocoverstrainingandeducationprogramsforstafftoensuretheyareknowledgeableaboutinfectioncontrolbestpractices.Byadheringtothisplan,healthcarefacilitiescanreducetheincidenceofhospital-acquiredinfections,improvepatientoutcomes,andmaintainasafeandhealthyenvironmentforbothpatientsandhealthcareproviders.Toeffectivelyimplementthehospitalinfectionpreventionandcontrolplan,healthcarefacilitiesmustestablishclearpoliciesandprocedures,allocateresourcesfortrainingandequipment,andmonitorcomplianceregularly.Thisincludesconductingregularauditsandreviewsoftheplantoidentifyareasforimprovementandensuringthatallstaffmembersareawareofandadheretotheguidelines.Bydoingso,healthcarefacilitiescancreateacultureofinfectioncontrolthatpromotespatientsafetyandenhancestheoverallqualityofcareprovided.医疗保健行业医院感染防控方案详细内容如下：第一章医院感染防控总则1.1感染防控政策与法规1.1.1政策背景医院感染防控是我国医疗保健行业的重要组成部分，关系到患者和医务人员的生命安全。我国高度重视医院感染防控工作，制定了一系列政策与法规，以保证医疗质量和安全。1.1.2政策与法规内容（1）国家法律法规：包括《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等，明确了医疗机构在感染防控方面的法律责任。（2）部门规章：如《医疗机构感染预防与控制管理办法》、《医院感染管理办法》等，对医院感染防控工作进行了详细规定。（3）地方性法规：各地区根据实际情况，制定了一系列地方性法规，如《北京市医院感染预防与控制管理办法》等。（4）行业标准：包括《医院感染诊断标准》、《医疗机构消毒技术规范》等，为医疗机构感染防控提供了技术指导。第二节医院感染防控组织架构1.1.3组织架构设立（1）医院感染防控领导小组：负责全院感染防控工作的组织、协调和监督。（2）医院感染防控办公室：负责日常感染防控工作的实施和监管。（3）各临床科室感染防控小组：负责本科室感染防控工作的具体落实。1.1.4组织架构职责（1）医院感染防控领导小组：制定全院感染防控工作计划，协调各部门共同推进感染防控工作。（2）医院感染防控办公室：负责感染防控工作的具体实施，组织培训、监督、检查和考核。（3）各临床科室感染防控小组：负责本科室感染防控工作的落实，对本科室医务人员进行培训、监督和考核。第三节感染防控职责与分工1.1.5感染防控职责（1）医院感染防控领导小组：负责全院感染防控工作的领导、组织、协调和监督。（2）医院感染防控办公室：负责感染防控工作的具体实施，对全院感染防控工作进行监督、检查和考核。（3）各临床科室感染防控小组：负责本科室感染防控工作的落实，对本科室医务人员进行培训、监督和考核。1.1.6感染防控分工（1）医务科：负责医疗机构感染防控工作的整体协调，组织制定感染防控政策、制度和措施。（2）护理部：负责护理单元的感染防控工作，对护理人员开展培训、监督和考核。（3）药剂科：负责医疗机构药品使用的感染防控，对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。（4）检验科：负责医院感染监测，为感染防控提供技术支持。（5）预防保健科：负责医院感染预防与控制知识的宣传教育，对全院医务人员进行培训。第四节感染防控培训与宣传教育1.1.7培训内容（1）医院感染防控政策与法规：让医务人员了解国家法律法规、部门规章和行业标准，提高法律意识。（2）感染防控知识：包括医院感染诊断、预防、控制、消毒隔离等技术。（3）感染防控技能：培训医务人员在临床操作中正确执行感染防控措施。1.1.8培训方式（1）集中培训：定期组织全院范围内的感染防控培训，邀请感染防控专家进行授课。（2）科室培训：各临床科室组织本科室感染防控培训，针对本科室特点进行讲解。（3）网络培训：利用网络平台，开展线上感染防控培训，方便医务人员随时学习。1.1.9宣传教育（1）制作宣传资料：制作感染防控宣传海报、手册等，放置于医疗机构显眼位置。（2）开展主题活动：组织感染防控主题活动，如“感染防控宣传周”，提高全院感染防控意识。（3）利用媒体宣传：通过医疗机构官方网站、公众号等平台，宣传感染防控知识。第二章医院感染监测与评估医院感染监测与评估是保证医疗质量和患者安全的重要环节。以下为本章内容：第一节感染监测方法与指标1.1.10医院感染监测方法（1）全面的感染监测：通过对全院各科室、各部门的感染情况进行全面监测，以了解医院感染的总体状况。（2）目标性监测：针对特定科室、特定病种或特定感染类型的感染情况进行监测，以发觉感染发生的重点环节。（3）病例监测：对已发生感染的病例进行详细记录和分析，以了解感染发生的规律和特点。1.1.11医院感染监测指标（1）感染发生率：反映医院感染发生的频率，计算公式为：感染发生率=感染病例数/同期住院患者总数×100%。（2）感染密度：反映医院感染发生的密集程度，计算公式为：感染密度=感染病例数/同期住院患者床日数×1000。（3）感染类型构成：分析感染类型在感染病例中的分布情况，以了解感染的主要类型。第二节感染监测数据分析1.1.12数据分析方法（1）描述性分析：对感染监测数据的基本特征进行描述，包括感染发生率、感染密度等指标。（2）相关性分析：分析感染监测数据与其他相关因素（如病种、科室、季节等）的关系。（3）趋势分析：对感染监测数据进行时间序列分析，了解感染发生趋势。1.1.13数据分析内容（1）感染类型分布：分析不同感染类型的发生率，了解感染的主要来源。（2）感染部位分布：分析感染部位的发生率，发觉感染的高风险部位。（3）感染病例特征：分析感染病例的年龄、性别、病种等特征，了解感染的高风险人群。第三节感染风险评估1.1.14风险评估方法（1）定性评估：根据感染监测数据和专家经验，对感染风险进行定性描述。（2）定量评估：运用统计学方法，对感染风险进行定量计算。1.1.15风险评估内容（1）感染风险等级：根据感染发生率、感染密度等指标，将感染风险分为高、中、低三个等级。（2）感染风险因素：分析影响感染风险的各种因素，如医院环境、医疗设备、医护人员操作等。（3）感染风险防控策略：根据风险评估结果，制定针对性的感染风险防控措施。第四节感染风险预警与控制1.1.16感染风险预警（1）预警指标：设定感染发生率、感染密度等指标作为感染风险预警的阈值。（2）预警系统：建立感染风险预警系统，对感染风险进行实时监测和预警。（3）预警响应：一旦感染风险达到预警阈值，立即启动预警响应机制，采取相应措施。1.1.17感染风险控制（1）控制策略：根据感染风险评估结果，制定针对性的感染风险控制策略。（2）控制措施：实施感染风险控制措施，包括加强医院环境管理、提高医疗设备消毒质量、加强医护人员培训等。（3）控制效果评价：对感染风险控制措施的实施效果进行评价，以持续改进感染防控工作。第三章手卫生管理第一节手卫生规范与要求1.1.18手卫生的定义与重要性手卫生是指用肥皂（或洗手液）和流动水洗手，或使用手消毒剂清除手部皮肤上的污垢和微生物的过程。手卫生是预防和控制医院感染的重要环节，对保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。1.1.19手卫生规范（1）医务人员在以下情况下应进行手卫生：接触患者前；接触患者后；接触患者周围环境及物品后；接触患者血液、体液、分泌物等污染物后；进行无菌操作前；穿脱隔离衣、口罩等防护用品前后。（2）手卫生的方法：洗手：使用肥皂（或洗手液）和流动水，按照“七步洗手法”进行洗手；手消毒：使用手消毒剂，按照产品说明书进行操作。1.1.20手卫生要求（1）医务人员应熟练掌握手卫生的规范和方法；（2）医院应定期对医务人员进行手卫生知识培训和考核；（3）医院应提供充足的手卫生设施和用品；（4）医院应加强手卫生的监督与指导。第二节手卫生设施与用品1.1.21手卫生设施（1）洗手池：设置在便于医务人员操作的位置，数量应根据医院规模和医务人员数量合理配置；（2）自动洗手液分配器：安装在每个洗手池旁边，便于医务人员使用；（3）感应式水龙头：减少交叉感染的风险；（4）手消毒剂分配器：设置在病区、手术室、ICU等关键区域，便于医务人员随时使用。1.1.22手卫生用品（1）肥皂（洗手液）：应符合国家相关标准，不刺激皮肤，易于清洗；（2）手消毒剂：应符合国家相关标准，具有广谱杀菌作用，对皮肤刺激性小；（3）一次性手套：用于保护医务人员免受感染，同时避免将微生物传播给患者。第三节手卫生培训与监督1.1.23手卫生培训（1）新入职医务人员：进行手卫生知识培训和考核，保证其熟练掌握手卫生规范和方法；（2）在职医务人员：定期进行手卫生知识更新培训，提高手卫生意识和操作技能；（3）医院感染管理人员：加强手卫生管理知识培训，提高管理水平。1.1.24手卫生监督（1）医院感染管理部门：对全院手卫生工作进行监督与指导，保证医务人员遵守手卫生规范；（2）科室负责人：对本科室手卫生工作进行日常监督，发觉问题及时整改；（3）医务人员：相互监督，共同提高手卫生质量。第四节手卫生效果评价1.1.25手卫生效果评价指标（1）手卫生执行率：反映医务人员遵守手卫生规范的程度；（2）手卫生合格率：反映手卫生操作的规范性；（3）医院感染发生率：反映手卫生对医院感染控制的效果。1.1.26手卫生效果评价方法（1）现场观察：通过观察医务人员的手卫生行为，评估手卫生执行率和合格率；（2）采样检测：对医务人员的手部进行采样，检测微生物数量，评估手卫生效果；（3）统计分析：对医院感染发生率进行统计分析，评估手卫生对医院感染控制的效果。通过以上评价方法，医院感染管理部门可定期对手卫生效果进行评估，为持续改进手卫生管理提供依据。第四章医疗器械与设备管理第一节医疗器械消毒与灭菌1.1.27消毒与灭菌的定义消毒是指通过物理、化学或生物方法，消除或杀灭医疗器械上的病原微生物，使其达到无害水平的过程。灭菌则是指通过物理或化学方法，杀灭医疗器械上所有微生物，包括芽孢、病毒、真菌等，使其达到无菌水平的过程。1.1.28消毒与灭菌的方法（1）物理方法：包括高温、紫外线、臭氧等。（2）化学方法：包括醇类、碘制剂、过氧化氢、环氧乙烷等。（3）生物方法：如紫外线照射、臭氧处理等。1.1.29消毒与灭菌的流程（1）清洗：将医疗器械表面污垢清除干净。（2）消毒/灭菌：按照医疗器械的种类、材质和用途选择合适的消毒/灭菌方法。（3）检测：对消毒/灭菌后的医疗器械进行微生物检测，保证达到无菌水平。（4）保养：对消毒/灭菌后的医疗器械进行保养，以延长使用寿命。第二节医疗器械清洗与保养1.1.30医疗器械清洗（1）清洗目的：清除医疗器械表面的污垢、细菌、病毒等有害物质。（2）清洗方法：手工清洗、超声波清洗、高压水枪清洗等。（3）清洗注意事项：（1）根据医疗器械的材质和结构选择合适的清洗方法。（2）清洗过程中注意保护医疗器械的表面，避免划伤、变形等。（3）清洗后及时进行干燥处理，防止细菌滋生。1.1.31医疗器械保养（1）保养目的：延长医疗器械的使用寿命，保证其功能稳定。（2）保养方法：根据医疗器械的种类和用途进行定期保养。（3）保养注意事项：（1）对医疗器械的表面、接口、关节等部位进行清洁、润滑处理。（2）对医疗器械的电气部分进行检测、维护。（3）定期检查医疗器械的功能，发觉问题及时维修。第三节医疗器械使用与监管1.1.32医疗器械使用（1）使用前的准备：检查医疗器械的完好性、有效性。（2）使用过程中的注意事项：（1）遵循医疗器械的操作规程，保证使用安全。（2）对医疗器械进行定期检查、维护，发觉问题及时报告。（3）使用后对医疗器械进行清洗、消毒、灭菌处理。1.1.33医疗器械监管（1）监管内容：对医疗器械的采购、验收、使用、维护、报废等环节进行监管。（2）监管措施：（1）建立医疗器械管理制度，明确各部门职责。（2）对医疗器械进行分类管理，制定相应的使用、维护、报废标准。（3）定期对医疗器械进行检查、评估，保证使用安全。第四节医疗器械不良事件报告1.1.34不良事件报告的定义医疗器械不良事件报告是指医疗器械在正常使用过程中，因产品本身缺陷、使用不当或其他原因，导致患者、使用者受到伤害或可能受到伤害的事件。1.1.35不良事件报告的流程（1）发觉不良事件：医疗器械使用过程中，发觉异常情况或患者、使用者出现不良反应。（2）报告不良事件：及时向医疗器械管理部门报告，并提供相关资料。（3）调查处理：医疗器械管理部门对不良事件进行调查、分析，制定整改措施。（4）反馈整改情况：对整改措施的实施情况进行跟踪，并向相关部门反馈。1.1.36不良事件报告的要求（1）及时性：发觉不良事件后，应在第一时间进行报告。（2）准确性：报告内容应真实、准确，不得隐瞒、虚报。（3）完整性：报告应包括不良事件的发生时间、地点、经过、患者情况、使用医疗器械情况等详细信息。第五章环境卫生管理第一节环境清洁与消毒1.1.37环境清洁（1）医院应建立完善的清洁制度，明确清洁工作流程和责任分工。（2）清洁工作应遵循由清洁区向污染区的顺序进行，避免交叉污染。（3）清洁工具应专用、分类，标识清晰，定期清洗、消毒。（4）清洁剂和消毒剂应选用符合国家相关标准的产品，合理使用。1.1.38环境消毒（1）医院应制定环境消毒制度，明确消毒范围、频率和方法。（2）消毒剂的选择和使用应符合国家相关标准，保证消毒效果。（3）对高频接触的物体表面、空气和水源等进行定期监测和消毒。（4）发觉污染源时，应立即进行局部消毒，防止病原体传播。第二节医疗废物处理1.1.39医疗废物分类（1）根据医疗废物的性质，将其分为感染性废物、病理性废物、化学性废物和损伤性废物等。（2）各类医疗废物应按照国家相关标准进行分类收集、包装、标识和运输。1.1.40医疗废物处理流程（1）医疗废物产生后，应立即进行分类收集，防止交叉污染。（2）收集过程中，工作人员应做好个人防护，避免暴露于有害物质。（3）医疗废物应按照国家相关要求进行暂存、运输和处理。（4）医疗废物处理设施应定期检查、维护，保证正常运行。第三节环境卫生监测1.1.41空气质量监测（1）医院应定期对空气质量进行监测，保证空气质量符合国家相关标准。（2）监测内容包括细菌总数、真菌总数、颗粒物等。1.1.42物体表面监测（1）对高频接触的物体表面进行定期监测，评估清洁与消毒效果。（2）监测方法包括细菌总数、真菌总数等。1.1.43水源监测（1）医院应定期对水源进行监测，保证水质符合国家相关标准。（2）监测内容包括细菌总数、总大肠菌群、余氯等。第四节环境卫生改进措施1.1.44加强培训与宣传（1）提高工作人员对环境卫生管理的认识，加强培训。（2）通过宣传栏、培训课程等方式，普及环境卫生知识。1.1.45完善管理制度（1）建立健全环境卫生管理制度，明确责任分工。（2）定期对环境卫生进行检查、评估，发觉问题及时整改。1.1.46优化资源配置（1）合理配置清洁设备、消毒剂等资源，提高工作效率。（2）引入先进的环境卫生管理技术，提升管理水平。第六章院感防控关键环节第一节侵入性操作感染防控1.1.47操作前的准备工作（1）操作人员需具备相关专业知识和技能，严格按照操作规程进行。（2）操作前应对患者进行全面评估，了解患者病情、感染状况及过敏史等。（3）准备所需器械、物品及消毒剂，保证其合格、无菌。1.1.48操作过程中的防控措施（1）操作人员应穿戴合适的防护用品，如手术衣、口罩、帽子、手套等。（2）严格执行无菌操作规程，避免无菌物品与有菌物品交叉污染。（3）对患者皮肤进行彻底消毒，减少皮肤表面细菌数量。（4）操作过程中密切观察患者生命体征，发觉异常情况及时处理。1.1.49操作后的防控措施（1）对操作器械进行彻底清洗、消毒、灭菌，保证下一次使用安全。（2）对操作部位进行清洁、消毒，减少感染风险。（3）观察患者术后恢复情况，发觉感染迹象及时处理。第二节药物使用与耐药菌防控1.1.50合理使用抗生素（1）根据患者病情、感染部位、病原菌种类等选择合适的抗生素。（2）严格遵守抗生素使用原则，避免滥用。（3）监测患者抗生素使用情况，及时调整用药方案。1.1.51耐药菌防控（1）建立耐药菌监测体系，定期进行细菌耐药性检测。（2）加强耐药菌感染患者的隔离管理，减少交叉传播。（3）对耐药菌感染患者使用敏感抗生素，避免无效治疗。第三节转运与隔离管理1.1.52患者转运防控（1）转运前对患者进行全面评估，了解病情及感染状况。（2）转运过程中采取有效防护措施，如使用防护帘、隔离舱等。（3）转运后对交通工具进行清洁、消毒。1.1.53隔离管理（1）对感染患者实行分类隔离，减少交叉感染风险。（2）设立隔离病房，配备完善的防护设施。（3）对隔离病房进行定期清洁、消毒，保证环境安全。第四节院际交流与合作1.1.54信息共享（1）建立院际信息交流平台，共享感染防控相关信息。（2）定期开展院际感染防控培训，提高医护人员防控意识。1.1.55技术合作（1）加强院际技术交流，推广先进感染防控技术。（2）建立感染防控合作机制，共同应对感染风险。1.1.56资源共享（1）实现院际医疗资源优化配置，提高感染防控能力。（2）共享院际防控成果，提升整体防控水平。第七章传染病防控第一节传染病报告与监测1.1.57传染病报告（1）医院应建立健全传染病报告制度，明确责任人和报告流程。（2）医院工作人员发觉传染病病例时，应按照国家相关规定及时向所在地卫生行政部门报告。（3）报告内容应包括病例的基本信息、病情、诊断、治疗情况等。（4）医院应定期对传染病报告工作进行梳理和总结，提高报告质量。1.1.58传染病监测（1）医院应建立传染病监测体系，对传染病疫情进行实时监控。（2）监测内容包括病例报告、病原学检测、疫情分析等。（3）医院应定期开展传染病监测培训，提高监测能力。（4）监测结果应及时报告给卫生行政部门，为政策制定提供依据。第二节传染病防控措施1.1.59预防措施（1）医院应加强传染病防控宣传教育，提高工作人员和患者的防控意识。（2）加强医院环境卫生管理，保持室内外环境清洁。（3）加强医院感染防控设施建设，如隔离病房、消毒设备等。（4）实施疫苗接种策略，提高易感人群的免疫力。1.1.60控制措施（1）对传染病病例进行隔离治疗，防止病毒传播。（2）加强医院感染防控措施，如手卫生、消毒、隔离等。（3）对密切接触者进行医学观察和防控措施。（4）定期开展疫情风险评估，调整防控策略。第三节传染病暴发应对1.1.61应对策略（1）建立传染病暴发应对预案，明确责任人和工作流程。（2）启动应急响应机制，加强人力、物力、财力保障。（3）及时发布疫情信息，做好舆论引导。（4）开展传染病防控知识培训，提高应对能力。1.1.62应对措施（1）对传染病暴发区域进行封锁，限制人员流动。（2）对病例进行隔离治疗，防止病毒传播。（3）对密切接触者进行医学观察和防控措施。（4）加强医院感染防控，防止疫情扩散。第四节传染病宣传教育1.1.63宣传教育内容（1）传染病防控知识普及。（2）传染病疫情动态及防控措施。（3）传染病疫苗接种及预防。（4）医院感染防控措施。1.1.64宣传教育形式（1）制作传染病防控宣传资料，如海报、宣传册等。（2）举办传染病防控知识讲座。（3）利用网络、等新媒体平台进行宣传教育。（4）开展传染病防控宣传活动，提高公众参与度。第八章医院感染暴发处置第一节暴发事件报告与调查1.1.65报告程序医院感染暴发事件发生后，相关科室应立即启动报告程序。责任护士或医生需在发觉异常情况后1小时内向本科室主任或护士长报告；科室主任或护士长应在2小时内向医院感染管理科报告；医院感染管理科应在4小时内向医院领导报告。1.1.66报告内容报告内容应包括：患者姓名、性别、年龄、病种、感染部位、感染时间、感染途径、已采取的防控措施等。1.1.67调查方法（1）病例调查：对感染患者进行详细病史采集，了解感染发生的时间、地点、症状、治疗经过等。（2）环境调查：对感染发生的病区、病房、医疗设备、医护人员操作等进行现场调查，查找可能存在的感染源和传播途径。（3）实验室检测：对感染患者和相关人员进行病原学检测，确定感染病原体。1.1.68调查结果分析根据调查结果，分析感染暴发的原因，为制定防控措施提供依据。第二节暴发事件处理流程1.1.69成立应急指挥部医院感染暴发事件发生后，应立即成立应急指挥部，由医院领导、相关科室负责人、感染管理科人员组成。应急指挥部负责协调、指挥、监督感染暴发事件的处置工作。1.1.70启动应急预案根据感染暴发事件的严重程度，启动相应的应急预案，包括人员调配、物资准备、隔离措施等。1.1.71隔离感染患者将感染患者隔离至专门病区，避免交叉感染。对疑似感染者进行医学观察。1.1.72加强感染防控（1）严格执行手卫生制度，提高医护人员手卫生依从性。（2）加强病区环境消毒，定期进行空气、物体表面采样检测。（3）限制人员流动，减少人员聚集。1.1.73救治感染患者对感染患者进行积极治疗，根据病原学检测结果选用敏感抗生素。第三节暴发事件防控措施1.1.74加强感染监测对感染患者进行病情监测，及时发觉病情变化，防止病情恶化。1.1.75加强人员培训对医护人员进行感染防控知识培训，提高防控意识。1.1.76完善管理制度建立感染暴发事件报告制度、感染防控措施落实情况检查制度等，保证各项措施得到有效执行。1.1.77加强信息沟通加强与上级卫生行政部门、兄弟医院的信息沟通，共享感染防控经验。1.1.78定期评估防控效果对感染暴发事件防控措施的实施情况进行定期评估，及时调整防控策略。第四节暴发事件总结与反思1.1.79总结经验对感染暴发事件的处置过程进行总结，提炼成功经验，为今后类似事件的处理提供借鉴。1.1.80查找不足分析感染暴发事件中存在的问题，如防控措施不力、人员培训不足等，为改进工作提供依据。1.1.81完善应急预案根据总结和反思的结果，修订和完善应急预案，提高应对感染暴发事件的能力。1.1.82加强监测与预警建立感染暴发事件监测与预警系统，提高对感染暴发事件的早期发觉、早期预警能力。第九章医院感染防控质量改进第一节持续质量改进方法1.1.83PDCA循环法在医疗保健行业中，PDCA循环法（PlanDoCheckAct）被广泛应用于医院感染防控质量改进。该方法以计划、执行、检查、行动四个阶段为基础，通过不断循环，实现质量的持续改进。1.1.84根本原因分析法根本原因分析法（RootCauseAnalysis，RCA）是一种针对问题发生的根本原因进行深入分析和解决的方法。通过该方法，医院可以找出医院感染防控过程中的问题，并制定针对性的改进措施。1.1.85失效模式与效应分析失效模式与效应分析（FailureModeandEffectsAnalysis，FMEA）是一种预防性质量改进方法，通过识别可能导致医院感染的风险因素，评估其严重程度、发生概率和检测难度，从而制定相应的防控措施。1.1.86质量改进小组成立质量改进小组，由相关专业人员组成，针对医院感染防控的各个环节进行质量改进。小组成员需具备敏锐的洞察力、严谨的作风和良好的团队协作能力。第二节医院感染防控项目1.1.87手卫生加强手卫生管理，提高医护人员手卫生依从性，降低医院感染风险。1.1.88无菌操作加强无菌操作培训，提高无菌操作质量，减少医院感染发生。1.1.89环境清洁制定严格的清洁消毒制度，保证医院环境清洁，降低感染风险。1.1.90抗菌药物使用合理使用抗菌药物，避免滥用，降低耐药菌的产生。1.1.91医院感染监测建立健全医院感染监测体系，及时发觉和控制感染源。第三节质量改进效果评价1.1.92评价指标（1）感染发生率：评价医院感染防控效果的直接指标。（2）感染治愈率：反映医院感染治疗效果的指标。（3）感染相关死亡率：评价医院感染对病人生理功能的影响。1.1.93评价方法（1）定期对医院感染防控质量进行内部评价。（2）邀请外部专家进行现场评审。（3）运用数据分析，对比改进前后的变化。第四节质量改进持续跟踪1.1.