病毒感染性传染病病毒性肝炎课件

第2章病毒感染性传染病病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。第一节病毒性肝炎

（viralhepatitis）1ppt课件临床表现：疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。肝炎的种类甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎其他肝炎2ppt课件甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，经粪－口途径传播，有季节性，可引起暴发流行。乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。3ppt课件

HAVHBVHCVHDVHEV发现73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes归属嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黄病毒科卫星病毒科杯状病毒结构无包膜球形核衣壳（27～32nm）包膜：HbsAg核心：HBcAg、HBeAg

、DNA、DNA-P（Dane颗粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依赖HBsAg复制）（36nm）(同HAV）(32～34nm)基因组(Kb)RNA（7.5）单股线状正链DNA（3.2）双股环状有缺口负链上四个ORF10个亚型RNA（9.4）单股线状正链UTR-编码区(S/NS)-UTR6个基因型，准种RNA（1.7）单股环状负链RNA（7.5）（同HAV）编码区三个ORF抗原/抗体13111五种肝炎病毒病原学4ppt课件㈠甲型肝炎病毒（HAV）：是微小RNA病毒科的一员。

1981年归类为肠道病毒属72型。最近归入嗜肝RNA病毒属，

HAV直径27~32nm，无包膜，球形，内含单股正链RNA。电镜下可见空心和实心两种颗粒实心颗粒：成熟的病毒颗粒空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸HAVHAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称

HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。IgM型抗体仅存在于起病后3～6个月之内，是近期感染的标志。IgG型抗体可保存多年，是既往感染的标志。5ppt课件

㈡乙型肝炎病毒（HBV）：是嗜肝DNA病毒。乙型肝炎病人或携带者的血清中有３种颗粒：大球形颗粒：直径42nm小球形颗粒：直径15～25nm管形颗粒：直径22nm、长50～230nm大球形颗粒管形颗粒小球形颗粒HBV三种颗粒，电镜，负染×120000

6ppt课件HBV球型颗粒完整的病毒颗粒（大球形颗粒），又称Dane颗粒。Dane分包膜：含HBV

表面抗原（HBsAg）核心：含HBV基因组（HBVDNA）、DNA多聚酶

(DNAP)和

HBV核心抗原（HBcAg）以及HBeAg，是病毒复制的主体。Dane颗粒示意图HBV三种颗粒模式图血清中存在的小球形颗粒和管形颗粒为过剩的病毒外壳7ppt课件HBV基因组结构HBV基因组又称HBVDNA，

环状部分双股DNA长链（负链），环状，约含3200个碱基，负链有S、C、P、X区短链（正链）HBVDNA负链正链HBV的抗原抗体系统HBsAg与抗-HBsHBcAg与抗-HBcHBeAg与抗-HBe8ppt课件㈢丙型肝炎病毒（HCV）

为单股正链RNA病毒曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为HCV。1991年国际病毒命名委员会将HCV归入黄病毒科丙型肝炎病毒属。丙型肝炎抗原（HCVAg）在血清中检出率较低，目前诊断HCV感染仍然主要通过检测丙型肝炎抗体（抗-HCV）和HCVRNA9ppt课件HCV示意图未能在电镜下直接观察到HCV病毒颗粒，但可观察到基本相似的HCV病毒样颗粒

HCVVLPs：55nm直径的球形颗粒。包膜和表面突起核心部分：33nm直径，核壳蛋白包被，内含单股正链RNA基因组根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型

HCV分为1～6型；1、2、3型可再分亚型即为1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。10ppt课件㈣丁型肝炎病毒（HDV）HDV示意图及电镜图是沙粒病毒科，δ病毒属的成员。HDV：单股负链RNA病毒，球形，直径35～37nm核心：病毒基因组和抗原所组成的核糖核蛋白体包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原（人类为HBsAg）

HDV是一种缺陷病毒：需有HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。11ppt课件细胞核内HDVRNA无需HBV的辅助能自行复制，但HDV病毒颗粒的装配和释放需要HBV的辅助。HDV基因组：单股环状闭合负链RNA，约1679bp抗-基因组股：为环状正股RNA，存在于HDV感染的肝细胞中与HDV基因组互补的RNA复制中间体。含有多个ORF，仅抗-基因组股的ORF5编码HDAg，其他ORF的功能尚不清楚。12ppt课件基因型Ⅰ：地理分布广泛，主要源于北美、欧洲、非洲、东亚、西亚和南太平洋。基因型Ⅱ：东亚地区基因型Ⅲ：南美北部HDV基因型我国HDV株属于基因型ⅠⅠA亚型：以河南株为代表ⅠB亚型：以四川、广西株为代表HDV可与HBV同时感染人体，也可以在HBV感染的基础上引起重叠感染。当HBV感染结束时，

HDV感染亦随之结束。同时，HDV基因复制和表达能影响HBV基因复制和表达，反之亦然。这种抑制作用的环节和机制有待深入研究。13ppt课件

最近有人建议把它归入风疹病毒组α病毒亚组或杯状病毒科的新成员。最新的国际病毒分类系统将HEV的分类地位确定为野田村病毒科中的戊型肝炎病毒属

（hepatitisE-likeviruses）。㈤戊型肝炎病毒（HEV）过去称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年东京国际肝炎会议正式命名为HEV。本病毒曾归类于萼状病毒科。14ppt课件HEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列

HEVHEV病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径27～34nm，在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体。15ppt课件其他肝炎病毒HGV（庚型肝炎病毒）是1995年在国际上新发现的病毒，也是采用分子生物学技术发现的第二个病毒。HGV在人群中感染率较高，但迄今对其病毒学特性了解不多，特别是它与肝脏疾病的关系仍不明确，存在较大争议。HGV为有包膜，单股正链RNA病毒，属黄病毒科，直径小于100nm。16ppt课件l997年从一个输血后肝炎患者（TT）的血清中克隆出一个500bp的片段〔N22），并把该基因片段代表的病毒以患者名字命名为输血传播病毒（TTV）。TTV是否为嗜肝病毒、是否有致病性等，正在进一步研究之中。TTV为无包膜的单负链环状DNA病毒；病毒体呈球形，直径为30～50nm，类似环状单链DNA圆环病毒TTV（重组）感染SF-21细胞病毒样颗粒圆形或花瓣型，及相伴结构未见包膜

17ppt课件流行病学

18ppt课件㈠甲型肝炎传染源：急性期患者和亚临床感染者起病前

2周到ALT高峰期后1周为传染性最强

传播途径：粪－口途径是主要传播途径输血后引起甲肝较为罕见易感人群：普遍易感流行特征：与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关水源、食物被污染可呈爆发流行。例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV

污染的毛蚶引起19ppt课件㈡乙型肝炎传染源：急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者其中慢性患者和病毒携带者是主要的传染源。传播途径：1、血液传播：为最主要的传播途径。

2、密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。

3、母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。其他如虫媒传播途径等尚未得到证实。易感人群：抗HBs阴性者均易感，高危人群：新生儿、医务人员、职业献血员20ppt课件流行特征：世界性分布；分高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。无明显季节性。21ppt课件㈢丙型肝炎传染源：急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。传播途径：输血和注射途径传播，密切生活接触传播，性接触传播，母婴传播易感人群：凡未感染过HCV者均易感高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等流行特征：呈全球分布，无明显地理界限南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低我国为高发区22ppt课件㈣丁型肝炎传染源：急性或慢性丁型肝炎患者

HDV及HBV携带者传播途径：类似乙型肝炎（血液传播，日常生活接触传播，性接触传播、母婴垂直传播）易感人群共同感染：指HBV和HDV同时感染，感染对象是正常人群或未受HBV感染的人群。重叠感染：指在慢性HBV感染的基础上感染HDV，感染对象是已受HBV感染的人群。流行特征：全球性分布呈散发性发病和暴发流行，以散发性为主23ppt课件㈤戊型肝炎传染源：患者及隐性感染者;动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染源，并可能作为HEV的贮存宿主传播途径:粪口传播是主要的传播途径输血或注射传播的可能性较少尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播的病例报告

易感人群:未受过HEV感染者普遍易感;青壮年及孕妇发病率较高，儿童多表现为隐性感染.24ppt课件流行病学特征：主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家，发达国家也有散发病例，有明显的季节性，多散发于雨季后，男性发病率高于女性。

1988~1989年新疆戊肝大流行主要与水源污染有关。易感人群：普遍易感25ppt课件㈥其他肝炎传染源：患者和隐性感染者传播途径：与HCV相似、经血、母婴、日常密切接触，性接触等易感人群：高危—反复输血的受血者、血透患者、静脉药瘾者和性乱人群流行特征：呈全球性分布26ppt课件甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人隐性感染者急性病人慢性病人慢性病毒携带者（同乙型）(同乙型)(同甲型)传播途径粪-口体液（水平）：输血/血制品注射器/针制品/手术皮肤黏膜损伤性接触母婴（垂直）！（同乙型）（尤输血/

血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性与免疫力终身免疫较持久（产生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴发秋冬(散发)全球不均衡散发/家庭集聚不明显全球不均衡散发/输血流行不明显全球不均衡散发不明显全球不均衡可暴发秋冬(散发)全球不均衡五种肝炎流行病学一览表27ppt课件

潜伏期临床表现及类型

范围（d）平均（d）甲型15～4530乙型30～18070丙型15～15040丁型30～140戊型10～704028ppt课件㈠急性肝炎：5种肝炎病毒均可引起1.急性黄疸型肝炎：为急性肝炎典型表现，分（1）黄疸前期：甲型和戊型起病较急，乙、丙、丁型相对缓慢。症状：疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，ALT升高，本期持续1～21d，平均5～7d.

（2）黄疸期：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高

（3）恢复期：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常29ppt课件急性无黄疸型肝炎：起病较缓，无黄疸，5型病毒性肝炎均可发生。由于无黄疸而不易被发现，发生率高于黄疸型，为重要的传染源。30ppt课件㈡慢性肝炎：急性肝炎迁延不愈，病程超过半年。

常见于乙、丙、丁型肝炎轻度：可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度：居于轻度和重度之间重度：有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常，无门静脉高压表现。31ppt课件㈢重型肝炎（肝衰竭）：占0.2%~0.5%，病死率高。病因及诱因复杂:重叠感染、妊娠、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。肝衰竭症候群：极度乏力，严重消化道症状，神经精神症状;

有出血现象，凝血酶原时间延长,PTA<40％;黄疸进行性加深，每天总胆红素上升≥17.1

mol/L;

肝臭，肝肾综合征等;可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小;胆酶分离，血氨升高。32ppt课件肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（ALF）：又称暴发型肝炎特征:发病多有诱因。起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。亚急性肝衰竭（SALF）:又称亚急性肝坏死。起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群。脑病型:首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者。腹水型:首先出现腹水及相关症候者。晚期:可有脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。本型病程较长，常超过3周至数月。33ppt课件慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF）：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭（CLF）：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。图瘀点（腹部）图瘀斑（手）34ppt课件㈣淤胆型肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能:总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，

γ-GT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。

ALT,AST升高不明显，PT无明显延长，

PTA＞60％。应与肝外梗阻性黄疸鉴别。35ppt课件

㈤肝炎肝硬化活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。代偿性肝硬化:早期肝硬化，无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血根据肝组织病理及临床表现分为两型失代偿性肝硬化:中晚期肝硬化，有明显肝功能异常及失代偿征象,有腹水、肝性脑病及上消化道出血36ppt课件图脐疝图腹壁静脉曲张37ppt课件㈥特殊人群的肝炎:

小儿病毒性肝炎多为隐性感染,感染HBV后易成为

HBsAg携带者,慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。

老年病毒性肝炎,急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。

黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。淤胆型较多见，合并症较多。重型肝炎比例高，病死率较高。妊娠合并肝炎,病情较重，以妊娠后期为严重。消化道症状明显，产后大出血多见。易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。38ppt课件宿主免疫反应：NK细胞，CD8+T细胞杀伤肝细胞1.甲型肝炎HAV→经口→胃肠道→血流（病毒血症）→肝脏复制→经胆汁排入肠道→经粪便排出【发病机制及病理变化】㈠发病机制39ppt课件2.乙型肝炎

免疫功能正常时—一过性急性肝炎，之后病毒被清除。免疫反应过强——暴发性肝炎。细胞免疫功能低下者——演变为慢性肝炎或发生免疫耐受而成为HBV携带者HBV→经皮肤黏膜→血流→肝脏（及其他器官）复制→血流→免疫系统→细胞/体液免疫→病毒清除。3.丙型肝炎：与乙型肝炎类似4.丁型肝炎：病毒直接作用和免疫反应介导5.戊型肝炎：免疫反应为主40ppt课件（二）、病理解剖41ppt课件全小叶性病变：肝细胞肿胀、水样变性及气球样变嗜酸性变、凋亡小体形成。散在的点、灶状坏死1、急性肝炎图1汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。图2肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。图3腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图4终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。42ppt课件

炎症坏死：点、灶状、融合坏死碎屑坏死（PN）：分为轻、中、重度桥接坏死（BN）：分3类纤维化：分1～4期（S1～4）2、慢性肝炎肝纤维化无肝硬化时的纤维间隔图汇管区纤维化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕）43ppt课件⑴急性重型肝炎：短时间内发生大量肝细胞坏死，面积超过肝实质2/3，或呈亚大块性坏死或桥状坏死；存活的肝细胞重度变性、淤胆。⑵亚急性重型肝炎：肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2；肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕。小胆管增生和淤胆⑶慢加急/慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死。3、重型肝炎(肝衰竭)44ppt课件图急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成V－P间的桥联坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织

12图亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）45ppt课件图慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）重型肝炎：细胞免疫—细胞毒性T淋巴细胞体液免疫—早期产生大量HBsAb

，形成免疫复合物激活补体，产生“Arthus”反应，肝细胞凋亡内毒素：刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞因子46ppt课件4、淤胆型肝炎：有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓5、肝炎后肝硬化

⑴活动性肝硬化：具有肝硬化的病理特征，同时伴有炎症，假小叶周围碎屑坏死，再生结节内炎症病变

⑵静止性肝硬化：假小叶周围炎症反应轻微。47ppt课件图肝硬化（大体照片）图肝硬化（大体照片小视野）图肝硬化（染色后低倍镜照片）48ppt课件（三）病理生理1、黄疸：以肝细胞性黄疸为主，常有不同程度的肝内梗阻性黄疸存在。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都是引起黄疸的主要原因。2、肝性脑病：是多种因素综合作用的结果。

⑴血氨及其它毒性物质的潴积

⑵氨基酸比例失调

⑶假性神经递质假说

常见诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。49ppt课件3、出血：因素⑴肝脏合成凝血因子减少

⑵血小板减少性紫癜或再障，⑶DIC导致凝血因子和血小板消耗。

⑷肝性胃肠炎所致胃粘膜病变出血。

⑸门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂。4、急性肾功能不全（肝肾综合征）：

内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、有效循环血容量不足等引起急性肾功能不全。

诱因：有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等50ppt课件5、肝肺综合征：常见慢性病毒性肝炎和肝硬化患者原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。症状：气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等6、腹水：肾皮质缺血、醛固酮分泌增多导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留是早期腹水的原因；门脉高压、低蛋白血症和肝淋巴液生成增多是后期腹水的主要原因51ppt课件【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1.流行病学资料：

（1）儿童患者、有接触史，当地正在流行或到过疫区有利于甲型肝炎的诊断。（2）中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。（3）有乙型肝炎家族史、性接触史、输血史、手术史等有利于乙、丙型肝炎的诊断。52ppt课件2.临床表现资料急性肝炎：有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等症状，血清ALT显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带者，又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。虽无肝炎病史，但病理学检查符合慢性肝炎或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。分为轻、中、重3度。

53ppt课件重型肝炎(肝衰竭):急性黄疸型肝炎病情恶化，

2周内出现肝性脑病为急性肝衰竭；

15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。淤胆型肝炎：黄疸持续3周以上，除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。肝炎肝硬化：病理学表现为弥漫性纤维化及结节形成。54ppt课件3.病原学诊断甲型肝炎：急性患者血清抗-HAVIgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAVIgM阳性时，须排除类风湿因子及其它原因引起的假阳性。55ppt课件急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳性或急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG阴性或低水平者慢性乙型肝炎：

（1）HBeAg阳性慢性乙肝：血清HBsAg、

HBV

DNA和HBeAg

阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高。（2）HBeAg阴性慢性乙肝：血清HBsAg和HBV

DNA阳性，

HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常。上述两种慢性乙肝可进一步分为轻度、中度和重度56ppt课件3.乙型肝炎肝硬化

a.代偿期肝硬化：有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无破裂出血、腹水和肝性脑病等。

b.失代偿期肝硬化：患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白<35g/L，胆红素>35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)<60%。57ppt课件4.HBV

携带者

a.慢性携带者：HBsAg和HBVDNA阳性，

HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访

3次以上，ALT和AST均在正常范围。

b.非活动性HBsAg携带者：HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝炎活动指数(HAI)<4或其他的半定量计分系统病变轻微。5.隐匿性慢性乙型肝炎

HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙肝的临床表现。患者可伴有抗-HBs、抗-HBe和(或)

抗-HBc阳性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。58ppt课件丙型肝炎急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCVRNA阳性或抗-HCV阳性，无其它型肝炎病毒的急性感染标志者。慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、抗-HCV阳性或血清和/或肝内HCVRNA阳性者。59ppt课件丁型肝炎

急性丁型肝炎：急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，抗-HDVIgM阳性，抗-HDVIgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDVAg

及HDVRNA阳性。

慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，抗-HDVIgG持续高滴度，HDVRNA持续阳性，肝内HDVRNA和/或

HDVAg阳性。戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高抗-HEV阳性＞1:20或RT-PCR法检测血清和

/或粪便HEVRNA阳性。抗-HEVIgM可作为急性戊型肝炎诊断的参考。60ppt课件血常规：急性肝炎初期白细胞变化不明显，重症肝炎白细胞可升高；慢性肝炎、肝硬化后期白细胞、血小板及红细胞均可减少。尿常规：尿胆红素和尿胆原增多，余多正常；深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。3.实验室及其他检查（1）常规检查61ppt课件（2）肝功能检查

【酶学检查】：①丙氨酸转氨酶（ALT）：反映肝细胞功能的最常用指标。②天冬氨酸转氨酶（AST）：意义与ALT相同。③血清碱性磷酸酶（ALP）：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。④

-谷氨酰转肽酶（

-GT）：肝炎活动期时可升高，肝癌或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。62ppt课件②血清蛋白：主要有血清蛋白和球蛋白а、β、ｒ组成。急性肝炎时清蛋白常在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降血清球蛋白浓度上升，白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置【合成功能改变】①胆碱酯酶（CHE）：示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。③凝血酶原活动度（PTA）:轻度肝损害变化不明显，低于40%可考虑重型肝炎，低于20%可发生自发性出血，低于10%提示预后恶劣。63ppt课件血清胆红素(Bil)：胆红素反应肝脏损伤程度。黄疸型肝炎患者血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过171

mol/L

肝细胞性黄疸时尿胆原与胆红素均阳性淤胆时尿胆原常呈阴性而胆红素呈强阳性【色素代谢功能]PT测定：PTA＜40%或PT延长一倍以上时示肝损害严重。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。64ppt课件（3）病原学及免疫学检查1.甲型肝炎：抗-HAVIgM：阳性提示存在HAV现症感染。抗-HAVIgG：保护性抗体，阳性提示既往感染。2.乙型肝炎：HBsAg与抗-HBs

HBsAg阳性提示HBV感染。抗-HBs阳性提示HBV已基本清除，病情恢复或示过去感染及疫苗接种后。阴性说明对HBV易感。HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs还未产生。HBsAg与抗-HBsHBeAg与抗-HBeHBcAg与抗-HBcHBVDNA65ppt课件

乙型肝炎：HBeAg与抗-HBe

HBeAg

阳性表明HBV复制活跃与传染性强，

持续阳性容易转为慢性。抗-HBe阳性提示

HBV复制程度降低或停止。传染性减弱或消失。HBeAg消失而抗-HBe出现称为血清转换，是抗病毒治疗的血清学指标，但不宜应用于HBeAg阴性乙肝。乙型肝炎

HBcAg与抗-HBc

HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中有Dane颗粒有传染性。抗-HBcIgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。仅抗-HBcIgG阳性提示过去感染或现在低水平感染。可保持终身。HBsAg与抗-HBsHBeAg与抗-HBeHBcAg与抗-HBcHBVDNA66ppt课件乙型肝炎HBVDNA：病毒复制和传染性的直接指标。定量对判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。多数医院只检测HBsAg和抗HBs、HBeAg和抗HBe、抗-HBc（即：乙肝两对半或乙肝五项）乙肝大三阳：是指乙肝表面抗原和e抗原阳性，核心抗体阳性。意味着病毒复制是活跃的，传染性相对强些。乙肝小三阳：是指乙肝表面抗原阳性，e抗原阴性，而e抗体阳性，核心抗体阳性。表示病毒复制弱，传染性弱病情相对稳定。HBsAg与抗-HBsHBeAg与抗-HBeHBcAg与抗-HBcHBVDNA67ppt课件

丙型肝炎抗-HCV阳性是HCV感染的标志。抗-HCVIgM阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。抗-HCVIgG可长期存在。

HCV感染后1~2周即可从血中检出HCVRNA，血清HCVRNA阳性是病毒感染和复制的直接指标，也是抗病毒治疗的观察指标.68ppt课件丁型肝炎HDAg和抗-HDVHDAg是病毒感染的直接标志抗-HDVIgM是HDV现症感染的标志。抗-HDVIgG高滴度提示感染的持续存在。低滴度提示感染静止或终止。抗-HDV临床意义与抗-HDVIgG

相似。

HDVRNA：阳性是诊断HDV感染的直接证据。戊型肝炎抗-HEVIgM和抗-HEVIgG

抗-HEVIgM阳性提示HEV近期感染的标志。抗-HEVIgG感染后9～12月后达低水平。用RT-PCR法可直接从血清和粪便中检出HEVRNA。69ppt课件肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAVIgM现症感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝HbsAg现症感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗-HBcIgM活动性复制（有传染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）抗-HBe复制↓（持续阳性提示“整合”）HBVDNA活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HCVRNA活动性复制（传染性标记）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM现症感染抗-HEVIgG现症感染/近期感染肝炎病毒标记物70ppt课件

（4）肝纤维化指标：透明质酸（HA）：敏感性较高。Ⅲ型前胶原（PC-Ⅲ）：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。层连蛋白（LN）：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。71ppt课件1.超声检查：可观察肝、脾、胆囊形态、大小，探测有无腹水，肝门及后腹膜淋巴结是否肿大。（5）其他检查2.CT、MRI3.肝活体组织检查:能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后.同时可进行原位杂交和原位PCR

确定病原及病毒复制状态。72ppt课件鉴别诊断一、其他原因引起的黄疸

溶血性黄疸肝外梗阻性黄疸二、其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎:EB病毒，巨细胞病毒等感染中毒性肝炎：细菌、立克次体、钩端螺旋体等药物引起的肝损害：有肝损害药物应用史酒精性肝炎：长期饮酒史，

-GT、AST明显升高；自身免疫性肝炎：血沉增快、球蛋白升高、自身抗体阳性等

其他：血吸虫肝病，肝豆状核变性—多有家族史等73ppt课件㈠急性肝炎甲肝预后良好，多在3个月内临床康复。病死率约0.01%。急性乙肝多预后良好，约5%~10%转为慢性或病毒携带。急性丙肝转慢率为50%~85%

。急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性。戊肝病死率为1～5%。妊娠后期合并戊肝病死率10～40%。㈡慢性肝炎轻度慢肝一般预后良好，仅少数转为肝硬化。中度慢肝预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。重度慢肝发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。预后74ppt课件㈢重型肝炎:预后不良，病死率50%~70%。急性重型肝炎存活者，远期预后较好，亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，可达80%以上，㈣淤胆型肝炎:

急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。慢性淤胆型肝炎预后较差，易发展为胆汁性肝硬化。㈤肝炎肝硬化静止性肝硬化可较长时间维持生命。活动性肝硬化预后不良。75ppt课件

治疗原则：休息、营养为主，“保肝”药物为辅，避免加重因素㈠急性肝炎：急性甲肝、乙肝和戊肝，对症及支持治疗。孕妇和老年急性戊肝，易发展为重型肝炎，按重肝处理。急性丙肝尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，800~1000mg/d，可增强疗效。㈡慢性肝炎轻度：合理休息和饮食、心理平衡非特异性“保肝”药：维生素（B、C、E、K）、谷胱甘肽、肝泰乐等降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等

退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等

免疫调节治疗：胸腺肽等抗病毒治疗：慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗适应证（见链接）。干扰素、核苷（酸）类似物等药物76ppt课件适应证：慢性乙肝：HBV复制，血清ALT异常慢性丙肝：HCVRNA（+）和/或抗-HCV（+）ALT升高。禁忌证：血清胆红素升高＞2倍正常值上限，失代偿性肝硬化，自身免疫性疾病，有重要脏器病变剂量及疗程：普通3～6MU/次，3次/周，疗程1年或聚乙二醇干扰素a2а

90～180μg1次/周。

长效干扰素1次/周，疗程1年。治疗丙肝可将疗程延长至18个月，且可联用利巴韦林。

α干扰素（INF-а）抗病毒：通过干扰素诱发多种抗病毒蛋白阻碍病毒核酸及蛋白的合成，抑制病毒复制，还可使细胞毒性T细胞易于识别和杀伤HBV，感染的靶细胞，清除HBV。77ppt课件α干扰素的不良反应：类流感综合征，常在注射后2～4h发生；骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板数减少；神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、失眠、皮疹等；少见的反应如癫痫、间质性肺炎和心律失常等；诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜等核苷(酸)类似物抗病毒药：用于乙肝抗病毒治疗可分为核苷类似物:拉米夫定、恩替卡韦、恩曲赛他平、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸类似物:包括阿德福韦酯、特诺福韦等。抗病毒机制：作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。

78ppt课件治疗药物:拉米夫定：100mg/d

。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。阿德福韦酯：10mg/d

。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低。恩替卡韦：0.5mg/d

；发生YMDD变异者剂量每日1mg

。替比夫定：600mg，1次/d，具有良好的安全性和耐受性。79ppt课件治疗疗程:视患者情况而定

HBeAg阳性慢乙肝患者:血清转换后继续用药1年以上;

HBeAg阴性慢乙肝患者:至少2年以上；核苷(酸)类抗病毒治疗在治疗中或结束时都不宜减量给药。中度和重度慢性肝炎:除上述治疗外，应加强护肝治疗,㈣重型肝炎的治疗：（1）一般治疗：卧床休息，减少饮食中的蛋白质，静脉输液，补充维生素B、C及K。注意维持水和电解质平衡。（2）支持疗法：输人血白蛋白或新鲜血浆，凝血因子，新鲜全血。（3）针对病因治疗：核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯等抗病毒药。（4）促进肝细胞再生：酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物。80ppt课件（6）防治肝性脑病:低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅，口服诺氟沙星以抑制肠道细菌，减少氨的生成。左旋多巴—恢复正常神经递质肝安—维持氨基酸平衡：使用脱水剂、速尿—脑水肿

（5）预防和控制出血：⑴制酸剂及胃粘膜保护剂—雷米替丁

⑵补充维生素K⑶补充凝血因子或新鲜血浆、血小板或凝血酶原复合物等。⑷应用生长抑素，口服凝血酶，三腔管压迫止血。（7）防治继发感染：可选用青霉素、头孢菌素类、奎诺酮类等（8）防治急性肾功能不全：避免引起血容量降低的因素。81ppt课件（9）人工肝支持治疗：人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再