妊娠期合并心脏病课件

妊娠合并心脏病突然逝去的生命卫某，22岁，因“妊娠34周，气短2周”由当地医院转入我科。查体：半卧位，口唇紫绀，呼吸急促，心率130次/分，呼吸35次/分，肺底可闻及湿罗音，心脏各瓣膜区未闻及明显杂音。血氧饱和度：30-40%产科情况：宫高28cm，腹围93cm，胎心108次/分处理：纠正情况后行剖宫产术，术后12小时突然死亡。可能的死亡原因？可以避免吗？一、妊娠期血液、循环系统改变

妊娠期血液动力学分娩及产后对血液动力学影响正常心脏1.妊娠期血液动力学改变血容量增加30%～45%：孕6周开始，血容量逐渐增加，孕32～34周达高峰，血容量增加约1500ml，其中血浆1000ml，血球500ml，形成所谓“生理性贫血”心排出量增加20%～30%：心率增加10～15次/分，临产后尤其是第二产程、产后一小时内增加更明显血压变化：孕期舒张压降低10mmHg，脉压差增大心脏解剖位置：心脏向上、向前、向外移位，心尖搏动向左移位1cm，加上膈肌上升、血管扭曲，心脏负担加重注意：不能忽视胎儿娩出时的影响胎儿、羊水(腹水)娩出瞬间，腹压骤降，回心血量骤减，可致低血容量休克经验教训病例术前诊断：1.宫内孕30周，2/0，LOA；2.艾森曼格综合征；3.心功能III级；4.子痫前期(重度)术中腹水约l800ml，羊水400ml，胎儿娩出后，血压从术前的l20/60mmHg下降到75/45mmHg，血氧饱和度从术前的75％下降至45％，心率从术前的ll8次/分上升到l48次/分经验教训病例抗休克治疗，l5分钟血压ll5/60mmHg，氧饱50％，心率110次/分，术中出血300ml。术后1小时，产后出血3000ml，不凝，尽管立刻行子宫次全切除术、血制品2400ml等抗休克治疗，患者30分钟后心跳骤停，最终死亡直接死亡原因分析：腹腔压力骤然，低血容量性休克，DIC，产后出血3.产后血液动力学改变产后24～72小时之内，组织内大量水分回收入体循环，血容量可增加15%～25%健康心脏可以代偿，但患病心脏则难以承受“雪上加霜”

疲惫的心脏+承重的负担三、妊娠合并心脏病分类原发性心脏病：风心、先心，病毒性心肌炎，原发性高血压性心脏病等妊娠性心脏病：妊娠期高血压性心脏病、贫血性心脏病、围产期心脏病等妊娠合并先心病得益于由于心外科的快速发展，妊娠合并先心患者逐渐增多，1988年妊娠合并先心患者只占妊娠合并心脏病患者的15.02%，而2010年则升到40%～50%，因此，越来越受到临床重视左向右分流型：房缺、室缺、导管未闭右向左分流型:Fallot畸形Eisenmenger综合征妊娠合并先心病流出道受阻型：左、右心室流出道梗阻四、妊娠合并心脏病对妊娠的影响危及孕产妇生命安全早产、生长受限、窘迫、窒息甚至死亡五、妊娠合并心脏病诊断1.生理变化与病理体征区分正常妊娠时可有下肢浮肿，过度活动后可有轻度心悸、气短，心界轻度扩大（妊娠中晚期心脏容积增加10%），肺动脉瓣区、心尖区及锁骨下区可闻及收缩期杂音，第一心音亢进，第二心音分裂(妊娠晚期)，不要误诊为心脏病3.诊断程序病史：有时可能只是一般的“上感”症状体检：心电图：正常者不能完全排除心脏病放射线：心界扩大等心脏超声：简便、安全、可靠，可了解其解剖、功能、动力学等变化，对诊断具有很高临床价值早期心衰的诊断要点轻微活动后，胸闷、气急；或阵发性、刺激性咳嗽，休息不能恢复；或半夜胸闷，需坐起，开窗安静时呼吸≥20次/分，心率≥110次/分肺底出现小水泡音，咳嗽后仍存在心电图异常如房颤、奔马率等心律失常心脏超声见房室充盈改变注意：“上感表现”与“早期心衰”左心功能不全诊断要点症状：各种程度的呼吸困难、咳嗽、咯血或粉红色泡沫样痰、紫绀体征：左心增大，心动过速，奔马律，心尖部杂音，P2亢进；肺底部湿性罗音X线检查：表现为肺淤血全心衰竭诊断要点

左、右心室临床表现的综合此时，右心衰竭的表现常比左心衰竭明显，而左心衰竭肺充血的表现常因右心衰竭反而减轻

孕12周前：人流孕12周后：钳刮或引产（先控制心衰）妊娠28周后：不建议引产不适宜妊娠而妊娠者经验之谈患者，29岁，停经14周，心慌、气短15天心脏彩超提示房间隔缺损5mm终止妊娠，心脏修补六、妊娠合并心脏病治疗治疗原则减轻心脏后负荷减少肺泡内液体漏出，保证气体交换改善心脏收缩力减轻心脏前负荷（妊娠期高血压患者慎用）分娩前以防治心衰为主，分娩后以防治感染为主奇迹出现了休息：可减轻心脏负荷体位：半坐位、坐位，两下肢下垂纠正缺氧：呼吸道管理；除泡剂的应用鼻导管吸氧、面罩吸氧、加压给氧饮食：少食多餐，易消化、清淡，限制钠盐一般治疗定期产前检查，及早发现心衰的早期征象充分休息、避免过劳和情绪激动高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素如贫血、妊高征、维生素B缺乏、心律失常等，预防感染早期心衰，选用作用和排泄快的地高辛0.25mg，bid，不要求达到饱和量，病情好转后停药

1.妊娠期处理第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，适当应用镇静剂；密切注意生命体征，一旦发现心衰，马上处理；产程开始即应给予抗生素预防感染第二产程：避免屏气，阴道助产以缩短第二产程第三产程：立即腹部放置沙袋，防止产后出血2.分娩期的防治3.产褥期的防治产后3日内尤其24小时内仍是发生心衰的危险时期，须密切监护广谱抗生素应用至产后1周心功能≥Ⅲ级者，不宜哺乳严格避孕，必要时可在产后1周行绝育术心衰多在妊娠32～34周、分娩期及产后3天之内发生半卧位或坐位、给氧速尿：血容量不足或红细胞比容大于0.35者慎用血管扩张剂如硝酸甘油舌下含服氨茶碱