腹部术后腹壁窦道形成原因及处理

腹部术后腹壁窦道形成原因及处理腹壁窦道是深部组织通向腹壁表面的病理性盲管，大多细而狭长，或弯，或直，有时呈分叉状态，管壁为不健康的肉芽组织和瘢痕组织，窦道口常有少量脓性分泌物，具有反复、迁延不愈的特点,是腹部手术后常见的而又难以处理的并发症。我院自2001年1月至2012年12月腹壁窦道30例，效果满意,现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组30例，男21例，女9例，年龄18—76岁，平均40．5岁。病程l一6个月，平均2．2个月。窦道发生于：胆道术后5例，阑尾切除术后l5例，腹膜炎术后7例，腹壁外伤3例，无张力疝修补术后1例。其中糖尿病4例，肝硬化、肝功能不全2例，心脏病及肾功能不全各1例。窦道造影l8例，显示较复杂窦道22例，未发现与腹腔及内脏相通。手术切除窦道13例，切口均I期愈台，一般处理13例，伤口2周内愈合。病理检查20例，均为纤维结缔组织增生。1.2处理方法(1)一般处理：病程<2个月，窦道外口<3个，窦道行径简单，位置相对浅者，甩刮匙清除窦道内失括组织及异物，再用胰岛素、50％胆影葡胺加压经窦道注射1—2次/d【l】，促进愈合。若此法效果不佳，则局麻下完全切开窦道，彻底清洁窦道后，用抗生素纱条填塞，不要太紧，保持引流通畅，要防止切开之窦道外口过早闭合。换药见创面水肿，则用高渗盐水湿敷，肉芽新鲜无感染者，仅用湿润烧伤油膏涂于稀网孔纱布覆盖伤口，保护创面，再用无菌纱布覆盖包扎，适时换药，尽量减少对创面刺激，理疗加快血运，加快炎症消退。如病人营养良好，局部无感染，肉芽仍生长极慢，用中药生肌散促进其生长，效果良好。(2)窦道切除：病程>3个月，先经窦道口加压注入美蓝，然后沿窦道口周围1cm做切口。依据术前窦道造影及探查情况，由浅入深完整切除窦道壁肉芽组织及纤维组织，酌情切除部分健康组织，直至窦道末端健康组织。窦道周围瘢痕组织及有美蓝染色的组织一并切除。清除深部组织中的丝线结，创面彻底止血，并以双氧水、生理盐水清创冲洗，或以碘伏、生理盐水反复冲洗。对创腔较大、较深，以致难以直接缝合的，可应用邻近健康肌肉组织做成肌肉瓣来填塞死腔。伤口缝合除皮肤外均以可吸收线缝合，伤口加压包扎，创腔置一橡皮引流管，外接负压球[2]。2结果本组30例中，其中1例再次形成腹壁窦道，其余均治愈。住院时间11—32d，平均l4．5d。27例随访6—24个月，其中1例再次形成腹壁窦道者3个月后再次手术治愈，其余病例均未复发。3讨论3.1腹壁窦道形成原因包括以下几个方面。(1)患者因素：营养状况不良影响伤口愈合；患者年龄较大，免疫功能低下，组织修复能力和抵抗力差，或机体应激反应下降，手术的时间长，局部感染较重，加之合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低血压、肝硬化等，均可影响伤口的愈合；患者肥胖，腹壁脂肪过厚，术后伤口脂肪液化引起感染等.(2)手术切口因素：与术后是否导致切口感染及感染后处置难易程度密切相关。主要包括切口污染、切口过小和丝线缝合等。切口污染易引起术后伤口感染；切口过小易使得扩创困难、引流不畅；丝线是多股活性材料制成，可作为异物在组织中长期存在，同时细菌容易藏匿其间，在体内形成纤维组织包裹层后，抗菌药物及白细胞难以达其内，容易形成慢性感染，成为炎症反应和窦道形成的中心[3.4]。此外缝合时留有死腔、使用补片等植入材料、切口内结石残渣及纱布棉球纤维等异物留存等因素可引起术后伤口感染、反复刺激导致腹壁窦道形成。本组30例中，阑尾切除术后16例，占68．09％。这与阑尾炎手术切口小、易污染、医师习惯用丝线缝合有关；经腹腔镜胆囊切除术后2例中，有l例术后发现窦道内有结石残渣；无张力疝修补术后l例，术后1个月开始伤口局部反复肿痛，3个月后化脓破溃，形成腹壁窦道，显然与补片异物有关。因此，在腹部手术时，不要片面追求小切口，更不能使切口外小里大。术中应尽量避免切口被污染，对可能被污染的切口在开腹后先做腹膜与皮肤连续外翻缝合，减少伤口污染[5]。关腹时注意不要残留死腔，对污染切口用抗菌药物(如0．5％甲硝唑)及生理盐水冲洗，以减少污染和清除结石、粪便残渣。同时避免切口内纱布棉球纤维等异物遗留。使用可吸收线缝合或应用无留置线缝合法关腹[6]，可避免长期线头异物刺激导致腹壁窦道。3.2术后因素：：切口感染、异物存在及对感染伤口处理不当是腹壁窦道形成的最主要、最基本的原因。术后切口压迫包扎不当，过紧或过松均会造成血运不佳及积液感染；导管引流不畅导致感染，导管拔出后分泌物反复迁延刺激形成慢性窦道[3]；伤口感染早期未能及时彻底清除伤口内坏死组织或异物；换药方法不正确；选用的抗生素不敏感或产生抗药性，又未能及时更换；合并糖尿病者血糖控制欠佳；合并营养不良、贫血、低蛋白血症等未及时纠正。3.3腹壁窦道的诊断与治疗根据腹部手术后伤口感染且反复迁延不愈的病史经过及伤口局部表现，一般不难对腹壁窦道作出正确诊断。但需与腹壁瘘管、肿瘤种植转移等相鉴别。根据瘘管漏出物性状结合原手术分析，辅以窦道造影、消化道造影多可明确是否为腹壁瘘管。对原发病为恶性肿瘤，术后伤口迁延不愈且有明显异常组织增生者，应取组织活检，以明确是否有切口种植转移。此外，应进一步了解窦道深浅及走向、探明是否有异物、分析窦道不愈的原因。事实上绝大部分腹壁窦道迁延不愈是因为窦道壁或底部线头存在。高频超声是目前唯一的诊断腹壁窦道内线结异物的影像学方法，具有较高的敏感性和特异性，对于浅表的线结可在介入超声引导下通过窦道口清除，避免手术的痛苦[7]。目前对腹壁窦道的治疗方法包括：伤口引流、中医药治疗、窦道搔刮、清创和扩创、窦道切除等。1、对腹壁窦道形成时间较短、窦道较浅者可考虑非手术或扩创等治疗。扩创术具有创伤小、出血少、不残留线结异物、患者痛苦小等优点【8】，但必须保证切口大小充分、彻底清除窦道内线头异物及不健康肉芽组织。2、对腹壁窦道形成时间较长窦道壁瘢痕老化、窦道细而深者，由于线头难以彻底清除，应选择窦道切除。麻醉要充分，使肌肉完全放松，有利于手术操作，尽可能选用持续硬膜外麻醉或气管插管全麻。手术严格无菌操作，动作轻柔，逐层解剖。彻底切除美蓝染色的组织及窦道周围瘢痕组织，酌情切除少许健康组织。若存在腹膜破坏时应一并切除，然后加以修补。创面止血要彻底，建议使用电凝止血。创面内缝合选用可吸收线，尽量不用丝线，避免异物，减少复发。创面要彻底清创，缝合时要逐层缝合，对合良好，不留死腔。对创腔较大、较深，以致难以直接缝合的，可应用邻近健康肌肉组织做成肌肉瓣来填塞死腔。创腔置一外接负压球的橡皮引流管，视引流情况24～48h拔除。术后伤口加压包扎力量适度，并密切观察伤口变化，换药操作需适时、规范。总之，预防腹部手术后腹壁窦道形成，应抓住3个环节：避免感染、腹壁脂肪液化和异物残留，同时，做好围手术期的处理。效果良好。参考文献：[1]韩世盛．如何加速感染伤口愈合．实用外科杂志，1989，9(3)：116-ll7．[2]陈永仁．阑尾脓肿穿孔术后粪石阻塞引流致腹壁窦道和瘘管形成1例[J]．临床外科杂志，2003，11(2)：61．[3]钟雷，游晓波，卢帆，等．腹部术后切口慢性窦道的整形外科治疗[J]．实用医院临床杂志，2009，6(3)：97—98．[4]刘卓志，杨芳，李忠礼，等．可吸收抗菌缝合线用于腹壁切口难愈窦道的体会．中国中西医结合急救杂志，2010，17：317．[5]骆泽宇．阑尾切除术后切口长期不愈的原因分析．现代中西医结合杂志，2007，16：4960-4961．[6]张传国，刘允，