医院护理工作制度 (一)

护理工作制度

一、护理质量管理制度

1.根据护理学科发展要求和临床实际情况，不断修订和完善各

项护理规章制度及质量控制标准。

2.建立三级护理质量控制体系。对全院护理质量进行检查、监

督和指导。护士长会议通报检查情况，及时反馈信息，针对在检查中

发现的问题提出整改措施。

3.定期召开全院护士长会议，强化护士长的质量管理意识；加

强对质量管理的督导。

4.定期组织护理'巾务讲座、查房、夜查房、护理技能的培训、

考试、考核。

5.提高护理人员服务意识，加强各护理单元的规范化管理。

6.定期进行病人满意度调查，征求病人对护理人员工作的意见

或建议，改进护理工作质量。

7.持续改进护理质量。

二、病房管理制度

1.病房由护士长、科主任负责管理，各级护理人员与医生积极

协作。

2.树立一切“以病人为中心”的服务理念，提供人性化护理服

务。

3.护士长全面负责病房财产、设备，建立帐目并由专人管理，

定期清点，严格交接班。如有遗失及时查明原因，按规定处理。

4.病房应达到清洁、整齐、安静、安全、舒适的管理要求。护

理人员在工作中要做到走路轻、说话轻、操作轻、开关门轻。

5.统一病房陈设，室内物品和床位要定位摆放。

6.保持病房清洁卫生，定时通风与消毒，防止交叉感染。

7.每月召开公休座谈会，征求意见，改进病房工作。

8.病房内不得接待邪住院患者，患者原则上不得离开病房，如

有特殊情况需外出时，应经主管医生批准后方能离院，且要嘱咐患者

按时返院。

9.护士在护理操作过程中不得接打私人电话。

10.护理人员应严格遵守医院各项规章制度，认真执行各项护理

操作规程。

三、护理查房制度

1.责任护士应对所分管的病人每日进行查房，落实责任制整

体护理，了解并满足病人的需要，保障病人安全。

2.护士长、护理组长及责任护士应对病区危重病人进行查房，

通过查房跟进前期（班）护理工作，及时发现、掌握病人病情变化及

需要，为病人提供个性化护理服务。

3.建立层级查房，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出

查房要求，解决护理工作中的疑难问题，上级护士根据病人的情况和

护理问题提出护理措施，并指导下级护士认真实施。

4.查房应重在发现护理措施实施过程中的不足和遗漏，及时发

现安全隐患，落实各项护理工作，保证护理质量和病人安全。

5.护士长应及时掌握病区危重、新、大手术、特殊疑难病人的

各方面情况。通过查房，及时指导、解决病人的实际问题，督查各项

措施的落实，帮助护士提高业务水平。

6.科护士长查房应对本科危重病人、重大手术病人、病情发生

变化、存在疑难护理问题病人的基础护理、分级护理、专科护理、新

技术及健康教育等护理工作落实情况进行全面了解。对存在的问题及

时提出改进意见，对本专业护理新进展给予相应指导。

7.护理部应定期参加护理查房，查房应重点讨论危重病人的护

理计划，解决疑难护理问题，了解病区护理人员业务水平，听取护理

人员、患者及家属对护理工作的建议及意见，并对科室的护理工作提

出指导性意见，持续改进护理工作。

四、患者入出院工作制度

1.入院

1.1在患者入院之前准备好床单位。

1.2热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病

友。

1.3陪同患者至指定的床位并确保其舒适。

1.4解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住

院安全、作息时间、膳食制度等），并签字。

L5完成护理评估，根据患者的需要制订护理计划。

2.出院

2.1接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后,

通知住院处结帐。

2.2患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交与患者,

并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药

物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。

2.3准确告知患者和家属办理出院手续的方法。

2.4主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。

2.5清点单位公用物品：包括被服类，家具等。

2.6患者出院结算后，嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。

2.7出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。

五、出院病人随访制度

1.随访人员采取电话询问形式随访，随访的主要内容包括：询

问病人康复情况、服药情况、生活情况、并进行健康指导；同时听取

病人及家属的意见和建议等。

2.随访时做到热情、礼貌、不与病人发生争执。

3.病人随访必须在病人出院后一周内完成。

4.原则上要求出院病人100%随访。

5.对随访的内容进行记录，将病人反应的意见和建议反馈到相

关职能部门，以便改进医院工作。

6.对病人随访后做好随访记录，随访不成功时注明原因。

六、患者转科转院制度

转科制度：

L病人需转科治疗时，由经治医生填写会诊单，当会诊科室同意

转科时，方可办理转科手续。

2.转科前责任护士向患者或亲属告知相关注意事项。

3.医生下达转科医嘱后，值班护士按规定要求整理病历，注销

各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床卡等，同时与转入科室联系，

做好接诊准备；责任护士携带病历、X线片等病案至病人转入科室,

与值班护士交待病情及治疗情况及病历资料，重病人当面交清病情,

检查各管道是否畅通，皮肤有无压力性损伤，及时通知有关医师接诊。

4.转入科医生按新入院病人诊疗常规填写转入记录。值班护士

按新入院病人向病人做入院介绍和住院规则，遵医嘱执行各项护理。

转院制度：

1.接到患者转院医嘱后，责任护士协助家属办妥出院手续。

2.转院前责任护士向患者或家属告知相关注意事项。

3.如因治疗需要住院病历、检查报告等资料•，可按规定到病案

室复印，严禁患方将病案原件带离医院。

4.重症患者转院时，备好各种急救药品，派医护人员护送。凡

估计途中有生命危险者，应待病情稳定后再行转院。

七、门急诊、住院患者陪检制度

L门急诊患者陪检管理

1.1对门诊危重患者，由诊室医生陪送检查。

1.2对行动不便的患者，由导医台护士陪送检查。

1.3对急诊危重患者，由急诊科医生和护士陪送检查。

2.一般住院患者外出检查管理

2.1根据医嘱做好患者拟检查项目的准备工作，并做好病情评估,

确定患者病情许可，方可离开病房外出做检查。

2.2送患者外出检查前，要向患者讲解相关检查的注意事项。

2.3患者外出检查有专人负责（护工或担架队人员），要求认真

核对患者姓名、检查时间、检查项目，并准确、及时将患者护送检查

科室，检查完毕，及时将患者送回病房。

2.4运送患者过程中，随时观察患者的反应，保证患者检查途中

的安全。

2.5护送人员负责保管好病历等资料，不能将病历交给患者或家

属，确保病历等资料的保密性。

2.6外出检查时，原则上要有一名家属陪同，并根据患者病情,

选择合适的运送工具。

2.7无特殊情况（病情要求），外出检查前应停止输液；若检查

途中须携带静脉输液的患者，由病房护士护送患者外出检查。

2.8护送患者时要注意人文关怀°

2.9在护送过程中与相关检查科室要做好患者的交接工作。

2.10对需要离院外出检查的患者，遵医嘱及医院的有关制度办

理。

3.危重患者外出检查管理

3.1检查前，必须认真做好患者基本情况的评定工作，对危重患

者，特别是生命体征不稳定的患者，检查时尽可能作床旁检查，若有

重要价值的检查如CT等，才考虑送病人离开科室。

3.2外出检查的危重患者需经紧急处理且基本情况相对稳定后再

送患者进行进一步检查。

3.3提前告知检查科室，预约检查时间，通知担架队按时协助科

室护送患者。

3.4送患者去检查前，对途中可能出现的问题要进行充分准备,

携带必要的简易抢救设备及药物等。

3.5特别危重患者外出检查时，需医护人员共同护送，并告知途

中风险，必要时请患方签名。

3.6护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病

情变化，保证用氧及各管道通畅，对外伤骨折患者注意体位安置，减

少痛苦。

八、探视、陪护管理制度

1.为促进患者早日康复，使医疗护理工作有序地进行，尽可能

减少陪护。

2.陪护需严格控制，确需要陪护者由医师决定，值班护士发给

陪护证，每次陪护限一人，陪护停止，将证收回。

3.探视时间为每天16:00—20:00,危重患者经医师同意后，随

意探视，每次探视仅限两人。

4.为防止交叉感染，不得将宠物带入病区。学龄前儿童不得带

入病房，传染病员一般不得探视和陪护。

5.重症监护室、隔离病房、新生儿科、传染科等严格按照科室

探视、陪护规定执行。

6.查房、换药及做其他治疗时，陪护人员应主动离开病房。如

需了解病情，待查房结束后，向医护人员咨询。

7.探视、陪护人员应遵守医院和病房各项规章制度，听从医护

人员指导，保持病室清洁、整齐、安静，不得吸烟、高声谈笑、坐卧

病人床铺以及随地吐痰、乱丢果皮和纸屑，不允许串病房、翻阅病历

或谈论有碍患者健康和治疗的事，不能自请院外医师为患者诊治或自

行停药。

8.陪护人员要离开患者，应经值班医生同意、告知值班护士后

方可离开。

9.陪护人员必须爱护公物，节约用电，损害、丢失医院物品，

应负责赔偿。

10.非探视时间影响病区管理，经反复劝阻无效者，将报请院保

卫科和派出所警务室协助处理。

九、早会管理制度

1.早会由科主任或护士长主持，凡科室成员或在病区上班者均

应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。

2.每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交

待夜间危重患者、手术患者、特殊患者情况。

3.值班医生重点介绍危重患者情况以及诊疗注意事项。

4.护士长布置当日护理及其他工作重点，定期总结工作。

5.传达各项会议主要内容。

6.早会时间应于15-—30分钟内结束，小讲课日时间可适当延

长，但不应影响正常护理工作。

7.早交班要求：

7.1早交班应保证质量，简明扼要，在不影响患者治疗和护理的

前提下进行。

7.2按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班

时间原则上不超过15分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过30分

钟。

7.3交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交代病情重点突

出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。

7.4护士长不定期就交班内容进行提问。

十、特殊、疑难、危重、死亡病人讨论制度

1.凡病情特殊、危重、疑难或死亡的病例均应进行护理病例讨

论，对死亡病例，应在死亡后一周内进行讨论，特殊病例（涉及纠纷

和刑事案件的死亡病例）应当及时讨论，并认真总结经验、汲取教训，

不断提高护理质量。

2.讨论由护士长或主管护师职称以上的护士主持，病区护士均

应参加（除值班人员外），对于本专科不能解决的护理疑难病例，可

向护理部提出申请，组织相关科室人员进行讨论。

3.讨论前，主持人必须事先做好准备，将有关资料加以整理，

尽可能做出书面摘要，发给参加讨论人员，预作发言准备。

4.讨论时由责任护士介绍病情，参加讨论的人员，根据患者病

情、诊疗、护理措施等问题进行分析，提出意见和建议。

5.讨论结束时由主持人作总结，科室作好护理病例讨论记录。

十一、特殊、疑难、危重病人护理会诊制度

1.本科室不能解决的护理问题，需其它科室或多科室进行护理

会诊，特殊、疑难、危重病人，根据病情需要，经病区护士长同意后

进行科间、片区或全院护理会诊。

2.按照要求填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护

理会诊的理由等。

3.科间护理会诊经病区护士长签字后（特殊情况除外），送到相

应科室，受邀方病区护士长安排护士进行护理会诊。

4.片区会诊由病区护士长向科护士长报告，科护士长负责会诊

的组织协调工作。

5.全院护理会诊需逐层报告：病区护士长一科护士长一护理部,

护理部负责会诊的组织协调工作。

6.护理会诊的组织协调工作包括：确定会诊时间、通知申请科

室并负责组织有关科室护理人员进行护理会诊。

7.会诊地点常规设在申请科室。

8.护理会诊的意见由会诊人员填写在护理会诊单上。

9.参加护理会诊的人员为专科护士、护士长或由护士长选派主

管护师以上职称人员负责。

10.所填护理会诊单由护理部留档。

十二、有创护理操作告知制度

1.对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

2.操作前向患者或家属告知该项操作的目的、必要性和操作方

法以及由此带来的不适，可能出现的不良后果等，取得其配合。

3.护理人员在征得患者或家属同意并签署知情同意书后，方可

进行操作。

4.操作过程中出现需要改变操作方案等情况时，必须将相关新

情况告知患者或家属，并取得其同意和签字后才能继续相应操作。

5.当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救

性有创治疗措施时，在告知的同时不应当停止抢救措施。

十三、健康教育制度

L根据专业特点制定科室健康教育指导程序和内容。

2.医护人员对患者提供从入院到出院的全程健康教育指导。

3.健康教育指导的形式可采用个别指导、集体讲解、文字宣传

等，有条件时配合以幻灯、模型和技术示范操作等。

4.根据患者病情和接受能力，进行疾病的预防、治疗、护理、

饮食及康复保健等方面的康复指导。

5.住院患者健康教育指导情况应由护士记录于护理病历上。

十四、保护性医疗制度和保护患者隐私制度

1.护理人员在实施治疗护理过程中凡是涉及到患者的言语，可

能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论,

以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。

2.护理人员在查房交接班时，可能对患者造成伤害的病情交待

必须在病室外进行。

3.患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，医护人员有义

务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度,

不得以任何方式泄露患者隐私。

4.护理人员在为异性患者进行涉及隐秘的治疗、护理过程中，

必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。

5.对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人

名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下,

要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用

规范语言，注意语言艺术和效果。

十五、护患沟通制度

1.护理人员要高度重视护患沟通的意义，自觉尊重患者的权益,

注重沟通技巧，构建和谐护患关系。

2.护患沟通时间：护患沟通贯穿于患者从门诊到住院、出院、

出院后整个过程。

2.1门诊导诊人员负责接受患者咨询，耐心解答患者的提问，并

行分诊、导诊等。

2.2护士对住院病人在入院、检查、治疗、护理、手术、处置等

过程中均要与患者及家属做好沟通，说明目的、配合方法、注意事项

等，并有针对性的做好饮食、卧位、药物、休息等方面的宣教。

2.3护士对出院患者要做好出院指导，向患者交代休息、饮食、

功能锻炼、服药、病情观察、复查及其它注意事项。

2.4医院随访中心人员负责对患者出院后进行电话随访，了解患

者出院后的病情、用药、康复、运动及心理等情况。

3.护患沟通方式

3.1床旁沟通：了解患者的需要及心理状况，有针对性地进行沟

通。

3.2分级沟通：可根据患者病情轻重、复杂程度及预后，由不同

级别的护理人员进行沟通，对预警患者要重点沟通。

3.3、集中沟通：召开患者及家属工休会议、征求意见并进行健

康教育讲课。

3.4出院访视患者电话沟通。

4.对重点沟通内容如：约束带的使用、患者跌倒坠床、导管滑

脱等告知要做好记录。

十六、住院患者外出管理制度

1.患者住院期间未经医生许可不得私自外出。

2.住院患者外出须经医生批准，护士记录在护理记录单上，外

出期间如发生病情变化或其他意外应由该患者本人负责。

3.住院患者外出之前护士交待注意事项，将服用药物交给患者。

4.住院患者外出期间不得将有效证件、票据件、贵重物品及现

金放在病房，否则后果由患者本人负责。

5.住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治

疗。

6.外出患者应按时返院。

十七、医用冰箱管理制度

1.医用冰箱主要存放需低温保存的药物、试剂、疫苗、生物制

品、贵重药品等。

2.冰箱内药品及物品要分类管理，标识清楚，按品种、性质、用

途等归类存放。

3.需冷藏保存的病人普通药品应注明床号、姓名、日期。

4.贵重药品有日期、时间、药名、规格、数量登记。

5.开瓶后需冷藏的药物，严禁用注射器套在药品的安甑内保存,

应注明开瓶日期、时间，无过期药物。

6.专人管理、清洁，擦试消毒，保持冰箱内、外整洁，定时除霜，

结霜厚度不超过1cm,冰箱温度控制在2-8℃o

7.冰箱内禁止存放食物及医务人员私人物品。

8.病人使用的冰敷物品，除专用冰敷产品外，自制冰敷的物品须

用“冰敷专用”标识遮盖原有标识。

9.护士长定期抽查，以确保冰箱处于良好的工作运行状态。

十八、工休座谈会制度

1.科室每月组织住院患者召开工休座谈会，征求对医护质量、

服务态度、饮食的意见等；同时进行健康宣教知识的普及，并做好记

录。

2.针对会议中患者提出的问题，进行分析，提出具体整改的措

施。

3.其它相关部门意见由护士长协商解决。

4.工休座谈会召开情况需记录在《工休座谈会记录本》上。

5.建立病区意见建议薄，患者对医务人员及医院的表扬和意见

进行交流，以便及时改进。

十九、门诊部管理制度

1.门诊导医工作制度

1.1门诊导医人员必须熟悉本院、本门诊各科就诊情况及常规开

展项目情况，保证能正确引导病人就诊。

L2导医人员必须佩带胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁。必须准

时上下岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。

1.3要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，主

动介绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。

1.4经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。

1.5见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供

车床、轮椅服务；对年老体弱，行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理

安排优先检查。对用担架抬来的急危病人，应立即协助送急诊科处理。

1.6负责发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的

意见，沟通好医患关系，随时为病人提供方便。

1.7为病人免费提供开水及一次性水杯°免费发送《就诊指南》

《健康教育处方》等卫生宣教资料。

2.门诊预检分诊工作制度

2.1门诊分诊人员必须由有一定临床经验的护理人员担任。

2.2分诊人员应仪表端庄，衣着整洁，佩戴胸卡，准时上岗，不

串岗、不脱岗、不闲谈。

2.3热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，热情

做好解释工作。

2.4每天协助医师做好开诊前准备工作，如备好血压计、压舌板、

各种检查申请单及整理诊台、诊床，并准备好浆糊、笔、纸张，随时

为病人提供方便。

2.5维持就诊秩序，编写就诊排队号码，依次叫号就诊，指导帮

助病人填写病历封面，合理安排就诊及检查，尽量缩短候诊时间。遵

守保护性医疗制度，尽量维持一医一患，保持诊室安静及良好的就诊

环境。

2.6对重病员、70岁以上老人、军人、残疾人等病员，要优先安

排就诊。

2.7每天登记专科、专家门诊出诊时间、工作量及其它统计工作。

2.8发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见,

沟通好医患关系，随时为病人提供方便。

2.9严格执行消毒隔离制度，发热门诊诊室、发热预检分诊处每

天下班前要用消毒剂擦洗台面，每天用三氧消毒机消毒2次，并做好

登记，防止交叉感染。

2.10下班之前必须关好各诊室、候诊室的电灯、风扇、空调、

门窗及各种电器。

3.门诊患者身份识别制度

3.1护理人员在执行各类护理治疗活动中，必须严格执行查对制

度，正确识别患者身份，至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓

名、性别、年龄、出生年月、病历号、床号等。

3.2各诊区挂号、分粉护士，认真核对患者身份证、医保卡、户

口本及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药

物过敏史及联系电话，了解患者基本病情并正确分诊，帮助患者选择

医生，准确为患者挂号，避免因分诊错误导致换号、退号。

3.3对预约患者认真核对预约单上患者姓名、手机号及病历封

面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联

系电话，挂号后盖预约优诊章，安排优先就诊。

3.4医生为患者诊治前核对身份证及门诊病历患者基本信息，准

确识别患者身份，认真为患者诊查，正确开检查单及处方。

4.门诊治疗室工作制度

4.1保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理。操作台每

天擦拭两次。每周彻底扫除一次，除工作人员外，其他人员不许在室

内逗留。

4.2凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须

按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。

4.3严格执行查对制度，对待患者热情、体贴，注意保护患者隐

私。

3.4密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进

行处置，并通知医生。

4.5严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定

期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。

4.6备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充

更换。

4.7每天要做好室内清洁卫生和消毒。

4.8严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

5.发热病人预检分诊工作制度

为规范发热病人预检、分诊工作，有效控制传染病疫情，防止院

内交叉感染，保障人民群众身体健康和生命安全，根据《中华人民

共和国传染病防治法》第五十二条的规定，特制定本制度。

5.1医务人员严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》和《医

疗机构传染病预检分诊管理办法》等有关法律、法规。

5.2发热病人预检分诊工作由门诊导诊组兼职管理，医务人员在

岗时必须戴有效防护口罩，帽子等防护工具.负责发热病人预检、分诊,

根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定发热病人的预检、

分诊工作。

5.3门诊部建立相对独立的发热病人预检分诊处，设立醒目的标

识，为发热病人开设专门服务区域。预检分诊处负责接诊前来就诊的

发热病人，对发热病人进行体温监测，引导发热病人到发热门诊进行

初诊。

5.4发热预检分诊处医务人员在接诊病人过程中，应当注意询问

病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体

征等对来诊的病人进行预检，并将所有预诊发热病人的详细情况记录

清楚，每日下班前与发热门诊医生做好核对，防止遗漏。

5.5经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分

诊至专科就诊，当依法采取隔离或者控制传播措施，按照规定对病人

的陪同人员和其他密切接触人员发放防护口罩，采取医学观察和其他

必要的预防措施，同时对接诊处采取必要的消毒措施。

5.6初步排除特定传染病后，再指引到相应的普通科室就

诊。

5.7发热门诊预检分诊处医务人员应当严格按照相关制度，采取

标准防护措施，做好医务人员自我防护。同时严格格执行消毒隔离制

度，切实做好日常与终末消毒，并按照《医疗废物管理条例》的规定

处理医疗废物，防止院内感染。

二十、换药室工作制度

L保持室内清洁，每完成一项工作，及时清理。操作台每天擦

拭两次。每周彻底扫除一次，除工作人员外，其他人员不许在室内逗

留。

2.严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。

3.除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注

明灭菌有效日期，无菌溶液定期检查，无过期物品。

4.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

5.特殊感染用物不得在换药室处理。

6.污染敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处

理。

7.换药室每天定时空气消毒，并记录签名。每周彻底扫除一次。

8.换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保

持台面整洁。

9.做到操作轻柔，程序规范，处置准确，包扎符合要求。

二十一、急诊科管理制度

1.工作制度

1.1工作人员必须遵守各项规章制度，用医务人员行为规范要求

自己。

L2仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和蔼可亲。

1.3不迟到早退，准时交接班，坚守岗位。

1.4对患者具有高度的责任心，严格执行“三查八对”制度，严

格无菌操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、

准确，既要减少患者等候时间，又要防止差错发生。

1.5急诊护士应熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能,

随时做好抢救患者的准备工作。

1.6能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务。

1.7急诊科的宗旨：高速度，高效率，高度责任感，一切为患者。

2.急诊分诊工作制度

2.1热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（体温、脉搏、

呼吸、血压），需要时协助医生给患者开化验单.、做心电图，并进行

分科，安排就诊。

2.2严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行

分诊，对可能危及生命安全的患者应当立即实施抢救。

2.3呼叫各科医生会诊，对10分钟内不到岗或不回电话者要做

记录。

2.4遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应启动

突发重大伤害应急救援预案。及时报告医务处。遇烈性传染病，在通

知医务处的同时，通知院感科。

2.5对需送手术室的患者，电话通知手术室,护送患者到手术室。

2.6配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补

充各诊室物品。

3,抢救室工作制度

3.1抢救室专为抢救患者设置，其它任何情况不得占用。

3.2一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须定量、定点放置,

专人负责。有明显标记，抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清

理、消毒，以备再用。药品用后及时补充齐全，不得随意挪用或外借。

3.3每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，做到班班交接，

账物相符、性能完好。

3.4抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。

3.5无菌物品须注明灭菌日期，不得有过期物品.

3.6抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底清扫一次。

3.7抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行

工作。

3.8抢救护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术,

积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。

3.9对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。

4.抢救工作制度

4.1急诊危重病人抢救工作应由经治（或值班）医生、护士长或

责任护士组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢

救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

4.2抢救工作中遇到诊断，治疗，技术操作等方面的困难时，应

及时请示上级医师或院领导，迅速予以解决。一切抢救工作要做好记

录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

4.3医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执

行。

4.4交接班时，必须进行床旁交接，详细交接当前诊断，治疗及

注意事项等情况。

4.5各种急救药品的安甑，输液、输血袋等用后要集中放在一起，

以便查对。

4.6抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。

4.7科室进行危重病人抢救应及时，并填写病危通知书一式二份,

交家属一份，另一份保存在住院病历中。

二十二、重症医学科管理制度

1.工作制度

1.1重症医学科在本科主任领导下，由病区护士长负责管理。

1.2保持重症医学科整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得

在病房内大声喧哗。

1.3与医疗护理无关人员限制出入，重症医学科公示家属探视制

度。

1.4保持重症医学科环境清洁卫生，病室温、湿度适宜。

L5医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内做与本专业无关的

事。

1.6患者住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放

过多物品。

L7病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和

物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固

定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。急救仪器设备和用物应

常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、补充，做到有备无患。

L8严格执行查房制度，值班医生24小时不允许离开病房（会

诊除外）。

1.9护士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者外,

护士不允许离开患者。重症医学科护士应相对固定。

1.10做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专

人专用。

1.11遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者

隔离，应安置在单间隔离病房，专人护理。

1.12护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交

班护士方可离开病房。

1.13全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情

况，任何时候都要以科室的工作为先。

2.抢救制度

2.1紧急抢救时，立即通知医生，并组织人员抢救。参加抢救人

员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格

执行各项规章制度。

2.2医生未到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给

予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、呼吸

囊辅助呼吸、胸外心脏按压等并详细记录。对危急患者应就地抢救,

待病情稳定后方可移动。

2.3严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行

抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人

核对无误后执行，并将空安瓶保留，抢救工作结束后二人核对后方可

弃之。

2.4严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、

各种用药等要详细交班。

2.5抢救完毕后，除做好抢救记录外，做好仪器、物品等消毒工

作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救物品处于备用状态，还需

做好抢救小结，以便总结经验改进工作。

2.6及时与患者家属或单位联系，通报病情变化。

3.消毒隔离制度

3.1工作人员进入重症医学科严格出入室管理规定。

3.2科室布局合理，分区明确，各区域应设流动水洗手，设施,

每张床位应配备快速手消毒液。

3.3医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程，严格执

行手卫生。接触病人或操作前后要洗手,接触病人污染物或疑似污染

时应戴手套操作，操作后立即摘除手套并洗手，严禁戴手套接触非污

染区域和用品。

3.4重症医学科保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施,

遇有特殊污染及时使用符合标准的消毒剂进行消毒。

3.5每天用消毒液拖地，科室拖把池布局合理，拖把分开放置,

标识清楚。

3.6每季度进行空气、物表、医务人员手采样微生物培养1次,

报告存档。

3.7每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内

清点被服。每日擦床旁桌，一桌一布，用后打包送供应室消毒。

3.8专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、

呼吸机管道、吸氧管、面罩、体温表等。

3.9医用垃圾与生活垃圾必须严格分开,不得混装。

3.11呼吸机管道每周更换1次，如有血液、分泌物等明显污染

时及时更换，使用后的呼吸机管道统一送供应室消毒处理后备用。呼

吸机湿化器内的灭菌注射用水每日更换1次。

3.12吸引器瓶每日更换消毒。

3.13在病人转出、死亡后对病人床单位进行终末消毒，长期住

院病人床单元每日擦拭1次。

3.14定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培

养结果做出相应的隔离措施。

3.15传染病病人消毒隔离应做到：

3.15.1严格按隔离种类进行管理。

3.15.2做好职业防护。

3.15.3严格遵守操作规程，防止发生职业暴露。

3.15.4患者尽量使用一次性物品，使用用物专人专用，并做好

终末消毒，根据隔离种类，做好患者分泌物、排泄物的处理。

3.15.5医疗垃圾放入双层医用垃圾容器内，注明隔离标识，按

医疗废物处置相关规定进行处理，患者的被服放入双层黄色塑料袋进

行结扎，注明隔离标识及数量，送洗衣服清洁消毒处理。

二十三、手术室管理制度

1.查对制度

1.1手术患者查对制度

1.1.1依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、

床号、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、过敏史、

医学影像资料等。

LL2接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒

的患者进行“姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认；昏

迷及神志不清患者，应通过“腕带”及与陪伴亲属进行核对。

1.1.3患者进入手术间后，实施“三步安全核查”，并正确记录。

1.1.3.1第一步：麻醉实施前：巡回护士、手术医生、麻醉医生

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、

住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检

查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、

抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料

等内容。

1.1.3.2第二步：手术开始前：巡回护士、手术医生、麻醉医生

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位

与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室

护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

1.1.3.3第三步：患者离开手术室前：巡回护士、手术医生、麻

醉医生三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，

术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完

整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

1.2.手术物品查对制度

L2.1清点内容：手术中无菌台上的所有物品。

1.2.2清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、

皮肤完全缝合后。

L2.3清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

1.2.4清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记

录，特别注意特殊器械上的螺钉，确保物品的完整性。

1.2.5手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。

1.2.6关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行

清点。

1.2.7向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士,

提醒记忆，防止遗留。

1.2.8严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。

1.2.9进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪

开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去.

1.2.10手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失

落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。

1.2.11有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

2.消毒隔离制度

2.1手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，严格划

分限制区、半限制区、非限制区。

2.2进入手术室必须更换手术室专用拖鞋、衣、帽。贴身内衣不

可外露。外出必须更换外出鞋和外出衣。

2.3手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感

染者及患皮肤病者不准进入手术室。

2.4手术室应设感染手术间，感染手术间应靠近手术室入口处。

每一手术间限置一张手术台。

2.5手术室器具和物品应一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免

使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

2.6手术器械、物品的清洁和消毒灭菌符合规范要求。

2.7医务人员必须严格遵守无菌技术操作，严格执行手卫生。

2.8手术室采用湿式清洁，每周固定卫生日。

2.9严格限制手术室内人员数量。

2.10隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。

术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

2.11接送病人的平车定期消毒，车上物品保持清洁，隔离病人

的平车应专车专用，用后严格消毒。

2.12垃圾分类处理，手术废弃物品须置黄色垃圾袋内，封闭运

送，并进行无害化处理。

2.13手术进行中的无菌操作原则：

2.13.1手术人员一经洗手，手臂不准再接触未消毒物品；穿无

菌手术衣后，背部，腰部以下和肩部以上都应认为是有菌区，不能接

触；手术台边缘以下的布单，也不能接触。

2.13.2不可在手术人员的背后传递器械物品，坠落到无菌器械

台或手术台边缘外的器械物品不得捡回再用。

2.13.3手术中如手套破损或接触到有菌的地方，应更换无菌手

套；前臂或肘部接触到有菌地方，应更换手术衣或加套无菌袖套；无

菌布单如已潮湿，其无菌隔离作用不再完整，应立即更换或加盖无菌

单。

2.13.4在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应背对

背移位。

2.13.5暂时不用的器械、用物摆放在器械桌上，用无菌巾覆盖；

尖锐器械、缝针应防止穿透无菌敷料被污染；需植入体腔内的物品,

使用时应用专用器械或无菌敷料传递，不能直接用手接触。

2.13.6污染手术采用隔离技术；在切开空腔脏器之前，应保护

周围组织，并及时吸除内容物，被污染的器械敷料应放在弯盘内。完

成污染操作后，手术人员更换手套。

2.13.7尽可能限制参观人数，减少污染机会。参观手术时，参

观者不能站得太高或离术者太近，也不可经常在室内走动。

2.14手术敷料、器械物品消毒灭菌规则

2.14.1、应根据物品的性质，采用适当的消毒灭菌方法，严格执

行操作流程和消毒灭菌时间。

2.14.2各种器械、敷料包在灭菌前除严格按规定包装外，必须

注明名称及灭菌有效期，包装者要签名。

2.14.3已灭菌的物品与未灭菌的物品应严格分开，有明显标识。

2.14.4包装物品体积不超过30cmX30cmX50cm,金属包装不

超过7kg,敷料包不超过5kgo

2.14.5依据包装材料及灭菌方法决定其保存期，并定期检查。

3.术前、术后访视制度

3.1术前访视

3.1.1凡是择期手术应进行术前访视，除局麻手术外。

3.1.2术前访视由巡回护士负责，巡回护士不在班则由器械护士

访视。

3.1.3术前访视内容

3.L3.1了解病人的基本情况、现病史、既往史、药物过敏史。

3.1.3.2了解各项术前准备完成情况、备皮、备血、皮试、术前

常规检查结果V

3.1.3.3到病人床旁做自我介绍，介绍手术室环境，告知病人术

前及术中需配合的注意事项。做好解释说明及心理护理。

3.1.3.4评估病人血管及皮肤情况。

3.1.3.5向主刀医生了解手术特殊需求。

3.L3.6做好访视记录。

3.2术后访视

3.2.1巡回护士在术后1-3天对手术患者进行术后随访。

3.2.2针对患者生命体征、手术切口情况、各类管道情况、全身

皮肤情况及活动情况做术后评估并记录。

3.2.3进行术后健康宣教、康复指导。

3.2.4征求病人对手术室护理工作的意见和建议。

二十四、消毒供应科管理制度

1.工作制度

1.1工作人员按规定着装要求进入不同区域，穿戴相应的个人防

护用品。

1.2工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。

1.3工作时间不得擅离职守，不得私自调班、代班及更换作业岗

位。

1.4禁止将私人物品、食品带入工作区域，保持各区清洁、整齐、

安静。

1.5每日根据科室提交的使用量按时下收下送，定期检查各种仪

器设备，确保使用。

1.6加强与各临床科室的沟通，建立临床反馈意见登记本，对存

在的问题及时处理。

1.消毒隔离制度

2.1严格划分去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区。各区

使用专用保洁用具，各区工作人员相对固定，不得随意串岗，外部

人员未经许可不能进入操作区。人流和物流使用专用通道，不交叉

不逆行。

2.2工作人员必须着装整齐，进入各区域必须换鞋入室，认真执

行手卫生，做好个人职业防护。

2.3下收车和下送车严格区分使用，分开放置。使用完毕应对车

辆进行清洗消毒处理。

2.4各类物品的清洗应严格按规范要求进行，不得自行简化。包

装好的各类物品在2小时内灭菌。每天检查灭菌包有效期一次，控制

在有效使用期内。

2.5特殊污染的物品、器械应有明显标志，消毒供应中心按特殊

感染处理流程处理。

2.6检查包装区、无菌物品存放区每天进行空气消毒二次并记录,

传递窗每天使用后用消毒液擦拭消毒。

2.7一次性使用无菌医疗用品拆除外包装后，方可进入无菌物品

存放室，并严格按照一次性医疗用品管理办法实施管理。

2.8保持室内整齐整洁，每天做好平面卫生，每周大扫除，每半

个月行一次高空卫生。

2.9工作人员手、物体表面、无菌物品、消毒物品、使用中消毒

液及空气每月做一次细菌培养，报告存档。

3.查对制度

3.1回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完

好程度。

3.2清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度，浸泡消毒

时间、酶洗液残余消毒是否冲洗干净。

3.3包装时：查对器械物品是否齐全，配套性能时是否良好，清

洁质量是否符合要求。

3.4灭菌前：查对器械敷料包装是否符合要求，装放方法是否正

确、灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

3.5灭菌后:查试验包化学指示卡是否变色,指示胶带是否变色，

有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

3.6发放各种灭菌物品时：查对名称、数量、外观、质量灭菌标

识、灭菌日期、失效期等。

3.7随时检查供应室冬用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条

件是否符合要求。

二十五、血液透析室管理制度

1.工作制度

1.1在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的

协助。

1.2严格执行各项规章制度和操作常规。保持透析室清洁、整齐、

舒适、安静。

1.3血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位,

严禁擅离职守，工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑，

不得看书报、杂志、玩手机。

L4注意观察患者透析时状况，及时处理问题。服务热心、观察

病情细心、处理问题耐心。

1.5备齐急救仪器设备和用物，专人负责每班清点，用后及时补

充。

L6一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进

入，以免增加感染机会。如需要进入时，需更换拖鞋、戴口罩、帽子。

2.消毒隔离制度

2.1血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。进入病房

须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩。

2.2严格划分清洁区、污染区。

2.3设立乙肝患者专用透析区、透析机。如开展（梅毒、丙肝）

透析必须有专用透析区、透析机。

2.4血液透析治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗

对流通风30分钟，每天定时三氧机消毒或使用层流洁净病房。

2.5血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面应在每轮

患者下机后分别进行清洁，每套机器每人使用后物体表面使用一次性

消毒湿纸巾擦拭。

2.6定期进行透析用水、透析液的监测。

2.7血液透析治疗室、配液室每月做空气细菌培养一次。

2.8反渗水与透析液细菌培养每个月一次，内毒素检测每三个月

一次V

2.9工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。

二十六、分娩室管理制度

1.工作制度

1.1进产房前应更换手术衣裤、拖鞋、带好口罩、帽子，非本室

工作人员禁止入内。

1.2产妇进入产房后应有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防

发生意外。

1.3产妇在产程进展中，如有异常情况应及时报告医生，并积极

配合医师做好抢救工作。

1.4工作人员态度严肃认真，对产妇应体贴、关怀，不能任意谈

笑，注意保护性医疗制度。

1.5严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执行无菌技术

操作规程。

L6产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜，温度24〜

26℃,湿度50〜60%。

1.7凡无菌物品应有消毒日期及有效期，各类物品要定物、定位、

定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。

L8每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。产房内一切物品

不能随意带出。

1.9产后半小时内应进行新生儿早吸吮早接触。接产后由接生人

员及时、准确填写各项记录。

L10产后观察2小时，若无异常护送母婴返病室（母婴同室）。

2.消毒隔离制度

2.1保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒

液（有效氯含量500mg/L）擦拭，产房每日通风2〜3次。每次分娩

后产床要作好终末消毒，器械使用后按要求湿保存送消毒供应室清洁、

消毒、灭菌；用后的垃圾分类放置；墙面，地面每2周用消毒液刷

洗一次。

2.2无菌物品消毒有效期限为7天，霉季5天。产房器械，产包

等物品一用一灭菌，严格执行无菌操作规程0

2.3产包开启22小时如仍未生产，应重新更换并再次消毒外阴。

2.4干罐无菌持物钳每4小时更换消毒一次。开启的无菌物品每

24小时更换消毒。铺好的无菌盘每4小时更换消毒，并注明开启时

间。

2.5每月做空气培养及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理。

2.6遇有急诊产妇（未知生化结果的），分娩后器械、被服等单独

消毒处理；肝炎等传染病的产妇，应在隔离产房分娩。

二十七、母婴同室管理制度

1.布局合理，病室规范。每日通风2〜4次，室温22-24℃,湿

度50-60临保持病室空餐新鲜无异味、无污染源。

2.对母婴实施整体护理，实行24小时母婴同室（除非有医学指

针），母婴分离不能超过1小时，认真填写护理记录单，每班床头交

接班。

3.作到早接触、早吸吮、早开奶及母婴皮肤接触30分钟以上。

4.根据新生儿情况随时更换尿布，注意观察新生儿全身皮肤及

脐带情况，产妇给予晨晚间护理。

5.新生儿每日洗澡一次，常规消毒脐带及清洁眼部，新生儿包

被、衣服每日更换。严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

6.实行双佩戴腕带制度（男左女右），女婴为粉红色腕带，男婴

为蓝色腕带，腕带佩戴在患儿手腕或脚踝处，松紧适宜（能容纳一食

指宜），腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误；项目包括：母亲

姓名、床号、住院号、年龄，新生出生时间（年、月、日、时、分）

性别、身高、体重。双人核对无误后再与产妇家属确认后予新生儿佩

戴。若发生遗失或脱落立即补戴。

7.卡介苗、乙肝疫苗接种应专人负责，并做好登记。母婴同室

护士负责处理新生儿医嘱。

8.每日做好乳房护理，指导产妇挤奶。实行按需哺乳。

9.母婴同室护士负责接待新入院、手术、分娩的产妇并执行医

嘱。

10.限制探视人员，遇有上呼吸道感染等传染性疾病禁止探视°

11.认真实施促进母乳喂养措施，严格遵守《国际母乳代用品销

售守则

二十八、新生儿科管理制度

1.工作制度

1.1建立工作人员健康检查、监测制度，资料存档。工作人员必

须身体健康，无传染性疾病；人员必须固定，避免工作频繁流动、人

为地造成交叉感染的机会；工作人员至少每人每年健康体检一次，必

要时进行咽拭子和粪便培养。对带有致病菌者应暂调离岗位并给予治

疗，直至培养2次阴性后才可重返岗位。凡患有急性呼吸道感染、非

特异性发热疾病、胃肠炎或皮肤开放性病变者，均不可在新生儿病区

工作。

1.2建立工作人员洗手、手消毒制度。进入新生儿病区前按照“6

步洗手法”洗手及手消毒。如工作需要外出后再次回病区，须再次洗

手及手消毒。在进行诊查、护理操作前后，或接触过污染物品均应洗

手，如手污染不重时可用快速、免洗手消毒剂搓擦双手。

1.3工作人员必须保持个人卫生，不留长指甲，不涂指甲油，不

戴首饰，不戴手表；非必要的个人用物不应带入新生儿病区。

L4病区人员应规范着装，非新生儿病区人员不得随意进入。工

作人员的工作服应专衣专用，外出时需长袖白大衣或隔离衣加以保护,

非新生儿病区的工作人员因工作需要进入时，必须穿清洁隔离衣以保

护患儿。

L5进入病区工作的专用鞋每日消毒，每周集中清洗、消毒。

1.6新生儿病区原则上不准家属探视，特殊情况须探视时，由科

主任同意仅限一人探视,并经认真洗手及手消毒，穿隔离衣、戴帽子、

口罩、鞋套进入，感染流行期间严禁探视。

2.消毒隔离制度

2.1严格划分三区，规范管理，避免物流、人流相互交叉。非病

区工作人员未经允许不得入内。

2.2进入人员须遵守新生儿病区人员的管理制度，规范洗手和手

消毒“正确着装方可进入。

2.3病区内感染与非感染病儿分开，特殊感染患儿单独安置。诊

疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制医院感染。

2.4室内所用清洁工具（如拖布、抹布等）必须分室固定专用；

从外带入的物品及仪器等，进入前应作适当的清洁及消毒处理后才可

进入。

2.5严格执行无菌技术操作规程，在进行各类操作时须按手卫生

规范，做好洗手及手消毒，必要时戴手套。

2.6注意室内通风，每日定期对空气、各物体表面进行预防性消

毒，至少每日二次，随时污染随时消毒；每月定期对空气、物体表面

及医务人员手、使用中的消毒液进行细菌学监测并需达标。

2.7新生儿诊疗、护理、配奶用具等，应一人一用一消毒或灭菌。

2.8严格执行新生儿脐部、眼部、皮肤、口腔、气道、会阴等护

理常规。

2.9加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管

理。

2.10严格探视制度，限制人员进入，规范执行消毒隔离制度。

2.11合理使用抗菌药物，及时留取标本送检，根据药敏试验结

果合理调整抗菌药物。

2.12工作人员严禁在病区内饮食和吸烟。

2.13加强病房及床单元的终末消毒,如发现医院感染患儿现象，

应立即上报，并将患儿按规定隔离做好医院感染控制工作。

2.14按照废弃物管理的要求，做好垃圾的分类、包装及处理。

3.新生儿身份识别制度

1.患儿入院时，根据医生开具的住院证，填写床头卡及腕带，

护士与家属核对各项信息是否符合，并对家属进行入院知识宣教。

2.认真体检患儿，当家属面在入院告知书上盖右脚脚印（特殊

情况除外），佩戴手足腕带标识。佩戴时再次与家属核对腕带上所填

信息无误后，在腕带反面请家属签名，当面与家属进行腕带佩戴，并

在“新生儿入出院交接登记本”栏内签字并印右手拇指印。

3.实行双手佩戴腕带制度，女婴为粉红色腕带，男婴为蓝色腕

带，腕带佩戴在患儿手腕或脚踝处，松紧适宜（能容纳一食指宜），

床头卡、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误；项目包括：病区、

床号、姓名、性别、年龄、住院号。

4.每班加强巡视，严格执行交接班制度，发现有腕带遗失或字

迹不清晰等现象，值班护士立即填写腕带，写明患儿床号、姓名、性

别、住院号、体重、过敏史、诊断，双人核对信息无误后在腕带反面

签名，并将原腕带一起固定在新腕带上，松紧适宜。

5.值班护士填写新生儿床头卡，写明患儿床号、姓名、性别、

年龄、住院号、诊断、入院日期，请监护人在床头卡上填写身份证号

码，以便严格查对。

6.医护人员在进行诊疗活动时，必须严格执行查对制度，至少

同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、年龄、出生年月、病历号、

床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。若将患儿抱离

病床或返回病床亦应严格执行查对制度。

7.患儿转床应及时调整床头卡，腕带等相关信息。

8.患儿出院时，家属凭有效身份证件及入院须知单办理出院，

护士与家属认真进行交接和查对，严格遵循《婴儿入出院管理制度》

进行检查登记.

二十九、介入（导管）室护理管理制度

1.工作制度

1.1导管室工作由科主任领导和全面负责，护士长协助进行日常

管理。

1.2进入导管室必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套，戴工作帽

及口罩。

1.3明确职责，严格执行各项规章制度和操作常规。

1.4严格无菌技术操作，严格执行消毒隔离制度，严格执行查对

制度，依据预约通知单和病人病历查对，给药前严格执行“三查八对”

制度。

L5检查治疗进行中应严密观察病情，发现问题及时处理。