危重孕产妇救治的问题与对策

危重孕产妇救治的问题与对策

一、围产医学面临的问题一、围产医学面临的问题围产医学的三期目标是：初期目标-----降低孕产妇及围产儿死亡率；中期目标-----降低孕产妇及围产儿发病率、降低致残率，提高远期生存质量；终期目标-----提高人口素质、延长寿命、提高生命质量。*围产医学的初期目标尚未完成我国发达地区沿海地区孕产妇死亡率已降到20/10万左右。2005年北京15.91/10万。但大部分地区尤其是农村及偏远地区孕产妇死亡率仍在100---200/10万。围产儿死亡率发达地区围生儿死亡率已降到10‰左右。大部分地区仍在20---30‰，贫困地区高达50‰。

发达国家孕产妇及婴儿死亡率分别是8/10万、5‰。我国8个省70/10万。甘肃省今年６月发布妇女儿童健康状况的数字是82.77/10万。贵州、新疆、西藏达100/10万，与非洲接近。我省2000年----2005年孕产妇死亡率在30/10万左右。龙岩市2006年孕产妇死亡率16.8/10万。龙岩市2007年孕产妇死亡率21.67/10万*医疗服务中需求的差距医务人员的观念及服务模式陈旧，患者得不到充分正确的保健知识。服务对象需求高，要求完美结局与服务能力差距大。服务对象知情选择能力不足。*母亲安全承诺的兑现

孕产妇及围生儿死亡早已成为国际社会的关注，“保证母亲安全”的政治承诺已被世界许许多多的国家及国际性组织响应。全球的目标是所有国家的孕产妇死亡率到

2015年要在2000年的基础上进一步下降50%，我国要降低到25/10万左右，因此我们的任务艰巨，必须付出极大的努力。二、围产医学发展的新要求二、围产医学发展的新要求

母亲安全实现的措施*我国政府关注及重视----制定一系列法律法规，投入资金，重点支持围产保健工作。*卫生行政管理部门重视服务质量的提高及监督*循证医学为围产医学临床及保健提供了科学证据和指导实践；*其他学科发展与合作：如急救医学、麻醉学等的发展协助和参与产科急救，对降低孕产妇死亡起到关键作用。母亲安全预防意识的建立：

提高孕前、围生期保健水平是降低孕产妇死亡的关键。一级预防----防发病；二级预防---防意外；三级预防----防死亡。三、危重孕产妇管理、抢救的措施三、危重孕产妇抢救的措施开通对孕产妇及新生儿市、县、乡三级转诊抢救通道，一旦乡级无法抢救，立即转县市，提高急救效率。接诊病人后必须无条件及时救治，否则承担相应医疗责任。成立

“孕产妇急救中心”降低孕产妇死亡率

--上海的经验强势的政府组织：卫生局

↓妇幼保健与基层卫生处↓上海市妇女保健所完善的网络：上海市妇女保健所↓区县妇幼保健所↓社区卫生中心降低孕产妇死亡率

--上海的经验孕产妇死亡讨论：每半年举行一次专家组成：三级医院产科资深专家讨论形式：讨论每一例死因确定、死亡的分类/提出政策建议4、反馈

降低孕产妇死亡率

--上海的经验产科主任研讨会：每季度一次内容：政策发布/任务布置讨论情况/专家讲座质量反馈降低孕产妇死亡率

--上海的经验产科质量控制中心：1.职责：制订规范、质控方案、会诊抢救等2.全市专家抢救小组：3.专家建议→政策制定：例如

1）建立外来人口接产点：十所

2）提高接产点标准要求：服务数量、能力与质量

3）呼吁引进有效的宫缩剂（PGF2α）4.产科医生的培训与发证许可降低孕产妇死亡率

--上海的经验产科临床转诊中心产前诊断中心早产儿医疗护理中心 妊娠期糖尿病中心 妊娠合并心脏病中心 妊娠合并传染病中心 妊娠高血压综合征中心

降低孕产妇死亡率

--上海的教训外来人口孕产妇的管理没有得到很好的落实产科主任的培养与培训不足还没有下狠心关闭一些接生数量少，产科质量不稳定，产科主任不称职的接产单位转诊制度没有得到很好的落实：转的太晚：最后一分钱/最后一口气 转的太早：推卸责任三、危重孕产妇抢救的措施

最近，在上海、广州、长春、福州分别召开危重孕产妇抢救学习班和研讨会，就有关危重孕产妇的救治进行全方位、多层次、多角度的交流与探讨。如社会救治孕产妇管理的模式、重症救治新技术在产科的应用等等。目前，各地均充分利用医疗卫生资源，形成院前急救、院内急诊、危重病监护和专科治疗符合国际标准的危重孕产妇急救的绿色通道。四、加强孕产妇监护的重要性1.妊娠期孕妇机体所具有的特殊生理变化特殊生理变化及分娩期合并症、并发症的发生决定了孕产妇这一高危人群易发生出血、休克、ＤＩＣ，甚至是多脏器功能障碍、衰竭导致死亡。

据统计，产科意外导致ＤＩＣ占ＤＩＣ发病总数８．６％－－－－２０％。常见的原因：产后出血、羊水栓塞、胎盘早剥、重读子痫前期子痫、死胎、子宫破裂、剖宫产、感染性流产、大月份引产。促发ＤＩＣ发生的因素：1）单核巨噬细胞系统和肝脏清除功能受抑制单核细胞系统有识别和清除血循环中促凝物质的功能（纤维蛋白、纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物）。如单核巨噬细胞系统受抑制，易发生ＤＩＣ。动物实验：给家兔注入可的松或二氧化钍以封闭单核巨噬细胞系统功能后，一次性注入内毒素，即可引起家兔死亡，尸检发现广泛存在微血栓。如前述封闭处理，则需注射两次内毒素，才发生上述病理变化。

肝脏具有灭活已被激活的凝血因子的功能。在肝功能受损情况下，灭火功能减退，循环中凝血因子聚集，有利于ＤＩＣ发生。促发ＤＩＣ发生的因素：

2）高凝状态是指血液中凝固性增高而抗凝功能降低所造成的一种病理状态。高凝状态

正常妊娠有多种抗凝因子增加，有助于防止产后出血过多血浆纤维蛋白原增加最为显著，妊娠最后一周平均可达4.5克/升，其他凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅴ、Ⅹ约增加到120%---180%，高凝状态胎盘组织因孕激素增加也含有大量的组织凝血活酶胎盘中还存在大量纤溶酶活化素抑制物，尿激酶活力下降。这些变化均有利于ＤＩＣ发生。促发ＤＩＣ发生的因素3）纤溶系统过度抑制

实验证明，给家兔注入可溶性纤维蛋白单体后，肾小球毛细血管内纤维蛋白微血栓沉积，注入纤溶抑制剂-----氨基已酸后，可增强上述病理改变。临床上也可见过度使用纤溶抑制剂而导致ＤＩＣ恶化。促发ＤＩＣ发生的因素4)ＤＩＣ的启动阈下降见于酸中毒、血流缓慢淤滞、脱水致血液浓缩，营养状况差等。2.妇产科MODS的发病机制及预后

多器官功能障碍综合征（MODS）是指在严重感染、创伤、大手术、休克、出血、DIC、心肺复苏后等状态下，机体同时或相继发生2个或2个以上器官功能损伤或衰竭的临床综合征。MODS发病机制其发病机制非常复杂，目前受到重视的观点有以下几种：循环障碍-----创伤、出血、或感染致休克，有效循环血量不足，使心、脑、肺、肾等重要脏器缺血缺氧。MODS发病机制

组织细胞代谢障碍-----组织缺血缺氧后，神经--内分泌改变，出现高分解代谢状态，体内儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等释放增多，机体能量消耗增加，无氧代谢产生乳酸堆积致代谢性酸中毒，细胞浆中ATP减少，这些高分解状态可使体重下降、贫血、水肿、呼吸功能减退、免疫力下降。MODS发病机制

细胞因子及炎症介质过度释放-------当机体遭受创伤、出血、休克、感染时，可相继出现多种细胞因子及炎症介质的失控性释放。如肿瘤坏死因子、白介素--1、白介素--6、8、血小板激活因子。炎症介质如：补体激活产物、白三烯、蛋白水解酶、氧自由基、脂质过氧化物、组织胺、5-羟色胺等。上述物质可引起全身炎症反应。MODS发病机制

肠道细菌与内毒素易位-----危重症患者肠道菌种生态平衡破坏，革兰氏阴性菌过度生长，机体免疫功能受损或肠道粘膜屏障丧失，细菌及内毒素进入血循环，出现败血症。MODS发病机制

“二次打击学说”----双相预激学说：即首次（出血、创伤、休克感染等）打击虽引起机体自稳机制破坏，但未出现MODS，随病情演变出现上述变化，使得机体出现超常反应，就可发生MODS。“序贯性的发病过程”----指病因作用下，机体多个器官衰竭发生相继出现。产科患者出现MODS与妊娠有关，因此我们的工作是防止“首次打击”的出现，提高所有妇产科医务人员对产科休克、DIC的认识和临床处置水平，并及时发现和诊断MODS，在器官功能障碍初期，进行早期治疗、干预，才能降低危重孕产妇的死亡率。3.产科失血性休克诊断及处理的四字方针------上海市第一妇婴保健院段涛教授

两戒、三性”两戒：一戒盲目观察预测(Predictive)

三P：预防（Preventive）个体化(Personalized)预测(Predictive)

了解高危因素，预测其是否有可能发生产后出血预防（Preventive）

在分娩过程中和分娩后采取相应的措施预防产后出血的发生。个体化(Personalized)

对失血性休克强调早期诊断，预防休克发生。从临床实践中和动物实验，尚缺乏判断休克可逆与否的可靠方法。所以一旦发生应立即实施抢救。导致临床判断失误往往是过于依赖化验，忽视了最基本的病史、体格检查。

临床上应注意的问题来不及做DIC筛查实验和确诊实验怎办？如何依靠临床症状判断出血量？血压不够低就没问题了吗？超声检查没内出血就没问题了吗？补充血容量多少算够？两戒三性二戒轻举妄动分娩是一个自然过程，正常情况下，干预越少越好。我们应该多看（观察）、多说（多沟通）、少做（少干预）确有临床需要应果断处理。做一个好的产科医生

要主动不盲动才会不被动两戒三性三性：原则性----产后出血遵循的处理原则复苏、评估、止血、请会诊、治疗并发症灵活性----产后出血的原因各不相同，患者病情不一样，应灵活机动，不照搬书本。两戒三性主动性-----处理永远要提早一步！切除子宫要慎重，但主动的子宫切除和被动子宫切除有着很大的区别，循证医学的证据显示，早切除子宫比晚切除好。晚切除还是要切除子宫，而且会导致大量出血甚至死亡。产科医生应做到（1）孕前咨询，早期认识不适宜妊娠的疾病（如紫绀型心脏病、严重的原发性肺动脉高压等）的人群，重视不宜妊娠疾病对妊娠结局的影响。产科医生应做到（2）重视产前保健：高危妊娠是导致孕产妇死亡的主要原因，从孕早期对每位产妇均按高危人群来严密监测产科医生应做到（3）重视分娩期处理提高分娩期监测技术及对危重患者救治能力。五、现代产科监护病房的建设

（一）危重病医学的概念

----危重病医学是一门独立的边缘学科

------传统医学与现代医学的分科

------危重病医学与生命支持技术20世纪医学的重要发展

抗生素应用输血技术重症监护麻醉技术营养支持体外循环免疫调控*危重病医学专业在医院中的地位

★ICU(intensivecareunit)-----是危重病医学的临床基地

ICU的特性----治疗性、监测性、科研性ICU的模式---MICU、SICU、GICU、CCU、NICU、PICU*危重病医学专业在医院中的地位

ICU的作用----患者利益、医院效益、社会效益、临床培训、科研是医院各科室的坚强后盾，体现医院的整体医疗水平。利用ICU进行临床培训

临床培训好处使各级医师对ICU有正确的认识熟悉ICU的基本医疗流程增强对危重病患者的抢救意识提高危重病患者的救治水平提高各级医师的整体医疗水平有利ICU专业人员的梯队建设有利于全院各科合理高效利用ICU的目标---有效资源的合理应用服务全院，减少临床各科室的压力提高危重病患者抢救成功率减少医疗纠纷ICU的规模（占医院总床位数比例）

----美国20%----新加坡10%-----中国台湾8%------中国大陆2%--3%ICU的基本设置-----最佳管理单位8---12床生命岛设计通风与湿度、温度控制系统照明系统、应急系统辅助用房ICU的基本医疗装备监护设备---床旁设备：心、肺、脑、肝功能监测院内支持设备：影像学、细菌学、全套生化治疗设备----功能支持设备、抢救工具、定量治疗设备ICU的基本医疗装备

检查设备----纤维支气管镜、心电图机、超声诊断仪试验设备-----床旁诊断系统、血气、简易生化、简易酶学信息通讯设备★怎样利用ICU

正确把握ICU的出入室标准处理好与兄弟科室的关系危重病患者晚送不如早送（没面子问题）医师对家属和患者的误导不是临终病房★怎样利用ICUICU是