国家病案质控死亡病例自查表

《死亡病案自查评估表》（手术科室）术后在ICU死亡患者，由手术科室和ICU共同完成死亡病案自查病案号死亡诊断死亡原因主要手术序号情况YESNO说明（对有缺陷的项目进行简要描述）治疗（手术或操作）前1入院后病情讨论分析是否到位？2对重要脏器功能评估或必要的客观检查是否进行？3病情交待或患者知情签字是否到位？4非本专业的严重合并症是否请会诊？5上级医师查房指导诊治是否到位？6是否存在漏诊、误诊？7是否有手术风险评估表或术前风险评估？8手术或操作适应症选择是否合适？9四级手术是否有多学科讨论？术前讨论是否有针对性？治疗（手术或操作）中1术中各种监测是否到位？2术中突发情况应急处置是否及时合理？3术中是否损伤重要器官或发生严重并发症？4术中是否发生心肺循环不稳定情况（麻醉意外、低血压、休克、呼吸困难等）治疗（手术或操作）后1术后观察是否到位？是否及时发现病情变化并及时处理？2是否有术后并发症，处理是否得当？3危重病人临床表现是否详细记录？危急抢救是否及时？处理是否得当？4有无死亡病例讨论？死亡讨论有无经验教训的总结？5有无其他问题（详细记录具体情况）诊断正确完整性（入院、出院诊断明确、合理、无诊断错误或遗漏，每项诊断在病历中有依据、有分析）手术等诊疗合理性（手术指征、术式选择、药物治疗和输血等诊疗措施的合理性、是否符合诊疗原则和指南要求）综合分析手术过程是否存在缺陷：术前术中术后其它检查日期：检查人签名：《死亡病案自查评估表》（非手术科室）病案号死亡诊断死亡原因主要手术序号情况YESNO说明（对有缺陷的项目进行简要描述）1入院后病情讨论分析是否到位？2是否存在诊断和治疗的难点？3对重要脏器功能评估或必要的客观检查是否进行？4非本专业的严重合并症是否请会诊？5诊断依据是否充分？6危重病人临床表现是否详细记录？7治疗措施包括用药有无理由？8病情观察是否到位，是否及时发现病情变化并及时处理？9上级医师查房指导诊治是否到位？10病情交待或患者知情签字是否到位？11是否存在漏诊、误诊？若有有创操作1操作前是否有风险评估？2操作是否签署知情同意书？3适应症是否合适？4操作过程是否规范？5操作过程中有否发生心肺循环不稳定情况（麻醉意外、低血糖、休克、呼吸困难等）6操作是否有并发症？其他情况1死亡前抢救是否到位2有无死亡讨论？死亡讨论有无经验教训的总结？3有无其他问题（详细记录具体情况）诊断正确完整性（入院、出院诊断明确、合理、无诊断错误或遗漏，每项诊断在病历中有依据、有分析）诊疗合理性（对疑难危重患者观察仔细、处理及时合理，操作选择、药物治疗和输血等诊疗措施的合理、符合诊疗原则和指南要求是否符合诊疗原则和指南要求）综合分析住院过程是否存在缺陷：检查日期：检查人签名：《住院病案质量自查表》序号项目分值评分要点问题及扣分1主诉3主诉简明扼要、重点突出，能导出第一诊断。2现病史5现病史全面清晰反映本次疾病的发生、演变和诊疗过程；要求术语准确、层次分明、逻辑性强。3体格检查5项目齐全、与现病史相关的项目有重点描述；专科检查情况全面、正确4首首次病程病例特点3对病史进行归纳总结，要点清晰，反映鉴别诊断要点。5拟诊讨论3全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要的并发症和特殊问题，体现临床思维。6诊疗计划3制定规范、合理的诊疗计划，要求有针对性。7病病程记录病情记录5及时详细的记录病情变化，包括患者的症状、体征和辅助检查结果。检查危急值、输血、抗生素使用、放化疗、抢救等诊疗活动记录是否规范8分析诊治思路5对患者的病情及重要的异常检查结果有分析和处理，诊治措施有依据，体现诊断过程与诊疗思路。9查查房记录首次查房5记录补充的病史和查体、诊断依据和鉴别诊断，重点突出，有教学意识，能对下级医师的诊疗方案有必要的补充和纠正。10日常查房5准确而详细的记录上级医师查房意见，对危重、疑难病例有进一步病情分析和诊疗意见。11疑难危重讨论及多学科讨论记录4应记录各级/各科医师的发言内容，并有小结和具体诊疗措施。12会诊记录2会诊申请应简要载明患者病情、诊疗情况、会诊理由和目的。会诊记录应详细记录会诊意见及依据。13围手术期记录术前评估及准备3根据手术风险评估级别，完成各项检查、会诊等术前准备。14术前小结、讨论记录4术前对患者病情进行个性化的总结，对手术指征、拟施手术和注意事项进行较全面的总结分析。15四级手术术前多学科讨论记录4应当对拟行四级手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等讨论内容进行全面记录。16麻醉记录4及时详细记录术前访视、术前评估、术中监测、麻醉恢复、术后访视等相关内容。17手术记录4详细记录手术经过、术中情况和处理、术中输血、病理标本等情况。18术后记录4及时详细记录患者术后的病情变化，生命体征，术后并发症及手术相关的需重点观察的症状体征变化。19出院记录5诊疗经过应系统总结住院期间的检查和治疗情况，客观评价治疗效果；出院诊断完整准确，无遗漏；个性化制定出院随访计划及注意事项。20死亡病例讨论记录2应当详细记录参与人员对死亡病例的讨论分析和意见结论，结论应具备完整逻辑性，并在讨论中有支撑性依据。21核心制度落实情况12在诊疗和病历书写过程中要体现核心制度落实情况（列表已列出以外的核心制度）如交、接班记录，转