宫颈上皮性病变的病理诊断及临床处理原则

宫颈上皮性病变的病理诊断及临床处理原则6.627.4657.9932.6615.30WHO2014宫颈上皮性肿瘤鳞癌和癌前病变腺癌和癌前病变1、鳞状上皮内病变原位腺癌LSIL（CINI）（

ECD／LG-CGIN）HSIL（CINII/

III）2、鳞状细胞癌腺癌3、良性鳞状上皮病变良性腺体肿瘤及瘤样病变鳞状上皮化生尖锐湿疣鳞状上皮乳头状瘤移形上皮化生子宫颈组织学宫颈外部（阴道部）：被覆非角化复层鳞状上皮：基底-中间-浅表，逐渐分化成熟，基底层细胞只有1层，高的核浆比，核略椭圆垂直排列。4-5层的基底旁层；成熟至中间带，细胞扁平，胞质丰富，富含糖原。表层细胞核固缩，核结构消失，胞质被压成是酸性的带状物。宫颈管内膜：被覆单层分泌黏液的高柱状腺上皮，并向下延伸弯曲形成腺体。子宫颈管上皮的复杂性在于腺体或隐窝的形成，深入宫颈实质之中（3mm-10mm).56Squamousintraepitheliallesions,

SIL定义宫颈鳞状上皮内病变是对应鳞状细胞癌癌前阶段的谱系病变由HPV感染诱导所致。同义词异型增生、原位癌、宫颈上皮内瘤变CIN7HPV致瘤机制1、1977年德国病毒学家Harald

zur

HausenTheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine2008wasdivided,onehalfawardedtoHaraldzurHausen"forhisdiscoveryofhumanpapillomavirusescausingcervicalcancer",theotherhalfjointlytoFrançoiseBarré-SinoussiandLucMontagnier"fortheirdiscoveryofhumanimmunodeficiency

virus".8HPV

种属特异性，120种，40种主要感染肛门生殖道高危型：13个－16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66（68和82也被认为是高危型）。70％宫颈癌、50％癌前病变有HPV16／18感染。（IARC）低危型：6，11，42，43，44，53等。90％以上生殖道疣和复发性呼吸道乳头状瘤有HPV6和11型感染所致。910CIN组织形态学改变CIN1表层的2/3可见细胞的分化成熟，可见挖空细胞，核的不典型性轻微，核分裂相局限于下1/3层，数量不多，异常的病理性核分裂性罕见。CIN2 分化成熟限于上半层，核的不典型性较明显，核分裂相通常局限于下2/3层，可见异常的病理性核分裂相。CIN3

没有分化成熟的表现，或仅局限于表面的1/3，核的不典型性显著，范围广泛，常累及全层。各层均可见核分裂相分布，数量多，异常的病理性核分裂性常见。11细胞分化成熟度核非典型性核分裂相NormalLow-gradelesions,grade1IN,

Condylomamaybeundetected

clinically.persistentviraldetection,colposcopic

abnormalities,riskofmalignant

transformationpersistentHPVtransient2012年CAP/ASCCP下生殖道HPV感染性鳞状上皮病变命名及标准化的建议（LAST

Project）LSIL／HSIL

特殊形态LSILVaIN

1CIN

1有或无挖空细胞Abnormalmitosisorsignificantnuclear

atypiaP16Thin

SILP16Keratinizing

SIL

－角化性SILP16isaninhibitorofcyclindependentkninasesuchasCDK4andCDK6.TheselatterkinasesphosphorylatepRBwhicheventuallyresultsinprogressionfromG1phasetoS

phase.p16P16用于HSIL与相似形态的鉴别（不成熟鳞化，萎缩，修复性上皮，横切面）IN2，建议p16染色进一步确定为HSIL，LSIL，或HPV感染无关诊断分歧时IN1或IN3

，不建议常规进行p16

染色特殊情况：患者高危，但组织学<=1级（注：发现p16弥漫强阳性要与HE切片对照）－cytology

HSIL，ASC-H，ASC-U/HPV16，AGCStronganddiffuseblockstainingfor

p16鳞状上皮细胞连续的核（浆）强阳性或基底层核／浆阳性并扩展至少上皮1／3厚度。贮备细胞增生－鳞化观察不清时ConfirmHSIL（CIN

II）修复性上皮非典型性病变小，易遗漏病例：女，29岁

阴道镜印象LSILHSIL（CINII）p16Ki67Cervix－earlyinvasive

lesionsSISCC（Superficialinvasivesquamouscell

carcinoma）以上皮内病变为主，局部浸润到基底膜下浅表间质。1947

Mestwerdt

首次提出microinvasive

carcinoma，5mmmicroinvasivecarcinoma,earlyinvasivecarcinoma,

verysmallcarcinoma,earlyinvasivepreclinicalcarcinoma,pin-pointinvasion,andstageIAcervical

carcinomaCervix－earlyinvasive

lesionsSGOFIGO1973:

一灶／多灶，depth<＝3mm,无LVI，边缘净FIGOIA／AJCCT1a

病理评价（大肿瘤，临床分期）标准存在缺陷1961－1985,FIGO对Stage

IA

定义进行了6次修改，治疗也相应调整SGO在美国主流，FIGO世界其他国家采用更多2012CAP／ASCCPFIGOIA1，

IA2

：IA1保守处理是安全的，而IA2保守处理是不够的SISCCA＝FIGOIA1SISCCAofthe

cervix不能有肉眼可见病变，

（FIGOIA1）浸润深度<=3mm，测量从病变起始点上皮基底开始测量，水平范围<=7，已经被完整切除.1、－任何肉眼或临床可见癌为IB，阴道镜可疑或发现癌不等同于IB。浸润成分仅显微镜下所见。2、脉管癌栓不影响分期。3、－活检：如果3mm活检组织中，有深度2mm的浸润鳞癌，其后LEEP没有残存肿瘤，为SISCCA诊断成立。3638MarginsEndocervical

MarginExocervical

MarginDeep

MarginUterinecervix:Excision

(Cone/LEEP)HSIL累及腺体Uterinecervix:Excision

(Cone/LEEP)Margins

Marginscannotbeassessed(eg,obscuringelectrocautery

artifact)Endocervical

Margin

Notinvolvedbyinvasive

carcinoma+Distanceofinvasivecarcinoma

from

margin:

mm+Specifylocation,if

possible:

Involvedbyinvasive

carcinoma+Specifylocation,if

possible:

+

Focal+

Diffuse

Notinvolvedbyintraepithelialsquamous

neoplasia

Involvedbyintraepithelialsquamous

neoplasia+Specify

grade:

Notinvolvedbyadenocarcinomain

situ

Involvedbyadenocarcinomain

situ肿瘤距离切缘≥3mm认为是阴性切缘，如果是切缘阳性＜3mm，那么行再次宫颈锥切或根治性子宫颈切除术NCCN:肿瘤距离切缘≥3mm认为是阴性切缘，如果是切缘阳性＜3mm，那么行再次宫颈锥切或根治性子宫颈切除术讨论宫颈活检：HSIL（CINIII），局部可疑间质浸润。临床如何后续处理？WHO鳞癌组织学分类鳞状细胞癌，非特指型角化型鳞癌高分化非角化型中分化基底细胞样鳞癌低分化疣状癌多检测到HPV6，不清扫淋巴结湿疣样癌Alessaggressivetumor,experience

islimited乳头状鳞癌

＊Ifthereisnoinvasionofthe

underlyingcervicalstroma,thetumorqualifiesasaninsitu

neoplasm鳞状移形细胞癌

＊Asuperficiallybiospyrevealing

thismorphologymustbeconsideredaninvasiveneoplasmuntilprovenotherwise淋巴上皮瘤样癌EBV,

HPV宫颈鳞状细胞癌44宫颈癌根治性标本病理工作重点：了解FIGO分期、全面取材与规范化评价。乳头状鳞癌（鳞状移行细胞癌）尖锐湿疣2014WHO宫颈上皮性肿瘤鳞癌和癌前病变 腺癌和癌前病变1、鳞状上皮内病变 原位腺癌LSIL（CINI） （

ECD／LG-CGIN）HSIL（CINII/

III）2、鳞状细胞癌 腺癌3、良性鳞状上皮病变 良性腺体肿瘤及瘤样病变鳞状上皮化生尖锐湿疣鳞状上皮乳头状瘤移形上皮化生Adenocarcinomainsitu

(AIS)具有恶性特征的腺体上皮内病变，如不治疗，进展为浸润性腺癌的风险性很高。同义词：高级别宫颈腺体上皮内瘤变（HG-CGIN）阴道镜发现异常，或因位置高而难以发现。可以多灶性。可以和HSIL并存保守的Cone／LEEP治疗，如不考虑生育，可全子宫切除47组织学特点肿瘤性上皮替代了宫颈管表面和腺体上皮。因此宫颈腺体正常分布结构存在。柱状上皮细胞常复层化，胞浆黏液减少。细胞核增大，纺锤形，深染，富于染色质，不规则，块状，有时有核仁，分裂像常见(1-2/5HPF)，凋亡显著。有时可伴有肠化（杯状细胞）或子宫内膜样形态IHC：p16阳性，ki67指数高，ER／PR阴性48病例：女性31岁，宫颈活检p16ki67EGD／LG