【静脉曲张 专家】下肢静脉曲张的聚桂醇泡沫硬化治疗 医学专业课学习资料

聚桂醇泡沫硬化治疗下肢静脉曲张什么叫下肢静脉曲张？概述

定义：下肢静脉曲张（varicoseveins）是指下肢浅表静脉发生扩张、延长弯曲成团状，晚期可并发慢性溃疡的病变。多见于长时间负重或站立工作者(职业病)。

中医诊断：未破溃前属中医“筋瘤”范畴，破溃后属“臆疮”范畴。下肢静脉曲张是静脉系统最重要的疾病，也是四肢血管疾患中最常见的疾病之一。

人群发病率10-15%。随年龄增加发病率增加。下肢静脉曲张（varicoseveins）被定义为直径＞3mm的可触及的浅静脉扩张。网状静脉扩张（reticularveins）是指直径在1～3mm之间的不可触及的真皮下静脉扩张。毛细管扩张（telangiectases）是指直径＜1mm的真皮内小静脉扩张分类毛细血管扩张浅静脉曲张肢体水肿临床表现是人类在进化过程中，直立行走所付出的代价发病机制与病理长期的静脉曲张，血液淤滞，最终产生淤积性皮炎，色素沉着和慢性硬结型蜂窝组织炎或形成溃疡。

治疗宜早不宜晚！！！泡沫硬化疗法欧洲共识会议·德国泰根塞（2006）诊断临床表现单纯性下肢静脉曲张诊断并不难，根据临床实践总结诊断标准如下。1．有长期站立和使腹压升高病史，或下肢静脉曲张的家族史。2．患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显。3．深静脉通畅，大隐静脉瓣膜功能不全，可能有交通支静脉

瓣膜功能不全。4．超声多普勒或静脉造影示大隐静脉迂曲扩张，瓣膜功能不

全。5．可伴有色素沉着，溃疡，血栓性浅静脉炎，出血，溃疡等

并发症。辅助诊断影像学检查：下肢深静脉造影下肢彩超检查治疗方法及特点:大隐静脉高位结扎曲张静脉剥脱术,其创伤大,复发率高。随着介入治疗方法的广泛开展,近年来一些新的治疗方法如聚桂醇泡沫硬化、腔内射频消融、腔内激光切除术等广泛运用于临床,并取得了较好的临床效果。其中硬化疗法具有有效、微创、低风险和低成本的优点,因而广受医师和患者的推崇。曲张静脉泡沫硬化术

将硬化剂（聚桂醇）直接注入病变血管内，通过其化学刺激作用造成局部血管内皮损伤，进而发生血栓、内皮剥脱和胶原纤维皱缩，使血管闭塞最终转化为纤维条索（硬化），从而达到祛除病变血管的治疗过程。

原则上，所有类型的静脉曲张均适合硬化治疗，特别适合于：隐静脉（大隐静脉和小隐静脉）、副隐静脉、伴穿通静脉功能不全的静脉曲张、网状型静脉曲张、蜘蛛型静脉曲张、治疗后残余和复发的静脉曲张、外生殖器及其周围静脉曲张、周围静脉性溃疡和静脉畸形。泡沫硬化疗法适应证绝对禁忌证已知对硬化剂过敏严重的全身疾病急性深静脉血栓硬化治疗区局部感染或严重的全身感染持续制动和限制卧床周围动脉闭塞性疾病晚期（Ⅲ或Ⅳ期）甲状腺机能亢进（使用含碘硬化剂或含碘对比剂时）妊娠（除非存在强制性医学原因）已知症状性卵圆孔未闭。泡沫硬化疗法禁忌证曲张静脉泡沫硬化术治疗规范规范化是介入性泡沫硬化疗法的生命线X线透视引导下术前准备：告知患者泡沫硬化治疗的风险、可能的并发症和预期的治疗效果，签署知情同意书。所有患者均行术前常规检查，包括血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、空腹血糖、肝肾功能、心电图、胸部X线片等，特别要了解患者有无明显的房间隔缺损，确定是否有手术禁忌证。所有患者术前均先行下肢静脉彩色多普勒超声检查，明确浅、深及交通静脉的通畅和反流情况。患者准备局部皮肤做无菌手术准备。治疗前让病人站立10～15分钟,使曲张静脉怒张,标记注射点。规范化是介入性泡沫硬化疗法的生命线泡沫硬化剂的制作使用两个5ml注射器，一个注射器内抽取聚桂醇注射液1ml，另一注射器抽取4ml空气，以三通开关连接这两个注射器，快速来回推送2个注射器内的药液，在完成前1O次推注后，将通道口尽可能关小，通过由此形成的湍流产生泡沫。手术步骤

顺行法：首先以静脉留置针穿刺足背曲张静脉在血管造影机下行下肢深静脉造影，再次确定有无髂深静脉狭窄等不宜进行硬化治疗情况，然后经静脉留置针注入泡沫硬化剂进行治疗；治疗时首先注入适量非离子型对比剂行曲张静脉造影使靶血管充分显影，同时观察曲张浅静脉的血流方向以及与浅、深静脉和其他曲张浅静脉的交通情况。顺行法主要采用充盈缺损法在透视下监视注入的泡沫硬化剂的流向和分布情况。在泡沫硬化剂注入之前，将患肢垫高至30°-50°。并将膝关节处系的橡皮条松开。在预先显影的静脉的衬托下中速注入泡沫硬化剂，透视下可清楚地显示泡沫硬化剂为负性阴影，即充盈缺损；并可见硬化剂推动对比剂向曲张浅静脉近端移行,观察硬化剂少量进入相交通的浅、深静脉时立即停止注射。若有多条曲张静脉需治疗时，再以22G蝶形针穿刺其他靶血管浅表曲张静脉，尽量靠近其远端，回抽见静脉血后立即用胶布固定蝶翼，防止针头移位，继续进行治疗。X线透视引导下的充盈缺损技术X线透视引导下的充盈缺损技术X线透视引导下的充盈缺损技术硬化剂少量进入相交通的浅、深静脉时立即停止注射多条曲张静脉需治疗时因静脉部分硬化塌陷不易穿刺建议一次多针穿刺手术步骤

逆行法：（1）穿刺置管：患者取平卧位常规准备后，以Seldinger技术穿刺拟治疗肢体对侧股静脉，置入5F鞘管。在0.035英寸超滑泥鳅导丝引导下将4F或5F眼镜蛇导管或椎动脉导管导管进入大隐静脉内。将导管头在髂外、股总静脉注射对比剂造影，再次确定有无髂深静脉狭窄等不宜进行硬化治疗情况。导管进入大隐静脉膝关节附近时经导管注入对比剂使曲张静脉显影。逆行法（2）泡沫硬化剂注射治疗：垫高拟治疗侧肢体使与床面呈300-500；根据大隐静脉主干直径大小和远端静脉扩张静脉球的多少选择注射部位和剂量，在预先显影的静脉的衬托下向远端均匀地推注5-10mL泡沫硬化剂。泡沫硬化剂总量控制在10mL以内；注射完闭后退导管至髂外、股总静脉，抽除导管内残留泡沫，注射造影剂同时嘱患者做屏气试验，检验股静脉形态是否完整及大隐静脉反流是否消除。治疗结束后撤出导管导管鞘，适度加压包扎穿刺点。图7图8图9图10

患者，男,62岁下肢静脉曲张伴左下肢足踝处湿疹5年余。

图7示大隐静脉主干及膝下静脉曲张明显；图8-9经对侧插管至大隐静脉膝关节水平注入聚桂醇泡沫硬化剂，泡沫置换小腿中、下段曲张静脉内造影剂良好；

图10撤管至大隐静脉主干注入泡沫硬化剂，泡沫置换主干静脉内造影剂良好。大隐静脉迂曲及髂总静脉交角小时辅以翻山鞘注射完毕,迅速拔针,穿刺点贴敷贴，并手指压迫1分钟，自踝部至大腿下段使用弹力绷带环形包扎，松紧度以可伸入一个手指头为宜。均匀适度的压迫是硬化疗法成功和防止血栓形成的关键。术中注意事项患者在治疗床上取平卧位或俯卧位，保证既要方便治疗，又要使患者舒适安全，嘱患者不能自行变换体位、平静呼吸。常规建立上肢静脉输液通道，进行心电、血压、氧饱和度监测。治疗过程中随时了解患者有无咳嗽、胸闷、呼吸困难、神经症状、一过性黑朦、视野改变和过敏症状等。出现上述症状停止治疗并对症处理。术后注意事项1、术后卧床，下肢垫高15~20度，反复背屈踝部。防止静脉血栓形成。2、术后次日去除弹力绷带，检查皮肤穿刺点和曲张静脉的变化，改穿Ⅰ～Ⅱ级腿长型医用弹力袜。如残余少许曲张静脉可继续补充注射治疗。3、术后第1周全天穿，并嘱患者在非眠时间每小时步行5min，第2周仅白天穿即可，弹力袜术后最少坚持使用3个月以上。术后治疗方案1、术后补液促进造影剂排泄；2、术后三天预防性抗生素治疗；3、术后抗凝、抗血小板治疗；4、活血通络，促进血液循环。严格掌握应用指征规范操作遵循个体化的原则不断探索、完善疗效评定标准11.治疗效果的评定参照第二届泡沫硬化疗法欧洲共识会议推荐的临床标准：(1)治疗成功：临床症状消失或改善，无肉眼可见的静脉曲张或曲张静脉呈不可压缩的条索状物；(2)部分成功：临床症状消失或改善，原曲张静脉肉眼可见但明显细小或部分不可压缩；(3)未成功：临床症状无变化或加重，原曲张静脉增粗或CEAP分级恶化。疗效评定标准22.按CEAP评分标准治疗前后分数的变化。CEAP分类法是国际专家组于1994年在美国设计制定的，是全面系统的下肢静脉病分类法，能比较客观地反映疾病的严重程度和疗效。Co级：无症状；C1级：毛细血管扩张；C2级：静脉曲张；C3级：浮肿；C4级：色素沉着；C5级：静脉性溃疡已愈合；C6级：静脉性溃疡活动期。根据记录到的临床症状和体征进行记分，每出现一个症状或体征，即累计1分，分值越高，说明病变越严重。两组治疗方法综合疗效比较两组患者术前CEAP评分比较：

顺行组平均分为3.70±0.63；逆行组平均分为3.73±0.59。两组在CEAP评分上无明显差异，具有可比性。经t检验P>0．05。见下表：两组治疗前CEAP评分比较：

组别C0C1C2C3C4C5C6合计顺行组（分）00213221240逆行组（分）00114213140两组治疗方法综合疗效比较两组患者术后CEAP评分比较：

顺行组治疗后CEAP平均分数为0.88±1.18；逆行组治疗后CEAP平均分数为0.88±1.27。经t检验P>0．05。见下表：两组治疗后CEAP评分比较：

组别C0C1C2C3C4C5C6合计顺行组（分）2723530040逆行组（分）2902621040两组治疗方法综合疗效比较顺行组和逆行组治疗前后比较有显著差异，P<0.05。两组间比较疗效无显著差异，P>0.05。见下表：两组治疗前后CEAP评分的变化(

x±S)组别治疗前治疗后顺行组3.70±0.630.88±1.18逆行组3.73±0.590.88±1.27两组治疗方法手术结果比较1．手术时间：顺行组手术时间为15-40min(中位数30min)，逆行组手术时间为30-60min(中位数45min)，组间差异有统计学意义(P<0．05)。2．术后恢复时间：本研究的术后恢复时间定义为术后患者可以进行正常工作的时间(包括术后住院时间)，由患者记录和陈述。顺行组术后恢复时间为2-5d(中位数3d)，逆行组为4-6d(中位数3.5d)，组间差异有统计学意义(P<0．05)。3．硬化剂用量：顺行组硬化剂用量为14.5mL泡沫硬化剂，相当于液体硬化剂原液2.9mL，逆行组硬化剂用量为7.2mL泡沫硬化剂，相当于液体硬化剂原液1.44mL，组间差异有统计学意义(P<0．05)。

4.补充治疗人次：在随访过程中顺行组有9例需要补充治疗，其中大隐静脉主干5例，膝下小静脉4例；逆行组5例均为膝下小静脉。组间差异有统计学意义(P<0．05)。两组治疗方法术后并发症比较两组术后并发症的发生率都比较低。顺行组：6条肢体曲张成团的静脉球处和/或局部大隐静脉段有疼痛现象，伴轻度局部红肿现象，考虑为局部浅静脉炎反应，给予我院院内制剂芙蓉膏外用处理，后期3例出现色素沉着；逆行组：有3例浅表血栓性静脉炎和2