第十一章生命体征的评估与护理朱子怡来源于网络教材仅供教学使用讲解

护理学基础第十一章生命体征的评估与护理

主讲教师

朱子怡教学资源来源于网络、教材，仅供教学使用目录第一节体温的评估与护理第二节脉搏的评估与护理第三节呼吸的评估与护理第四节血压的评估与护理第五节体温单的记录重点与难点1．生命体征有关概念；2．体温的正常范围、测量方法和注意事项；3．高热病人护理。重点1．能准确读出体温的数值；2.

掌握对高热病人的护理。难点什么是生命体征

体温、脉搏、呼吸、血压合称为生命体征是机体内在活动的客观反映是衡量机体状态的可靠指标案例与思考

病史：病人张某，男，59岁，剑突下刀割样绞痛5小时，寒战、高

热伴黄疸而急诊入院。体格检查：体温39℃，脉搏125次/分，呼吸24次/分，血压

80/60mmHg，剑突下压痛，肌紧张，肝区叩击痛，病人

神志清楚。思考1.该病人生命体征是否正常？2.如何测量生命体征？3.测量生命体征注意哪些问题？4.护士应采取哪些护理措施？第一节体温的评估与护理一、正常体温及生理变化二、异常体温的评估及护理三、体温的测量方法一、正常体温及生理变化（一）体温的产生及调节1.体温的产生2.体温的调节3.散热方式：辐射、对流、蒸发、传导等在安静及低温环境中，辐射是主要的散热方式在环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式一、正常体温及生理变化（二）正常体温

平均范围口温37℃（36.3℃～37.2℃）腋温36.5℃(36.0℃～37.0℃)肛温37.5℃(36.5℃～37.7℃)一、正常体温及生理变化（三）体温的生理性变化1．昼夜变化：清晨2～6时最低，

午后2～8时最高，如右图2．年龄差异：新生儿>婴幼儿>青少年>成年人>

老年人3．性别差异：女>男4．其他因素：

如环境、运动、进食、情绪、睡眠等

图片来源于网络二、异常体温的评估及护理

（一）体温过高

体温过高是指个体的体温升高至其正常体温范围以上的

状态，又称发热。1.发热的程度低热37.3℃～38℃中等热38.1℃～39℃高热39.1℃～41℃超高热41℃以上二、异常体温的评估及护理

2.发热过程体温上升期高热持续期退热期骤升和渐升畏寒、寒战、皮肤苍白、干燥无汗

皮肤潮红、灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、全身不适体温恢复正常出汗、皮肤潮湿、可有虚脱或休克现象产热>散热产热≈散热（高水平）散热>产热二、异常体温的评估及护理

3．热型

稽留热弛张热间歇热不规则热

稽留热弛张热间歇热不规则热24h内温差在1℃以内持续高热

24h内温差在1℃以上，最低体温高于正常高热与正常体温在一定期间内交替出现，温差较大发热无一定规律，持续时间不定肺炎、伤寒

败血症、肺结核疟疾、回归热流行性感冒、肿瘤性发热图片来源于教材二、异常体温的评估及护理

4．高热病人的护理（1）观察病情（2）保暖（3）降温处理（4）补充营养和水分（5）口腔护理（6）皮肤护理（7）休息（8）心理护理（9）健康教育二、异常体温的评估及护理

（二）体温过低1.定义体温低于正常范围，35℃以下。见于早产儿及全身衰竭的危重病人。2.症状和体征病人常表现为皮肤苍白、颤抖、四肢冰冷、心率和呼吸减慢、血压降低、意识障碍、甚至昏迷。二、异常体温的评估及护理

（二）体温过低

3.护理（1）密切观察病情：监测生命体征1次/h（2）保暖措施：◆室温24～26℃左右为宜◆局部保暖：加盖被、足部放热水袋等◆新生儿置温箱中（3）做好抢救准备（4）心理护理三、体温的测量方法

（一）测量工具1.体温计的种类(1)玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表(2)电子体温计(3)红外线测温图片来源于网络三、体温的测量方法

（一）测量工具2.体温计的清洁与消毒法3.体温计的检查法方法：水银柱甩至35℃以下在40℃以下的水中测试3min后取出检视误差在0.2℃以上不能使用图片来源于网络三、体温的测量方法

（二）测量体温的方法1.用物

2.操作方法核对：床号、姓名评估：病情、心理和认知告知：病人及家属测体温的注意事项及配合方法准备：操作者、用物、病人、环境实施：（1）安置体位

（2）测体温：腋温、口温、肛温测量法（3）观察

（4）记录整理：病人、病床单元、用物、绘制体温单三、体温的测量方法

操作要点腋下测温法要点部位：腋窝深处时间：10min口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热窝

时间：3min直肠测温法要点部位：肛门内3～4cm时间：3min图片来源于网络三、体温的测量方法

3.注意事项

切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多、极度消瘦的病人不宜使用腋下测温法婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术、口鼻疾患或呼吸困难者不宜测口腔温度腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死病人不宜使用直肠测温法测量体温的间隔时间根据病情需要而定为婴幼儿、危重病人测温时，护士应守护在旁，以免发生意外如不慎咬破体温计，立即清除玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶。若病情允许，服用富含纤维食物如韭菜等本章小结