一例2型糖尿病患者的药学监护

一例2型糖尿病患者的药学监护汇报人：杨苗指导药师：候冠昕汇报日期：2014-11-27目录高血糖病理病例分析

药学小结2025/2/823多重病理机制导致高血糖改编自DeFronzoRA.Diabetes2009;58:773–795.WoltersKluwerHealth胰岛α细胞脂解作用增强葡萄糖重吸收增加胰高血糖素分泌增多

肝糖生成增多神经递质功能障碍葡萄糖摄取减少胰岛β细胞肠促胰素反应减低高血糖胰岛素分泌受损糖尿病综合治疗2025/2/84病情简介主诉：体重下降16年，四肢末端麻凉4年现病史：患者1998年无明显诱因出现体重下降，于当地医院测空腹血糖13.0mmol/L，餐后2小时血糖大于20.0mmol/L，诊断糖尿病，开始口服二甲双胍片降糖。2000年因血糖控制不佳改为格列齐特，2009年再次因血糖控制不佳改为皮下注射门冬胰岛素30注射液早20u、晚20u，近4年出现四肢末端麻木感、发凉。2014年10月28日查空腹血糖11.36mmol/L，尿蛋白3+，今为系统诊治入院。既往史：发现血压高10余年，最高血压180/100mmHg2025/2/85入科查体：：36℃，脉搏：77次/分，呼吸：18次/分身高170.0cm，体重65.0kg、BMI22.49kg/㎡。血压162/82mmHg、血脂CHOL7.07mmol/L、TG0.86mmol/L、HDL-C1.89mmol/L、LDL-C4.52mmol/L。随机血糖11.36mmol/L。糖化血红蛋白7.8%、尿常规隐血1+、蛋白3+、微量白蛋白阳性。尿葡萄糖3+。初步诊断：1.2型糖尿病2.高血压病3级3.高胆固醇血症2025/2/86初始用药降糖门冬胰岛素30注射液早20u、晚18u，皮下注射二甲双胍片

500mg、口服、3/日降压厄贝沙坦片150mg、口服、1/日调脂阿托伐他汀钙片10mg、口服、1/晚2025/2/87病情变化-D2主诉：患者服用二甲双胍片出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应，影响其正常生活用药变化：二甲双胍片改为二甲双胍肠溶片0.25g、口服、3/日2025/2/88二甲双胍不良反应乳酸酸中毒胃肠道反应低血糖过敏反应二甲双胍不良反应对策1.剂量：小剂量开始，逐渐加量，二甲双胍的最小有效剂量为500mg/日，理想剂量为2000mg/日。一般主张成人开始用量为500mg或850mg，2/日。2.用药时间：餐后或餐中服用3.改变剂型：采用缓释制剂、肠溶片、胃膨胀滞留缓释剂型2025/2/89血糖变化及胰岛素调整D-1：空腹血糖8.5-11.9mmol/L，餐后血糖16.5-20.2mmol/L，夜间血糖4.3mmol/LD-2：空腹血糖9.5-10.9mmol/L，餐后血糖15.7-23.4mmol/L，夜间血糖3.7mmol/L改门冬胰岛素30为门冬胰岛素50D-4：空腹血糖6.5-8.6mmol/L，餐后2小时血糖8.6-12.8mmol/LD-6：空腹血糖6.5-6.9mmol/L，餐后2小时血糖6.3-10.3mmol/L2025/2/810预混胰岛素预混胰岛素临床应用识2013年第10卷第11期药品评价11糖尿病患者血脂管理控制目标：LDL-C<2.6mmol/L、HDL-C>1.25mmol/L、TG<1.7mmol/L2025/2/812糖尿病患者血脂管理高TG血症:TG在1.70~2.25mmol/L,应首先开始治疗性生活方式干预;如TG在2.26~4.5mmol/L,应在治疗性生活方式干预同时开始使用贝特类;如TG>4.5mmol/L,应首先考虑先使用贝特类迅速降低TG水平混合性高脂血症(高LDL-C+高TG):首要目标仍是降低LDL-C,可首选他汀类调脂药;如LDL-C已达标,TG仍≥2.3mmol/L改为贝特类或与他汀类合用；若TG>4.5mmol/L时首选贝特类降低TG,如果TG<4.5mmol/L,应降低LDL-C水平2025/2/813糖尿病患者血压管理降压目标：一般患者血压≤140／80ｍｍＨg，合并肾脏损害、冠心病及老年人要注重个体化。降压药物选择：首选ACEI／ARB，鉴于ARB在国