医疗质量管理模式

2025/1/211

生产与作业管理医疗质量管理模式2025/1/212报告动机医疗产业作业管理工业生产作业管理＋艺术与人文夕阳工业的生产管理老命要顾!安宁疗护观念上课内容结合，与医疗detachChapter2ProcessManagementChapter5QualityCommonlanguage2025/1/213报告大纲医疗质量vs.企业管理为何需要要求医疗质量？如何提升医疗质量？如何衡量医疗质量？医疗产业的未来发展？2025/1/214谢谢聆听

中秋节快乐

并请老师与学长指导Q&A2025/1/215企业文化与医疗文化观念引进医疗界JITorQuality医疗市场应由自由市场决定企业经营员工薪资主管红利股东权益减少浪费，重做，延误和废料医疗管理最佳照护模式病人第一病人为中心以全民为导向攸关生死的决定人的不可确定因素不可以重做不可以废弃2025/1/216质量观念演变2025/1/217质量观念演变质量演进QIQCQATQCCWQCTQMSCQM质量检验质量管制质量保证全面质量保证全面质量管制全面质量管理供应链质量管理年代19001924~19401960(WWΠ)1951~19701972~198019902000观念检验制造设计习惯经营经营管理合作策略结果导向过程导向源流导向全员参与质量成本全员参与管理全员参与流程导向团队合作重点产品质量管理质量经营管理质量经营文化管理质量信息管理质量2025/1/218医疗质量管理模式

简介医疗＝技术(人)＋艺术(灵魂、家属情绪)医疗质量管里模式本土化：文化层面客制化：病人为中心管理≠质量医疗质量管理≠医疗质量+管理＝医疗*质量*管理2025/1/219医疗质量当医师是一种福气(privilege)－罗慧夫外科医师的大刀或小刀－张昭雄实时补救失误的成熟医师－黄达夫健保制度作为借口年轻医师的筑梦空间用心聆听!－黄达夫只有用心的、耐心的听，我们才可能真正了解病人身、心、灵的需求没有了解需求，再高深的科技或仪器，都没有效能!以为如此真正如此2025/1/2110台湾医疗生态症候群医疗浪费忽视质量军备竞赛科技发展失调医院大型化大型医院诊所化门住诊费用结构反常2007郑博文教授2025/1/2111医疗质量的重要性政策一日数变，医院评鉴制度消费者意识抬头技术＋被尊重，医疗全程舒适医疗纠纷增加实施总额制度企业质量改善影响国际化医疗竞争力2025/1/2112命运交响曲

零和的游戏总额预算健保不会倒，只会..断头措施浮动点值互相惩罚，不信任自主管理1点＝1元自生自灭论病计酬红绿灯效应TW-DRGs临床路径论质计酬囚犯困境既竞争又合作，考虑自我利益【双赢】或【双输】中央草原，公平取用投资报酬率总额预算与点值赛局理论猜结局，寻求最适因应策略寻求最大胜算，竞争中求生存2025/1/2113投资与报酬

囚犯困境游戏规则：每人投资十元，庄家给予50%报酬理想推估：实际状况：2025/1/2114总额预算与点值

囚犯困境假设地区总额平均预算费用＝100,000平均医院成本＝90,000没有断头措施预设损益=10%失控成长医院成长率＝20%占率＝90%2025/1/2115总额预算与点值

囚犯困境假设地区总额平均预算费用＝100,000平均医院成本＝90,000没有断头措施预设损益=10%失控成长医院成长率＝20%占率＝50%2025/1/2116总额预算与点值

囚犯困境假设地区总额平均预算费用＝100,000平均医院成本＝90,000没有断头措施预设损益=10%失控成长医院成长率＝20%占率＝10%2025/1/2117能力与信任

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有本事排名第一结果：游刃有余!低2025/1/2118能力与信任

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隐形员工排名第三结果：QCC(苦唏唏)!2025/1/2120能力与信任

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有能力，没本事排名最后结果：怀才不遇!

隐形员工排名第三结果：QCC(苦唏唏)!2025/1/2121决策者的赌技

MakeYourOwnLuckbyShapiro&Stevenson相对影响性高壁纸区鬼牌区低蚁群区策略鼠洞低高不确定性如果你看不出一桌子谁比较容易受骗，那么很可能…你就是全桌最容易受骗的人!2025/1/2122总额预算与TW-DRGs

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赚钱：点值或断头赔钱：绩效更难看结果：自我了断!否2025/1/2123总额预算与TW-DRGs

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赚钱：点值或断头赔钱：绩效更难看结果：自我了断!否不用管DRGs少医师少病人2025/1/2124总额预算与TW-DRGs

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赚钱：点值或断头赔钱：绩效更难看结果：自我了断!否不用管DRGs少医师少病人参加自主管理换管理人!2025/1/2125总额预算与TW-DRGs

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赚钱：同侪修理赔钱：落井下石结果：你惨了!否不用管DRGs少医师少病人参加自主管理换管理人!质量好2025/1/2126朝三暮四vs.健保政策《庄子。内篇。齐物论》「天地与我并生，万物与我为一」劳神明为一，而不知其同也，谓之朝三。何谓朝三？狙公赋芧，曰：“朝三而暮四。”众狙皆怒。曰：“然则朝四而暮三。”众狙皆悦。（A）认为狙公偏心（B）认为狙公小气（C）认为早上吃得较少了（D）认为晚上吃得较少了《楚人养狙》选自刘基

2025/1/2127健保给付制度

C计划的魔咒2025/1/2128不甘愿被健保局箝制

情境分析可能性满意度结果希望跟以前方案高低得多失少得少失多一样不一样1xxx1.红海2xxx3xxx3.质量4xxx5xxx2.蓝海6xxx7xxx8xxx2025/1/2129健保局框架公交车为什么每次来三班？游戏规则掌握与改变五力分析vs.红海策略差异性分析质量持续改善ISO认证病人安全人力资源管理新制评鉴策略2025/1/213080/20vs.长尾理论杠杆原理vs.蓝海策略阿基米德：给我一个支点，我就可以移动地球降低占床率，如何利用？高级自费健检健康检查还是健康管理亚历山大健身馆保险业三商，ING，南山，新光…旅游业减肥旅游洗肾旅游美容旅游2025/1/2131质量改善计划三一政策对病人多聊一分钟，多看一分钟少开一种不必要的药少做一种不必要的检查院内文化改造TQM团队，改善是工作的重点临床路径实施(TW-DRGs)诊断关系群2025/1/2132临床路径小组2025/1/2133临床路径小组

损益试算表2025/1/2134如何改善医疗质量？三位管理大师Deming,Juran,CrosbyTQM全面质量管理推动实务顾客满意度内部顾客外部顾客社区满意度TQMWheel流程设计采购流程产品及服务设计问题解决工具标竿学习全员参与持续不断改善顾客满意度2025/1/2135QA与CQI之差异(DRGs)QACQI强调理念质量有标准，符合就是好质量没上限，好要更好评估范围个体表现之确认整体，系统互相影响重视焦点专业价值，忽略顾客满意顾客(病患)期望改善方法例外管理，罚多于改善整体表现之改善员工使命部份被要求改进的成员全机构2025/1/2136持续质量改善模式互相尊重参与决策尊重例行程序变革为生活方式医师是病患代理人以病人为中心满足病患需求以科学为指导方针CQIWheel2025/1/2137病患的期待希望病情减轻与痊愈希望被关怀希望被尊重希望收费合理希望不要等太久2025/1/2138医疗质量落实

第一次就把事情做对组织文化的营造—聆听病患的心声院长及副院长成为Leader，擦亮SLH品牌主治医师及护理长排出未来一年全院上课计划演讲者经由思考及准备，深植观念新进人员及主管30hr/year，全院员工16hr/year不定期派员参加教育训练及参观访问让质量改善成为日常工作的重心各部门提案列入绩效考核内部顾客及病患家属满意度调查死亡病例与重症病患实例讨论2025/1/2139医疗质量落实

组织文化的形成高阶主管中阶主管表现于外决心意愿气氛理念意识态度政策制度行为方法参与习惯激励教育训练文化2025/1/2140全员参与

多重质量管理工具第一优先第二优先第三优先医疗单位DRGs,5S,QAQIP,ISO9002TQM整合↓教育训练护理单位QCC,QAISO9002BMK技术部门ISO9002BMKQA,QC,QCC行政部门QCC,BMK,5SISO90022025/1/2141多元品管工具平台建构品管圈标竿学习5S质量指标实证医学SixSigmaRCAHFMEATQMPSS2025/1/2142标准化平台建构流程平台ISO9001环保平台ISO14001饮食平台ISO22000HACCP信息平台ISO27000检验标准平台ISO15490职安平台OHSAS18001质量策略平台QM90042025/1/2143SixSigma

错字出现率3sigma

一本书平均每页出现1.5个4sigma一本书平均每30页出现1个5sigma一套百科全书才出现1个6sigma一个小型图书馆所有藏书中只有一个(零缺点)2025/1/2144TQM地图设计计划评估追踪QS同意QA监测QAs输入QI指标工具QCQSQualitystandards研究范畴，指标拟定QAQualityassurance了解如何确保质量QAsQualityassessment了解如何监控，评估及结果QCQualitycontrol了解如何控制过程及结果QIQualityimprovement利用QC结果，进一步对于未来活动计划QAFrom:Haglund,B.J.A.,Jansson,B.,Pettersson,B.&Tillgren,P.(1998).Aqualityassuranceinstrumentforpractioners.AnexamplefromSweden.InDavies,J.K.&Macdonald,G.Quality,EvidenceandEffectivenessinHealthPromotion.StrivingforCertainties.LondonandNewYork:Routledge.Pp.93-116.2025/1/2145W.EdwardDeming

Outofthecrisis可以预防的1900,Born@Iowa1921,BSofElectricEngineering@U.Wyoming1925,MSofmathematicsandphysics@U.Colorado1928,PhDofM&P@U.Yale&BellTelephonewithWalterA.Shewhart(controlchart&SPC)1940,WWIIforAmericanWarStandards1951,RebuiltpostwarJapan'seconomy(DemingPrize):improvingqualitywillreduceexpenseswhileincreasingproductivityandmarketshare.TheLadyTastingTeabyDavidSalsburg

In1981,helpFordjump-startitsqualitymovement.FromFordEmbracesSix-SigmaQualityGoals,SME20002025/1/2146DemingWheelFromTheHospitalResearchandEducationTrust,1989PlanDoCheckAct2025/1/2147JosephM.Juran

质量＝适合使用（fitnesstouse）1904,Born@Romania1924,BSofElectricalEngineering@U.Minnesota&WesternElectric1941,Paretoprinciple:80%ofaproblemiscausedby20%ofthecauses1954,JapanJUSEforQualityManagement1966,QCC1979,JuranInstitute2025/1/2148JosephM.Juran

质量＝适合使用（fitnesstouse）TQM的提倡者1985年美国国防部创立Resistancetochange(culturalresistance)Therootcauseofqualityissues.”使用期间能够满足使用者的需求”提供与需求一致的产品(或服务)医疗的活动与结果能够符合病人的需求2025/1/2149PhilipB.Cosby

doingitrightthefirsttime

定义质量：『符合要求』主张：应重于预防而非评估（FMEA）质量成本：质量非礼物，但是免费的提供高质量的产品或服务，不一定需要高成本，有时反而可以使成本降低五大误会误认为高档、高贵、光鲜夺目的东西即为高质量。误认质量是错综而复杂的，因此难以测量。误以为推行质量需要花钱，必需懂得所谓质量经济学才能作。误以为所有的质量问题都是由现场的工作人员所导致，因此第一线工人的素质决定质量的好坏。误以为质量是由品管专门机构所制造出来，与一般员工无关。2025/1/2150医疗质量指标衡量AvedisDonabedian,MD,MPH以病人为中心病人安全认知台湾的医疗质量指标其他评估方法前瞻性或回溯性病历资料，事件报告，问卷2025/1/2151AvedisDonabedian,MD,MPH

fatherofqualityassuranceandpoetBorninBeirut,Lebanonon7Jan.19191944,AmericanUniversityofBeirutasMD1955,HarvardSchoolofPublicHealthasMPH1957,NewYorkMedicalCollege1961,UniversityofMichigan28years结构，过程，结果9Nov.2000dieofProstatecancer2025/1/2152AvedisDonabedian,MD,MPH

fatherofqualityassuranceandpoet在全盘考量对病人的好处与坏处之后所提供的医疗服务这些处置预期将会带给病人最大的利益2025/1/2153AvedisDonabedian,MD,MPH医疗质量评估指标结构面指标structureindicators过程面指标processindicators结果面指标outcomeindicators2025/1/2154结构面指标

Howiscareorganized?Stableelementsthatformthebasisofthehealthcaresystem-AvedisDonabedian设施：床位、大小仪器与技术：核磁共振、电子病历人力资源：护士与病人比医事人力与病床比，服务人力与人口比科别种类人员资格：医事人员(资格，证照，证书)设备资源≠服务或医疗质量2025/1/2155过程面指标

Whatisdone?Whathappensinthemedicalinteractionhealthcareservices-AvedisDonabedian就是生产作业管理的ProcessInput,ProcessandOutput诊疗行为标准化，ISO9002诊断结果异常的追踪比率检查排程的时间紧急手术等候时间2025/1/2156过程面指标

Whatisdone?DM:%withaHbA1ccheckatleastonceayearDM:%witharetinalexaminayearCHF:%patientshavingLVEFOB:%ofpregnantwomenreceivingprenatal

careinfirsttrimesterPneumonia:%ofpatientshavebloodculture

beforeantibioticsadministrationURI:%ofantibioticsprescribedTB:%ofpatientscompleteacurativecourseoftreatmentwithin12monthsofinitiationof

treatment2025/1/2157结果面指标

Whathappens?Endresultsofhealthcarepracticesandinterventions-AvedisDonabedian预期性或非预期性感染率死亡率合并症比率医疗适当性的评估2025/1/2158结果面指标

Whathappens?Hemodialysis:%ofpatientswithHct=33%DM:%ofHbA1c>9.5%;<9%;<7%DM:admissionforamputationsAsthma:hospitaladmissionsforpediatricasthmaper10,000populationHTN:%ofpatientsBPundercontrolCancer,AIDS:mortalityrate2025/1/2159“病人为中心”─常见指标病人就医经验%ofpatientswhoreportthatdoctorlistenscarefully,adultsandparentsofchildren%ofpatientswhoreportthatdoctorspentenoughtimewiththem就医等候时间:%EDpatientswaitingforadmissionWaitinglistWaitingfortransplantation排程等候时间2025/1/216095~96年度医院病人安全年度目标及策略目标执行策略一、提升用药安全●落实正确给药程序●确立病人用药过敏史，加强慢性病患者用药安全●确实检讨用药品项及进药流程二、落实医疗机构感染控制●落实医疗照护相关工作人员正确洗手●重大或异常院内感染事件视为警讯事件处理三、提升手术正确性●落实手术部位标记●落实执行手术室安全作业规范四、提升病人辨识的正确性●以主动沟通方式确认病人●至少要有二种以上辨识病人身份之方法五、预防病人跌倒●落实执行有效的跌倒防范措施●加强监测与通报病人跌倒与其伤害程度六、鼓励异常事件通报●营造异常事件通报文化●落实院内病人安全通报标准作业程序，并对重大异常事件进行根本原因分析●

鼓励参与全国性病人安全通报系统，建立机关间经验分享以及信息交流之平台七、改善交接病人之沟通与安全●

落实单位内交班之标准作业程序●落实单位间交接病人之标准作业程序●落实单位间运送病人之标准作业程序八、提升民众参与病人安全●扩大病人安全委员会参与层面●鼓励与民众代表进行沟通与对谈，了解民众端之思维●落实民众申诉管道2025/1/2161医疗质量指标

在台湾演进2025/1/2162医疗质量指标

ContinuousQualityImprovement医疗质量指标效益院外购买指标TQIP(TaiwanQualityIndicatorProject)THIS(TaiwanHealthcareIndicatorSeries)院内自创指标：6sigmaandDMAIC系统化并长期监测建立常模及参考点质量趋势及客观测量质量筛选工具及标竿学习2025/1/2163台湾医疗质量指标计划TQIP发展美国马利兰医院协会医疗照护＋病人和家属满意度＋环境安全医疗成果＋临床指标临床指标分类住院，门急诊，精神科照护，长期照护及居家照护。2025/1/2164台湾医疗质量指标系统THIS分类门诊，急诊，住院，加护病房分别构面：结构(structure),过程(process)及结果(outcome)2025/1/2165TheMalcolmBaldrigeNationalQualityAward2001年健康照护组织成效卓越准则(7)领导、策略规划、注重病人，其他顾客及市场、信息和分析、注重内部同仁、流程管理、组织成效结果国家质量奖－评审项目经营理念与价值观150创新与策略管理110顾客与市场发展110人力资源与知识管理110信息策略、应用与管理110流程（过程）管理110经营绩效3002025/1/216621世纪的医疗质量