尿路感染的诊治

XXXX科尿路感染XXXXX医院汇报人：医学生文献学习尿路感染概述

尿路感染是指多种病原体侵犯尿路上皮或组织引起的炎症反应，病原体包括细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒和寄生虫等。本章主要介绍由细菌（不包括结核分枝杆菌）引起的尿路感染。尿路感染一、尿路感染的分类1.根据有无临床症状分类症状性尿路感染：有明显临床症状。无症状细菌尿：存在真性细菌尿，但无临床症状。2.根据感染发生部位分类上尿路感染：指输尿管开口以上尿路部分的感染，主要为肾盂肾炎。下尿路感染：指输尿管开口以下尿路部分的感染，主要为膀胱炎。尿路感染一、尿路感染的分类3.根据病人感染发生时不同的尿路状态分类非复杂性尿路感染：主要发生在无尿路相关解剖或功能异常及合并症的女性病人。复杂性尿路感染：病人常存在危险因素，如男性、孕妇、具有尿路解剖或功能异常、留置导尿管、合并糖尿病等免疫功能低下的疾病。4.根据发作次数分类孤立发作：尿路感染发作次数单一。反复发作性尿路感染：6个月以内发作≥2次或1年内≥3次。其中又分为：再感染：由新的病原体致病。复发：因同一病原体持续存在导致感染再次发作。尿路感染二、流行病学1.感染类型占比：临床常见的尿路感染多为细菌感染，约90%表现为膀胱炎，约10%是肾盂肾炎。2.不同年龄段及性别差异婴幼儿期：男婴尿道畸形发生率更高，尿路感染发病率略高于女婴。儿童期后：尿路感染更常见于女性。女性尿道短而宽，致病菌易进入，且尿道口离肛门和阴道较近，易受粪便和阴道分泌物污染，50%-80%的女性一生中至少会发生一次尿路感染。65岁以上老年人：由于糖尿病、前列腺疾病、留置导尿管等因素，尿路感染发病率增高，女性发病率约为20%，男性发病率约为10%。3.医院获得性感染情况：尿路感染是最常见的医院获得性感染之一，大多与留置导尿有关。4.复发情况：尿路感染易反复发作，约27%的病人可在6个月内再次发生，约3%的病人在6个月内感染可超过3次。尿路感染三、病因和发病机制1.致病菌尿路感染最常见的致病菌是革兰氏阴性杆菌，以大肠埃希菌最为常见。社区获得性感染中，约85%由大肠埃希菌引起，其次有变形杆菌、克雷伯菌等革兰氏阴性杆菌，以及粪肠球菌、腐生葡萄球菌等革兰氏阳性球菌。复杂性尿路感染致病菌多样，仍以革兰氏阴性杆菌多见，以大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌为主，其次为革兰氏阳性球菌，少数由真菌引起。我国复杂性尿路感染中，大肠埃希菌感染比例降低，产超广谱β-内酰胺酶的革兰氏阴性耐药菌株和革兰氏阳性球菌如肠球菌和金黄色葡萄球菌感染比例增加。尿路感染三、病因和发病机制2.发病机制（1）感染途径上行感染：约占尿路感染的95%，致病菌经尿道上行至膀胱、输尿管及肾盂肾盏。性生活、尿路梗阻、医源性操作和生殖器感染等可导致上行感染。血行感染：不足2%，致病菌从感染灶侵入血流到达泌尿系统，多发生于有慢性基础疾病或接受免疫抑制剂治疗的病人，常见致病菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌属、铜绿假单胞菌和念珠菌属。直接感染：泌尿系统周围组织或器官炎症时，致病菌直接侵入泌尿系统。淋巴道感染：盆腔和下腹部器官感染时，致病菌从淋巴道感染泌尿系统，临床罕见。尿路感染三、病因和发病机制2.发病机制（2）机体防御功能女性正常阴道菌群有防御作用。排尿有冲刷作用。尿道和膀胱黏膜有防御能力。尿液中高浓度尿素、低pH、高渗透压和有机酸等有抗菌作用。前列腺液中有抗菌成分。尿道括约肌有天然屏障作用尿路感染三、病因和发病机制2.发病机制（3）易感因素尿路梗阻：结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等导致尿流不畅，细菌不易被清除，且梗阻以上部位压力增加，易发生感染。泌尿系统结构异常：肾发育不全、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾病等。机体免疫力低下：糖尿病、使用免疫抑制剂、长期卧床、肾移植术后、严重的慢性疾病、艾滋病、体弱及高龄者。性别和性生活：女性发生率高，性生活可将致病菌挤入尿道和膀胱诱发感染。尿路感染三、病因和发病机制2.发病机制（3）易感因素膀胱输尿管反流：输尿管壁内段瓣膜及膀胱开口处黏膜功能或结构异常，尿液逆流可诱发感染。妊娠：2%-8%的妊娠妇女可发生尿路感染，与孕期输尿管平滑肌松弛和蠕动功能减弱、暂时性膀胱-输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大致尿液引流不畅有关。医源性因素：导尿、留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影等可损伤尿路引发感染，单次导尿感染率1%-2%，留置导尿管1天感染率约50%，超过3天感染率达90%以上。其他因素：慢性肾脏病引起肾实质瘢痕致部分肾单位尿流不通畅；宿主基因突变等遗传因素；神经源性膀胱。尿路感染三、病因和发病机制2.发病机制（4）细菌的致病力细菌黏附于尿道上皮的能力与尿路感染密切相关，大肠埃希菌致病力与抗原成分有关。大肠埃希菌有O、H、K三种抗原，大量K抗原易引起肾盂肾炎。大肠埃希菌表面的P型和I型菌毛可与尿道上皮细胞表面受体结合，使细菌定植繁殖，引起尿道上皮细胞凋亡、脱落，在尿路感染中起关键作用。尿路感染四、病理改变1.急性膀胱炎（acutecystitis）膀胱黏膜血管扩张、充血，上皮细胞肿胀。黏膜下组织充血、水肿及炎症细胞浸润。重者有点状或片状出血甚至黏膜溃疡。尿路感染四、病理改变2.急性肾盂肾炎（acutepyelonephritis）可累及单侧或双侧肾脏。肾盂肾盏黏膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，黏膜下有细小脓肿，可见楔形炎症病灶，尖端指向肾乳头。肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，肾小管管腔内有白细胞管型。肾间质水肿，有中性粒细胞浸润和小脓肿形成。炎症剧烈时可有广泛性出血，较大炎症病灶愈合后局部形成瘢痕。肾小球一般无形态学改变。尿路感染四、病理改变3.慢性肾盂肾炎（chronicpyelonephritis）肾脏体积缩小、表面不光滑。肾盂肾盏粘连、变形，肾乳头瘢痕形成。肾小管萎缩，肾间质淋巴-单核细胞浸润及纤维化。晚期可出现肾小球硬化。尿路感染五、临床表现1.急性膀胱炎：发病突然，是成年人尿路感染中最常见的类型。主要症状为尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征），还可能出现耻骨上膀胱区疼痛不适、尿道烧灼感，尿液浑浊，部分患者可有肉眼血尿，一般无全身感染症状。尿路感染五、临床表现2.肾盂肾炎（1）急性肾盂肾炎泌尿系统症状：有尿路刺激征、血尿，患侧或双侧腰部疼痛，肋脊角有明显压痛或叩击痛。全身症状：出现寒战、高热，可伴有头痛、恶心、呕吐和食欲减退等。（2）慢性肾盂肾炎：临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型。多因泌尿系统存在梗阻或畸形等复杂因素，致使尿路感染迁延不愈或反复发作。主要表现为夜尿增多、低比重尿、白细胞尿等，可伴有低热、不同程度的腰部酸痛，病情持续发展可导致慢性肾衰竭。尿路感染五、临床表现3.无症状细菌尿（asymptomaticbacteriuria，ASB）：病人存在真性细菌尿，但通常缺乏任何临床症状和体征，需依靠尿细菌培养来诊断。尿路感染五、临床表现4.复杂性尿路感染：常发生于泌尿系统结构或功能异常以及合并其他基础疾病的患者，临床治疗难度大，治疗失败风险增加，严重时可进展为全身性、重症感染。尿路感染六、并发症1.肾乳头坏死：肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，表现为寒战、高热，剧烈腰痛、腹痛和血尿等，可伴败血症和/或急性肾损伤。2.肾周围脓肿：严重肾盂肾炎可引发，有明显单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧，B超、腹部X线平片、泌尿系统CT和MRI等可辅助诊断。3.尿源性脓毒血症：由泌尿系统感染引起，表现为寒战、高热、全身炎症反应、器官功能障碍，严重者出现感染性休克，高龄、糖尿病等为常见危险因素。尿路感染七、实验室和辅助检查1.尿液检查肉眼观察：尿液外观浑浊对症状性尿路感染敏感性高但特异性低。尿常规检查：可有白细胞尿、血尿和蛋白尿，白细胞酯酶常阳性，亚硝酸盐还原试验阳性可见于大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌感染，尿沉渣镜检白细胞数＞5个/HPF有诊断意义，膀胱炎可出现肉眼血尿，部分肾盂肾炎可见白细胞管型。尿路感染七、实验室和辅助检查1.尿液检查尿细菌学检查尿细菌涂片：清洁中段尿沉渣涂片细菌数＞1个/HPF提示尿路感染，检出率80%-90%。尿细菌培养：诊断关键手段，临床常采用清洁中段尿细菌培养，膀胱穿刺最精确但有创。假阳性原因包括标本收集不规范、未低温保存运输等；假阴性原因包括近7天内用抗生素、尿液膀胱内停留时间不足等。真性细菌尿指标：清洁中段尿沉渣涂片细菌数＞1个/HPF或膀胱穿刺尿细菌培养阳性或清洁中段尿细菌培养计数≥10⁵CFU/ml。尿路感染七、实验室和辅助检查2.血液检查急性肾盂肾炎：血白细胞计数升高，中性粒细胞增多，血沉增快，C反应蛋白、降钙素原和IL-6等水平升高。尿源性脓毒血症：血液细菌培养可阳性。慢性肾盂肾炎：肾功能受损时，肾小球滤过率下降、血肌酐升高等。尿路感染七、实验室和辅助检查3.影像学检查适用情况：反复发作性尿路感染，怀疑有泌尿系统畸形、结石或梗阻时进行。检查项目：首选泌尿系统超声检查，其次有腹部X线平片、泌尿系统CT或MRI检查、静脉尿路造影、肾静态显像等，不推荐女性非复杂性膀胱炎病人行静脉尿路造影或膀胱镜检查。尿路感染八、诊断1.总体诊断依据：依靠临床症状和体征，结合尿常规和尿细菌学检查，真性细菌尿可诊断为尿路感染。具体如下：急性非复杂性膀胱炎：有尿路刺激征或膀胱区不适，清洁中段尿细菌培养计数≥10³CFU/ml。急性非复杂性肾盂肾炎：有寒战、发热和腰痛等症状，清洁中段尿细菌培养计数≥10⁴CFU/ml。无症状细菌尿：两次清洁中段尿细菌培养为同一菌种，且计数≥10⁵CFU/ml。女性特殊情况：有明显尿路刺激征，尿白细胞增多，清洁中段尿细菌培养计数≥10²CFU/ml且为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染。复杂性尿路感染：清洁中段尿细菌培养计数≥10⁵CFU/ml，且伴有泌尿系统结构或功能异常，或合并其他易发感染的基础疾病。尿路感染八、诊断2.定位诊断（1）根据临床表现定位下尿路感染：有尿路刺激征、耻骨上膀胱区疼痛不适，可有肉眼血尿。上尿路感染：除排尿不适症状外，还有寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等全身症状。（2）根据实验室检查定位输尿管导尿或膀胱冲洗后行尿细菌培养阳性。尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。有肾小管功能受损的表现。血液检查：血白细胞和中性粒细胞升高，C反应蛋白升高，血液细菌培养阳性。尿路感染八、诊断3.慢性肾盂肾炎的诊断：除反复发作的尿路感染病史外，还需结合：肾外形凹凸不平且双肾大小不等。静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄。持续性肾小管间质功能损害。具备上述第①、②条的任何一项再加第③条可诊断。尿路感染九、鉴别诊断1.尿道综合征：常见于女性，有尿路刺激征但无真性细菌尿，可能与膀胱逼尿肌和膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、精神焦虑等有关，要除外衣原体或支原体感染。2.泌尿系统结核：尿路刺激症状更明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性而普通细菌培养为阴性，静脉肾盂造影有肾实质虫蚀样缺损等表现，部分病人伴有肾外结核，正规抗结核治疗有效。3.慢性肾小球肾炎：慢性肾盂肾炎出现肾功能减退、高血压时需与之鉴别。慢性肾小球肾炎多双侧肾脏受累，肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，常有蛋白尿、血尿和水肿病史；慢性肾盂肾炎常有尿路刺激征，尿细菌学检查阳性，影像学检查双肾不对称性缩小。尿路感染九、鉴别诊断4.邻近器官炎症女性的阴道炎、宫颈炎、生殖器溃疡或淋病等可通过妇科检查及分泌物检验鉴别。男性需与前列腺炎或前列腺增生鉴别。部分尿路感染表现为腹痛、发热、血白细胞升高等，需与急性阑尾炎、急性盆腔炎等通过病史、体格检查、尿常规、尿细菌学检查、影像学检查鉴别。尿路感染十、治疗（一）一般治疗对症治疗：缓解患者因尿路感染引发的不适症状。碱化尿液：通过特定方式调整尿液酸碱度，改善尿液环境。多饮水和勤排尿：增加水分摄入，通过频繁排尿，促使细菌排出体外。寻找病因与去除诱因：针对尿路感染反复发作者，积极探寻潜在病因，并及时消除诱发因素。尿路感染十、治疗（二）抗感染治疗清洁中段尿细菌培养结合药敏试验，对明确诊断和指导抗生素使用意义重大。1.用药原则选用致病菌敏感的抗生素：初发尿路感染在未获取尿细菌培养和药敏试验结果前，优先选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。若治疗3天症状未见改善，则需依据药敏试验结果调整用药。选择在尿液和肾脏药物浓度高的抗生素：确保药物在感染部位达到有效浓度，增强杀菌效果。选用肾毒性小、副作用少的抗生素：并根据患者肝、肾功能状况，合理调整给药剂量，保障用药安全。尿路感染十、治疗（二）抗感染治疗1.用药原则联合用药：当出现单一药物治疗失败、严重感染、混合感染或致病菌产生耐药性时，应采用联合用药策略。根据不同类型尿路感染选择抗生素：依据不同类型的尿路感染，精准挑选抗生素的种类、确定合适剂量及疗程。常用抗生素包括磺胺类、β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）以及喹诺酮类（如诺氟沙星、氧氟沙星等）。尿路感染十、治疗（二）抗感染治疗2.不同类型尿路感染的治疗（1）急性膀胱炎治疗目的：旨在有效杀灭致病菌，缓解临床症状，并防止感染进一步扩散。治疗方法：单剂量疗法短程疗法7天疗法尿路感染十、治疗（二）抗感染治疗2.不同类型尿路感染的治疗（1）急性膀胱炎单剂量疗法：适用于首次发生的女性非复杂性膀胱炎。可选用高剂量甲氧苄啶/磺胺甲

唑（TMP-SMZ）320mg/1600mg，一次顿服；或磷霉素氨丁三醇3g，一次顿服。该疗法虽副作用小、患者依从性好，但复发率相对较高，疗效较逊于短程疗法。尿路感染十、治疗（二）抗感染治疗2.不同类型尿路感染的治疗（1）急性膀胱炎短程疗法：为一线治疗方案。具体如下：呋喃妥因50-100mg，每日3次，连用5日。TMP-SMZ160mg/800mg，每日2次，连用3日。匹美西林0.4g，每日2次，连用3-5日。备选治疗方案：可选择左氧氟沙星（0.5g，每日1次，连用3日）及第二代头孢菌素（如头孢呋辛酯、头孢克洛等）。相较于单剂量疗法，短程疗法更为有效，且能降低尿路感染的再发率，是目前推荐采用的治疗方案。尿路感染十、治疗（二）抗感染治疗2.不同类型尿路感染的治疗（1）急性膀胱炎7天疗法：适用于妊娠女性、老年患者、糖尿病患者、免疫力低下者及男性患者。无论采用何种疗法，在停服抗生素7天后，均需进行尿细菌培养。若结果呈阴性，表明急性膀胱炎已治愈；若仍存在真性细菌尿，则应继续给予抗生素治疗，直至完成2周疗程。尿路感染十、治疗（二）抗感染治疗2.不同类型尿路感染的治疗（2）肾盂肾炎1）急性肾盂肾炎治疗目的：彻底杀灭致病菌，预防和控制脓毒血症的发生，同时防止疾病复发。治疗方法：由于急性肾盂肾炎常累及肾间质，存在菌血症风险，故应选择在尿液、肾脏及血液中均能达到较高药物浓度的抗生素。在留取尿细菌学检查标本后，即刻选用对革兰氏阴性杆菌有效的药物。尿路感染十、治疗（二）抗感染治疗2.不同类型尿路感染的治疗（2）肾盂肾炎1）急性肾盂肾炎病情较轻者：一般口服抗生素治疗2-3天即可显现疗效，后续需依据临床效果和尿细菌培养结果评估用药情况，完成7-14天疗程。常用药物如下：喹诺酮类：如环丙沙星0.5g，每日2次；或左氧氟沙星0.5g，每日1次。半合成青霉素类：如阿莫西林-克拉维酸钾0.457g，每日2次。头孢菌素类：如头孢呋辛酯0.25g，每日2次。TMP-SMZ160mg/800mg，每日2次。若治疗14天后尿细菌学检查仍呈阳性，应根据药敏试验结果，选用有效的抗生素继续治疗4-6周。尿路感染十、治疗（二）抗感染治疗2.不同类型尿路感染的治疗（2）肾盂肾炎1）急性肾盂肾炎严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，并采取静脉给药方式。常用药物：环丙沙星0.4g，每日2次；左氧氟沙星0.5g，每日1次；头孢噻肟钠2g，每日3次；头孢曲松钠1-2g，每日1次；头孢吡肟2g，每日2次；哌拉西林/他唑巴坦钠2.25-4.5g，每日3次。必要时，可使用碳青霉烯类抗生素或联合用药。若病情严重且尿细菌培养提示革兰氏阳性球菌感染，应经验性选择万古霉素治疗。鉴于氨基糖苷类抗生素肾毒性较大，需谨慎使用。经上述治疗，若症状有所好转，可在体温恢复正常后，继续静脉使用抗生素治疗3天，随后改为口服抗生素治疗，直至完成2周疗程。若治疗72小时后症状无改善，应按照药敏试验结果更换为敏感抗生素。若经治疗仍持续发热，需警惕肾盂肾炎的并发症。尿路感染十、治疗（二）抗感染治疗2.不同类型尿路感染的治疗（2）肾盂肾炎2）慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎多属于复杂性尿路感染，治疗关键在于积极查找并消除易感因素。慢性肾盂肾炎急性发作时，治疗原则与急性肾盂肾炎一致。尿路感染十、治疗（二）抗感染治疗3.尿源性脓毒血症：尿源性脓毒血症死亡率较高，病情进展迅速。对于可疑患者，应立即静脉使用广谱抗生素，并进行早期液体复苏，随后依据尿细菌培养及药敏试验结果调整用药。泌尿系统梗阻是最常见的诱发因素，应积极解除梗阻。尿路感染十、治疗（二）抗感染治疗4.反复发作性尿路感染：急性感染期的治疗与首次发作时相同。需全面检查是否存在泌尿系统解剖或功能异常，积极消除感染诱发因素。治疗可先采用短程疗法进行经验性用药，之后根据尿细菌培养及药敏试验结果，选择针对性药物进行治疗。在急性感染期治疗结束后，可采取以下预防措施，以防止复发：多饮水、勤排尿。阴道局部使用雌激素。性生活后单次口服抗生素。长程、低剂量使用抗生素。尿路感染十、治疗（三）其他类型尿路感染的治疗1.无症状细菌尿筛查与治疗建议：我国指南认为，绝经前和非妊娠期女性、老年人、糖尿病患者、脊髓损伤患者、留置导尿管的病人以及儿童的无症状细菌尿，无需主动筛查和治疗。但以下情况建议常规筛查和治疗：妊娠期女性。即将接受可能损伤黏膜的泌尿系统外科手术病人。治疗方法：上述需治疗的病人，可依据药敏试验结果选择抗生素，主张采用短程疗法。尿路感染十、治疗（三）其他类型尿路感染的治疗2.妊娠期尿路感染急性膀胱炎：可选用呋喃妥因或头孢菌素等药物治疗3-7天。急性肾盂肾炎：应静脉使用抗生素治疗。经验性治疗优先选择第三代头孢菌素，之后根据药敏试验结果，挑选对胎儿危害较小的敏感药物，疗程为2周。对于反复发生尿路感染者，可使用呋喃妥因进行长程、低剂量抑菌治疗。尿路感染十、治疗（三）其他类型尿路感染的治疗3.儿童尿路感染治疗要点：需结合影像学检查，排除泌尿系统发育畸形。在留取尿细菌培养后，即刻开始抗生素治疗。抗生素选择：抗生素的选择与成人相似，但考虑到对儿童软骨发育的影响，一般不选用喹诺酮类抗生素，用药剂量需根据体重进行调整。尿路感染十、治疗（三）其他类型尿路感染的治疗4.导管相关尿路感染预防措施：尽量避免使用留置导管，若有明确使用指征，应缩短留置导管时间。定时更换导管可降低尿路感染的发生几率，而使用抗生素或生理盐水冲洗膀胱，不仅无明显预防作用，还可能增加感染风险。治疗方法：大多数无症状的导管相关细菌尿，不推荐使用抗生素治疗。若伴有明显全身症状，如寒战、发热等，则按照复杂性尿路感染进行治疗。尿路感染十、治疗（三）其他类型尿路感染的治疗5.糖尿病并发尿路感染治疗原则：严格控制血糖，合理使用抗生素。具体治疗：女性糖尿病无症状细菌尿者，