质量管理科提高医疗质量安全不良事件报告率PDCA

提高医疗质量安全不良事件报告率质量管理科PDCADOCHECKACTIONPLAN目录Contents01020304PLAN阶段DO阶段CHECK阶段ACTION阶段PLAN第一部分主题选定现状把握目标设定原因分析对策拟定主题选定2021年初，国家卫健委发布《关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》，其中目标七《提高医疗质量安全不良事件报告率》，同时提出了5条核心策略。选题来源提升医疗质量安全隐患问题管理，提升未造成严重不良后果的负性事件识别与报告能力。选题目的

全国医疗质量抽样调查数据显示，2019年度，每百名出院人次不良事件/错误［包括主动（署名）上报及院内系统（匿名）上报］发生例数全国均值为0.84，院均不良事件/错误上报例数为172.47例，床均不良事件/错误上报例数为0.23例。

根据我院2021年上半年数据统计：我院每百名出院人次不良事件/错误［包括主动（署名）上报及院内系统（匿名）上报］发生例数0.64，院均不良事件/错误上报例数为95例。

根据我院和国家抽样调查数据显示，我院每百名出院人次不良事件/错误上报未达到全国均值。主题选定科室姓名职务分工质量管理科科长组长科员协调员医务科科长组员院感管理科科长组员护理部科长组员药剂科科长组员器械科科长组员总务科科长组员成立CQI小组提高医疗质量安全不良事件报告率阶段步骤开始日期结束日期5月6月7月8月9月10月11月2010203010203110203110203010203110P主题选定2021/5/222021/6/2成立小组2021/6/22021/6/10明确现状2021/6/102021/6/20原因分析2021/6/202021/6/22目标设定2021/6/202021/6/22对策拟定2021/6/202021/6/22D对策实施2021/6/222021/10/31C效果评价2021/7/12021/10/31A效果2021/11/12021/11/10备注：计划实施

实际实施

现状把握2021.1-5月数据收集表不良事件项目1月2月3月4月5月合计百分比不良事件总数241319202595100%医疗不良事件2534199.47%护理不良事件0031155.26%药品不良事件3269193941.05%器械不良事件4201077.37%职业暴露1000011.05%压疮0100012.10%跌倒坠床2011044.21%给药缺陷0110133.16%管路滑脱514311414.74%输血不良事件1111155.26%其他不良事件6000177.37%每百名出院人次医疗安全不良事件报告率（%）0.70.50.620.680.820.65调查对象：2021.1-2021.5（除外难免性压疮和院外压疮）现状把握现状把握现状把握

调查2021年1月-5月的相关数据：包括手术并发症（如手术后深静脉血栓、手术后初学或血肿、手术伤口裂开、手术后猝死、麻醉并发症、手术后相关感染、植入物并发症、手术后呼吸衰竭、心跳骤停等）、非手术并发症（肺部感染、压疮发生、输注反应、输血反应、医源性气胸、跌倒/坠床所致髋部骨折、人工气道脱出等）、死亡类、重返类、投诉纠纷。

根据上报情况发现药品不良事件上报占比最高，而其他影响医疗安全隐患问题上报比例较低。现根据国家卫健委发布的《三级医院评审标准（2020年版）》说明中的死亡类、重返类、手术并发症类、患者安全类指标的内容进行调查。现状把握手术并发症住院号姓名出院日期出院科别出院诊断是否上报2021.02.26重症医学科导管相关性尿路感染×2021.03.28神经外科肺部感染×2021.03.16泌尿外科感染性休克√2021.01.16重症医学科呼吸衰竭×2021.01.29创伤关节骨科呼吸衰竭√2021.01.16重症医学科呼吸衰竭×2021.01.29创伤关节骨科呼吸衰竭×2021.02.01急诊科呼吸心跳骤停×2021.02.06重症医学科呼吸心跳骤停×2021.05.14心内科急性呼吸衰竭×2021.05.14心内科急性呼吸衰竭×2021.04.02康复科泌尿道感染√2021.01.09脊柱外科切口愈合不良×2021.01.15普外科切口愈合不良×手术并发症住院号姓名出院日期出院科别出院诊断是否上报2021.01.13脊柱外科切口愈合不良×2021.01.26普外科切口愈合不良×2021.04.23普外科切口愈合不良√2021.03.21创伤关节骨科切口愈合不良×2021.03.31脊柱外科切口愈合不良×2021.01.23消化呼吸科心源性猝死×2021.05.25神经外科药物性皮炎×2021.02.21重症医学科植入物感染×2021.04.13重症医学科植入物感染√2021.02.21重症医学科植入物感染×2021.02.21重症医学科植入物感染×2021.04.13重症医学科植入物感染×非手术并发症住院号姓名出院日期出院科别出院诊断是否上报2021.03.22重症医学科肺部感染×2021.03.25重症医学科肺部感染×2021.05.10重症医学科肺部感染×现状把握纠纷被投诉科室患者姓名受理纠纷时间事件类型是否

上报2021.1.25手术操作与管理错误。√2021.2.1跌倒√2021.3.4手术操作与管理错误。√2021.3.12手术操作与管理错误。×2021.3.30产科分娩操作与管理错误。×2021.4.6产科分娩操作与管理错误。×2021.5.6手术操作与管理错误。√2021.5.17手术操作与管理错误。×2021.5.31手术操作与管理错误。×有效投诉被投诉科室投诉人受理投诉时间事件类型是否

上报2021.1.22信息传递/应用与管理错误。×2021.1.24医院管理其他错误×2021.1.27医院管理其他错误×2021.1.26医院管理其他错误×2021.2.1诊疗应用与管理错误。×2021.2.3医院管理其他错误。×2021.3.25其他诊疗处置与管理错误。×221.4.12医院管理其他错误。×2021.5.6手术操作与管理错误。×2021.5.7医院管理其他错误。×2021.5.12医学影像应用与管理错误。×2021.5.14其他诊疗处置与管理错误。×现状把握出院诊断例数切口愈合不良6呼吸衰竭5植入物感染4术后肺部感染1肺部感染3呼吸心跳骤停2心源性猝死1药物性皮炎1导管相关性尿路感染1总计24患者并发症未上报事件情况现状把握事件类型例数医院管理其他错误6手术操作与管理错误4产科分娩操作与管理错误2其他诊疗处置与管理错误2信息传递/应用与管理错误1医学影像应用与管理错误1诊疗应用与管理错误1总计17投诉、有效纠纷未上报的事件类型

发现手术患者并发症共有26例，非手术患者并发症3例，投诉纠纷21例。其中手术患者并发症上报不良事件共5例，非手术患者并发症上报不良事件系统0例，投诉纠纷上报不良事件系统4例，其余41例均未上报不良事件系统。

这些事件均影响患者安全、造成不良后果事件。均需上报不良事件系统。现状把握目标设定全国医疗质量抽样调查数据显示，每百名出院人次不良事件/错误［包括主动（署名）上报及院内系统（匿名）上报］发生例数全国均值为0.84原因分析职能部门对漏报监管力度不够无积极上报氛围上报奖励少全员安全文化理念不足专业知识不足责任心不强员工上报后职能部门未积极反馈Ⅲ、Ⅳ级事件为自愿上报，上报人员无主动性法人料环缺乏上报意识上报人员对上报系统不熟悉每百名出院人次不良事件上报不达标不良事件制度内容不具体工作量大怕受到惩罚对不良事件概念不清晰认为不良事件未引起不良后果上报后流程复杂，引起不必要的麻烦职能部门间缺乏沟通医院不重视不良事件奖励不及时科室未培训报喜不报忧头脑风暴原因分析原因得分不良事件制度不完善29全员安全文化理念不足20职能部门对漏报监管力度不够14职能部门间缺乏沟通8员工专业知识不足5Ⅲ、Ⅳ级事件为自愿上报，上报人员无主动性3科室不重视1备注：每人共10分，最重要的最高可以得10分，最低分0分，不可弃权。通过加权投票法进行投票寻找真因（柏拉图）全员安全文化理念不足真因二02不良事件制度不完善真因一01职能部门监管力度不够真因三03原因分析对策拟定5W1H表：针对真因，制定措施，提出计划类别WhatWhyHowWhereWhenWho1不良事件制度不完善不良事件制度内容不全面，导致员工对不良事件识别不到位1.修订不良事件制度；2.对不良事件制度进行落实。质量管理科2021.6.21-7.102全员安全文化理念不足培训流于形势，对培训效果未进行考核及评估1.加强对不良事件相关知识的宣传和培训，特别是新进人员；2.对全员进行相关知识的考核。质量管理科2021.93职能部门监管力度不够职能部门对漏报未定期督查各职能部门定期对不良事件上报情况进行统计、分析，及时发现漏报，督促科室进行上报。质量管理科/医务科/护理部/药剂科/器械科/总务科2021.7始DO第二部分对策实施对策实施修订不良事件制度对策一（1）CQI小组组长组织成员学习《2021年国家医疗质量安全改进目标说明》的解读。对策实施修订不良事件制度对策一（2）针对于2019年1月制定的《医疗安全（不良）事件报告制度（修订版）》中不全面及不完善的内容进行讨论及修订，明确了强制上报和需要上报的内容，漏报的管理，并形成标准化流程。对策实施加强对不良事件相关知识的宣传和培训对策二（1）针对修订的制度进行培训，包括线上全员培训，线下新进员工培训。对策实施加强对不良事件相关知识的宣传和培训对策二（2）对全员和新进员工进行相关知识的考核，评估培训效果。对策实施各职能部门加强监管力度对策三每个月针对有强制上报要求及需要上报（如患者并发症、投诉纠纷等）情况进行督查，及时发现漏报，电话反馈至科室、督促上报。手术患者/非手术患者并发症住院号姓名出院日期科室诊断主动上报督查后上报2021.06.10神经外科肺部感染××2021.06.14神经外科肺部感染××2021.06.16创伤关节骨科手术后切口感染×√2021.06.16创伤关节骨科肺部感染×√2021.06.16创伤关节骨科手术后切口感染×√2021.06.23脊柱外科手术后切口感染×√2021.06.27妇科肺部感染√√2021.07.07神经外科颅内感染×√2021.07.10心血管内分泌科手术后休克√√2021.07.19脊柱外科手术后切口感染×√2021.07.20脊柱外科手术后切口感染×√2021.07.21康复科跌倒骨折√√2021.07.22普外科手术后切口感染√√2021.07.24普外科手术后切口感染√√2021.08.04神经外科手术后切口感染√√2021.08.28普外科手术后切口感染√√2021.09.05脊柱外科手术后切口愈合不良×√2021.09.06心血管内分泌科右下肢肌间静脉血栓√√2021.09.15神经外科肺部感染√√2021.09.18神经外科肺部感染√√2021.09.20创伤关节骨科手术后切口愈合不良√√2021.09.24消化呼吸科气管内异物×√2021.10.01普外科肺部感染√√2021.10.13肿瘤科跌倒骨折√√2021.10.15消化呼吸科右侧气胸×√2021.10.28重症医学科吸入性肺炎×√对策实施各职能部门加强监管力度对策三每个月针对有强制上报要求及需要上报（如患者并发症、投诉纠纷等）情况进行督查，及时发现漏报，电话反馈至科室、督促上报。纠纷被投诉科室患者姓名受理纠纷时间事件类型是否上报督导后上报2021.7.26治疗与处置使用与管理类×√2021.8.9医技检查使用与管理类×√2021.8.11治疗与处置使用与管理类√√2021.10.8治疗与处置使用与管理类×√对策实施各职能部门加强监管力度对策三每季度对不良事件进行分析总结。并在医疗质量月报上通报漏报、延报、错报情况。将漏报纳入考核，每例扣款50元。CHECK第三部分效果评价效果评价评价：2021年6月至2021年10月不良事件上报情况2021.6-10月数据收集表不良事件项目6月7月8月9月10月合计百分比不良事件总数2123314154170100%医疗不良事件363622011.76护理不良事件1012152.94药品不良事件14816303610461.17器械不良事件10208116.47职业暴露0110131.76压疮0000000跌倒坠床13422127.05给药缺陷0010010.58管路滑脱1111152.94输血不良事件0310263.53其他不良事件0110131.76每百名出院人