生命质量测定表(FACT-G)_第1页
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文档简介

1、1/1生活质量测定量表(FACT-G)填报说明:以下是一些与您的疾病有关的重要问题。请在每一个问题之后选择相对应的答案并在下面的数字上打“”，以表明在过去的七天中最适合您的情况。姓名： 住院号： 分数：生理状况一点也不有一点有些相当非常1我精力不济012342我感到恶心012343因为我身体不好，我满足不了家庭的需要012344我感到疼痛012345治疗的不良反应让我觉得不舒服012346我觉得病了012347我不得不卧床01234社会/家庭状况一点也不有一点有些相当非常1我和朋友们很接近012342我在感情上得到家人的支持012343我得到朋友的支持01234.4我的家人已能正确视我患病这一

2、事实012345我高兴和家人谈论我的病情012346我与自己的配偶(或给我主要支持的人)很亲近01234不管你近期性生活的程度，请回答下面的问题，如果你不愿意回答，请在这里注明()7我对自己的性生活感到满意01234情感状况一点也不有一点有些相当非常1我感到悲伤012342我为自己这样对待疾病感到自豪012343我与疾病的抗争中，我越来越感到失望012344我感到紧张012345我担心可能会去世012346我担心自己的病情会更糟01234功能状态一点也不有一点有些相当非常1我能工作012342我工作的很充实012343我此时此刻还十分享受生活012344我能接受我的疾病012345我睡眠很好012346我进

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