国家医保局-2024年医保支付方式改革培训班-DRG.DIP2.0版培训

2024年8月中国医疗保障u世u中共中央关于进一步全面深化改革推进中国式现代化的下《决定》指出：深化医保支付方式改革初心、牢记使命”。坚持人民至上。医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式，通过集中购买优势和医保专业能力，为群众购买到高质量的医药服务。发扬斗争精神，久久为功，持续推进改革高质量发展 医疗机构医保总费用(2018年-2022年)10613.0居民10613.0居民"(一)医保制度发展的必然要求《深化医疗保障制度改革的意见》明确提出要健全待遇保障、筹资运行、◆增量到存量◆更加强调管理能力的提升√《深化医疗保障制度改革的意见》明确提出要健全待遇保障、筹资运行、◆增量到存量◆更加强调管理能力的提升如何把医保基金更有效率地支付出去，是医保工作者的一项重要职责。制定政策：改革着眼于长远提高医保基金平稳健康运行的可预期性支付方式是一套精细、高效的管理工具，医保工作者们要用好这一工具：疗服务质量中国医疗保障医保支付医保支付难点重点难点重点协同推进需求侧管理和供给侧改革的有效杠杆可对医疗卫生事业持续健康发展起到深远影响也能够在分级诊疗制度建设中发挥出协同作用(三)更好保障参保人医疗待遇的实际要求习近平总书记深刻指出：以人民健康为中心。以人民健康为中心。是医改的根本出发点提供公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求，也是医保工作者的初心与目标参保群众最关心的是减轻就医负担不合理支出支付可以帮助参保人员减轻医疗负担，缩减住院费用和时长基于规范临床路径管理，在保障医疗服务质量和安全的同时，减少过度诊疗和不合理支出，让群众就医满意度不断提升。“同病同治同付”,更好地体现出公平性和均等化，提升群众就医服务的可及性。医保基金是全国13亿多参保人的“看病钱”“救命钱”,基金运行是否平稳对于整个医疗行业都具有十分重要的意义。为参保人提供稳定有力的费用保障更有效率的支付为参保人提供稳定有力的费用保障更有效率的支付医保支付方式改革的意义基于医、保、患三方的实际需要与行业共识医保支付方式改革的目的建立与社会公众利益相一致与医、保、患各方价值追求目标相一致的支付机制医保支付机制设计控制一个地区的医疗资源增长与医保基金和参保人承受能力相适应。协商谈判机制。各类支付方式结算方式基于合规基础上的拨款方式，包括预拨、按月结算和年底清算。需要考核和监管，从事后纠正向事前提示、事中监督。针对不同疾病、医疗服务特点，选取合适的方式，使支付符合医疗成本。统一的编码和数据规范。国家医保局成立后便全面大力推进DRG/DIP支付方式改革，已经初步显示出积极效果。管理群众管理群众就医●一是对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善；平均费用疝其他手术特殊类型疝手术腹壁疝及脐疝手术腹股沟及腹疝手术腹股沟疝及股疝手术●2023年3月《关于新增医保手术操作分类与代码的通知》,其中新增了●举例：Z33附带妊娠状态，用于孕妇非产科就诊时附加说明处于妊娠期入组率数(裁剪后)变异缩减程度(ReductioninVariance,RIV,裁剪大于15例大于15例赋分值核心病种赋分值核心病种2●一是采用“主要诊断+主要操作+相关操作”进行聚类，有利于双侧手术、转科等临床诊疗的价值体现；名称经选择性剖宫产术的分娩剖宫产术，子宫下段横切口子宫肌瘤切除术经选择性剖宫产术的分娩剖宫产术，子宫下段横切口经选择性剖宫产术的分娩剖宫产术，子宫下段直切口S断，仅对引起资源消耗显著增加的必要手术操作独立成组，促进分组更加科学；病种名称次均费次均费用是否保留病种1前壁急性透壁性心肌梗死药物洗脱冠状动脉支架置入病种1前壁急性透壁性心肌梗死药物洗脱冠状动脉支架置入用两根导管的冠状动脉造影术否病种2前壁急性透壁性心肌梗死药物洗脱冠状动脉支架置入冠状动脉血管内超声是要强调提高思想认识，凝聚改革共识。●医保与医疗机构是协同的关系，共同目标●医保与医疗机构是协同的关系，共同目标是解除人民群众疾病后顾之忧，面临的是医保基金与医疗费用之间的平衡的问题。●医疗机构医保定点管理是支付机制的内容之一。对协议申请、评估、谈判协商、履社会上某些声音及误读，例如支付方式改革势必影响实际上，支付方式改革的目标是提高基金使用效率，改变长期以来医保“被动买单”、医院粗放发展、五个机制第一个特例单议机制，《通知》里提出来叫用好特例单议机制，说明这个机制不是一个新的机制。全国有90%以上的统筹地区都建立了特例单议机制。但是，各地在特例单议方面，比如说申报的条件，审议的规则和数量方面还是有很大的差异。特例单议机制是一个补充机制，是一个救济机制，是一个兜底机制。对于我们的医疗机构救治危重复杂病例具有非常重要的意义。第二个机制是预付金的制度。这也是一项重要的制度设计，在深化医疗保障制度改革的意见，医保的十四五规划，还有我们的医疗机构定点管理暂行办法里面都提到了可以向医疗机构多付一定的资金，缓解医疗机构的运行压力。对预付金也提出了明确的要求，包括条件、程序，主要是向与医保有长期合作的医疗机构，管理比较规范的，在落实医保政策，打击欺诈骗保等方面表现比较好的机构进行倾斜。也要求预付金要严谨，要向社会机构公布，接收社会的监督，第三个机制是谈判协商机制。我们叫健全谈判协商机制，在《通知》里面至少提到两个层面：第一个层面，就是对于支付方式改革里面的核心要素，比如总额预算、费率、权重、第二个要求成立支付方式改革的技术的专家组。由不同行业，比如说有临床医学的，有医保管理的，有统计的组成一个专家组，来共同的支持支付方式改革的推进，这项也是非常重要的一个机制。我们连续召开了多场座谈会，听取我们医院管理者等意见，要建立面向医疗机构还有我们医生的意见收集反馈机制"五个机制第五个机制，建立数据工作组，是一种数据公开机制。《通知》里面也明确提出来要求，要在进一步公布基金收支的情况下，建立数据工作组，这是一个全新的机制。《通知》里面都明确了参加的人数，不同医疗机构，不同背景医生和专家组成了这样一个数据工作组，主要是为促使医保部门向医疗机构，向社会公布整体的基金运行情况，细化分项的支出情况，甚至包括各家医疗机构的费用分布情况。S一是继续进一步的深化医疗医保协同发展，按照二十届三中全会《决定》,进一步主动作为，促进我们医药卫生事业的发展，推动我们人民健康水平的提升。二是希望这些制度能够真正的落地生根，能够有效的解决我们此前存在的一些比较突出的矛盾和问题。三是改革还是有一个过程，也希望大家能够继续多支持、关心，能够提出建设性的意见2024年8月天津医改生态良性循环需方分担疾病风险结算清算支付方式改革一、实践与发展认识到位推动有力取得成效二十届三中全会《决定》提出，“深化医保支付方式改革”,“促进医疗、医保、医药协同发展和治理”。医保不是简单的付钱，更是一个赋能的过程。加强结算和清算工作十分重要，事关高效办成一件事，也事关医保改革的深化和服务赋能的改进。结算清算是医保政策落地的重要体现，是经办工作的重要内容。也是促进三医协同发展和治理的重要抓手。强化医保基金安全支付、推动医保基金及时支付、推进医保基金赋能支付。7、8月医保赋能医疗机构新闻发布a宣讲培训a宣讲培训督办调研清算完成清欠推进nce作高效办成一件事高效办成一件事x支付机制实现形式预算管理执行工具经办管理操作流程过去按项目付费为主结算清算功能不明显月度结算：据实结算年底清算：风险保证金、质量保证金通过协议考核、激励约束实现返还，再次分配2019年DRGDIP支付方式改革启动支付精细化管理——结算清算提上重要日程基金预算——有计划使用基金前提下支付方式改革——优化基金内部使用的结构1.区域预算2.分组3.核心要素：权重费率，分值点值，系数4.重要机制：特例单议、协商谈判、结余留用合理超支分担其它改革落地——药品耗材集采、县域医共体借助结算清算，用经济杠杆、资金再分配落实建立激励约束机制、解决一般与特殊关系从医改的角度医疗需方支付方式改革实现形式医保方医疗供方结算清算………需方需方按项目记账/收费医疗供方月结算按项目记账/收费医疗供方月结算年度清算个人付费年度清算预算管理执行工具职工医保基金预算居民医保基金预算支出预算个人账户统筹基金门诊支出住院支出总额预算个人账户职工医保统筹基金居民医保统筹基金本地(总额预算)异地长期护理备用金■门诊门诊统筹门特门慢住院按人头付费单病种付费按床日付费按项目付费总额控制(预算)统筹基金统筹区域内定点医疗机构支付年度总额《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》人社部发201270号完善医保基金总额预算管理办法科学编制总额预算《关于深化医疗保障制度改革的意见》20205号基金预算基金预算预付总额预算管理工具推进预算执行本年(自然年度)基金决算年度清算月结算下年基金流业务流经办管理预付月结算年度清算缓解医院资金压力年初预付注入现金流“结得明明白白”结算清单上传、质控入组智能审核特殊病例处理一特例单议、除外支付核心要素指标统计信息反馈与发布运行分析激励约束作用协议考核绩效考核特殊病例处理质量保证金、预付周转金清算结余留用、合理超支分担核心要素指标统计总额及要素调整运行分析协商谈判机制协商谈判机制制度医疗机构报送制度意见收集机制特例单议机制意见收集机制特例单议机制结余留用机制定期信息反馈与发布定期基金结算清算运行分析定期信息反馈与发布定期基金结算清算运行分析月结算月结算数据数据额的清分地方优秀典型国家医疗保障局医疗保障事业管理中心文件关于第一批医保经办结算清算典型案例的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保经办机构：为推动DRGDIP支付方式改革三年行动计划落地见效，全国医保经办系统攻坚克难、真抓实干，如期完成2022年度结算清算工作。为总结医保经办结算清算经验做法，选树一批经办结算清算先进典型，经各省推荐，DRG/DIP国家技术指导组，国家医疗保障局相关司(中心)筛选和专家评审，评选出第一批15个典型案例(名单附后)。现将有关事项送知如下：第一批医保经办结算清算典型案例名单典型案例12区域点数法总额预算管理实现支付结算“四统一”3辽宁沈阳以支付方式改革促进经办服务高质量发展4“3+5+1”付费体系促进医保结算清算更科学5678福建厦门9山东青鸟山东东营广东广州“三个优化”推进DIP支付方式改革落地预付医保基金不仅是支付，更是赋能的一个过程，我们鼓励有条件的地区探索基金预付，帮助医药机构缓解资金压力。两个前提：一是医保基金结余，各地可根据自己的基金结余情况，合理确定预付金的支出规模。鼓励有条件的地区，针对信用好的医药机构，适当加大预付力度。2二是医药机构与医保有长期合作，预付对象应当是多年签订医保定点协议，且信用良好的医疗机构。22023年预付情况预付统筹地区占比预付金额(亿元)定点医疗机构定点零售药店当今世界百年未有之大变局加速演进，国际环境错综复杂，世界经济陷入低迷期，全球产业链供应链面临重塑，当今世界百年未有之大变局加速演进，国际环境错综复杂，世界经济陷入低迷期，全球产业链供应链面临重塑，不稳定性不确定性明显增加形势与挑战医保发展基金：数量、结构待遇：公平、水平医保发展基金：数量、结构待遇：公平、水平服务：质量、效率人民日益增长健康医药卫生事业发展用人单位、个人减负是否均衡(结构)基金收入待遇水平落实中央决策满足群众需求促进医药发展落实中央决策满足群众需求促进医药发展全国各级医保队伍错综复杂的系统布局利益关系世界难题利益关系世界难题推进目标33“高效办成一件事”及时结算2结算清算6月底1清欠清算专项推进6月30日最后三个统筹地区实现拨付最后三个统筹地区实现拨付6月28日实地督办6月24日局报6月24日局报6月中旬局领导中心领导分组带队实地督导日调度6月17日6月17日调度会重点落后省份89%重点落后省份89%月调度局办发文月调度局办发文部署全面滞后进一步核查清算资金拨付到位全面滞后报送地方清算报告推荐和表扬示范医疗机构开展清算总结交流完善结算清算长效机制推荐和表扬示范医疗机构开展清算总结交流完善结算清算长效机制一是完善制度强基础预付周转金管理DRG/DIP基金使用管理DRG/DIP经办管理规程升级结算清算长效机制建立完善运行分析二是推进协同促发展流程+机制：预付、结算、清算、清欠集体协商、特例单议、结余留用、数据工作组、信息公开树典型：树立优秀典型发挥引领示范三是加大宣传达共识扩大DRG/DIP专项培训、加强宣传解读百千万骨干培训省(百)、市(千)、医疗机构(万)一一支付方式改革理念与路径支付方式改革理念与路径提要二二参保人数(万人)基金总收入(亿元)基金总支出(亿元)住院率-住院目录内基金支付比例68.1%-数据来源：2023年全国医疗保障事业发展统计公报。2020年2月25日《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,明确了医保1.建立管用高效的医保支付机制完善医保基金总额预算办法。科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考>大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门>探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支多元复合支付方式不宜打包付费的复杂病例不宜打包付费的门诊费用门特门慢普通门诊一般住院不宜打包付费的复杂病例不宜打包付费的门诊费用门特门慢普通门诊一般住院按人头付费按病种付费DIP付费按床日付费按项目付费按项目付费基层医疗机构按人头付费按病种付费DIP付费按床日付费按项目付费按项目付费复合支付方式可以使正向激励最大化，同时负面激励最小化。_WorldHealthOrganization3.确定DRG/DIP三年行动计划：确保改革进度、质量、效果支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖，内容可以概括为“4×4”:完善核心要素管理与调整机制健全绩效管理与运行监测机制形成多方参与的评价与争议处理机制建立相关改革的协同推进机制建机制抓扩面三年行动计划完善核心要素管理与调整机制健全绩效管理与运行监测机制形成多方参与的评价与争议处理机制建立相关改革的协同推进机制建机制抓扩面三年行动计划编码管理到位信息传输到位病案质控到位医院内部运营管理机制转变到位打基础推协同编码管理到位信息传输到位病案质控到位医院内部运营管理机制转变到位打基础推协同1.医保支付方式服务于医保制度目标>医保支付方式主要是指医保经办机构代表参保患者向提供医疗服务的>医保制度目标：改善医疗服务质量、控制就医经济负担、提高各方满(1)是医保对定点医疗机构的付费方式。分担”,激励合理诊疗、管控成本。(2)以病组/病种为支付单元。将不同医疗机构的医疗服务产出由不可比变为可比。按病种开展分析，如(1)调控区域资源配置通过区域总额预算，调控医疗服务供给总量，促进区域卫生资源配置规模适宜(2)正向激励医疗机构管理和服务通过病组/病种付费单元和支付标准的确定，以及“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，引导医疗机构由过去的以收入为导向转为合理管控成本，提供更能体现其学科能力和更具“性价比”的医疗服务。(3)引导医务人员诊疗行为通过院内绩效考核和收入分配机制，把支付方式改革理念传导到“医生端”,让医务人员根据临床实际，选择必要的资源消耗，给患者提供更为合理、安全、有效(1)医保(2)医疗、医药(3)参保人(3)参保人(三)尊重医疗服务规律(五)助推分级诊疗1.三年历史数据动态变化，改革扩面带来的数据来源扩大，数据治理带来的2.医保编码版本升级，病种库需同步调整。3.医疗技术发展带来的疾病治疗方式变化，如肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗、部分放射治疗等，需在病种库体现。4.更精准地契合医疗服务的多样性、复杂性。·回应临床关切。重点对重症医学、血液、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科、消化等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，更加契合临床实际情况。·优化临床论证方式，采用了多专业联合论证模式；升级统计分析方法，提高分组精准度。·新编了不入组的主要诊断和主要操作列表，体现核心分组价值。增加“主要诊断+主要操作+相关操作”组。即把相关操作资源消耗量达到该病例原费用10%以上的单独成组。表2相关操作对资源消耗的影响病种主要诊断相关操作名称次均费用(元)次均费用增幅是否保留为相关操作病种1前壁急性透壁性心药物洗脱冠状动脉病种1前壁急性透壁性心药物洗脱冠状动脉用两根导管的冠否病种2前壁急性透壁性心药物洗脱冠状动脉冠状动脉血管内超声是按病种学科大类分组权重费率(年度固定)权重×费率支付标准×综合报销比例推诿患者诊疗不足低标入院分解住院升级治疗高套编码高码低编按诊断+操作聚类成组分值点值(年初、年末浮动)分值×点值关键技术环节：2.病组/病种组合、分组方案/病种库的效率与稳定(三)尊重医疗服务规律，充分体现临床特性。1.充分协商沟通，实现正向激励。2.特例单议机制：效率与质量。3.有利于临床学科发展，新药、新技术等应用。4.考虑临床复杂性、多样化，深化辅助目录应用。(四)全方位应用大数据，实现动态监测、防范风险：识别、反馈、校正1.病组/病种组合结果是否正常?>核心病种数变化?成组率?各病组/病种的病例数?2.病组/病种项目费用是否正常?3.病组权重/病种分值、总权重/分值及分布(机构间，高、中、低段病组/病种间)是否正常?4.住院服务提供是否正常?>总人次(住院率)、机构分布、人群(如不同年龄段)分布、住院天数等。5.纳入特例单议病例数是否正常?6.新药、新技术、新材料应用对医药费用的影响?如何在支付标准中合理体现?7.以典型病组/病种为例，群众医疗服务费用负担总体变化?结构差异1.着力推进医共体成为新角色>探索对县域医共体实施按人头总额付费，以战略购买者身份购买双守门人。>科学实施多元复合支付方式，是衔接而不是割裂。2.医共体下的医保支付方式实施思考(1)方式：按人头总额预付。(2)包干额度：全部基金。(3)操作：多元复合支付方式实施。(4)目标：在医保实施以健康为导向的按人头总额付费机制下，把3.基础病组/基层病种实施同价(支付标准)。>加强与待遇保障政策杠杆协同。对流向大医院的基础病组/基层中国医保制度建设发展进入了新时期、承载了新责任、要上新台阶，面临诸多挑战。支付方式改革是推进三医协同发展治理的关键机制和经济杠杆，对医保、医要发挥医保基金战略性购买作用，实现改革提质增效，从理论、政策、技术、方法等层面探索形成中国式、现代化的医保支付方式，创造中国解法+中国经验+世界贡献。改革需要方向正确、科学规范，需要决心、信心、耐心，需要同心协力，不忘初心。天津市区域点数法总额预算管理下多元复合医保支付方式改革DRG/DIP精细化管理实践天津市医疗保障局高连欢2024年8月23日《天津市基本医疗保险按病种付《天津市基本医疗保险按病种付费管理办法(试行)》的通知》,标志着天津市在深化基本医疗保险结算方式改革，探索建立多元化医疗保险费用支付体系方面迈我市医保总额预算管理工作已经开始逐步向点数法靠拢，并结合付费方式开始推行医保基金总我市医保总额预算管理工作已经开始逐步向点数法靠拢，并结合付费方式按人头付费实行全市总控，对项目付6全力支持滨海新区公立医院改全力支持滨海新区公立医院改革和医疗联合体建设，全面升级医保支付系统推行了住院按病种付费，实施总数达到167个，人均负担下降30%以上；推广了门诊按人头付费，扩大3①试行“糖尿病门特按人头付费”管理新政，实现了从“准入管理”到“人头付费”的又一次突破。3①糖尿病按人头付费至全市260余家基层医院，覆盖人数4.2万，人均减负近5000元。0.2月增加到8.1月。加到25.4月。00TP生总月(2元TedRC地区生产81比量FI民个人理金第827;203554第22-2卫生机构数(2019-2022年)截至2023年末，全市共有各类卫生机构截至2023年末，全市共有各类卫生机构6801个，其中医院459个。卫生机构床位7.25万张，比上年增长5.8%,其中医院床位6.67万张，增长7.3%。卫生技术人员13.37万人，增长7.4%,其中执业(助理)医师公21服闯中心()门0:族病件2片制心院顾.地)网他卫生机构41特417林开展医保支付方式改革的目的医医保提高基金效能制度背景国务院总理新闻政策互动服务数国办发(2017)55号2017.6,国办发〔2017〕55号>加强医保基金预算管理。实行多元复合式医保支付方式。>有条件的地区可积探索将点数法与预算总额管理等相结合。各省。自的区，直市人民政府。国务院各部委，各医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环各省。自的区，直市人民政府。国务院各部委，各医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环配置的重要杠杆。新一轮医改以来。各地积极探东E控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效方的引身制约作用两末得到有效发挥，为更好地保制医疗费用不合理增长。充分发挥医保在医改中的深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见2020.2,中发〔2020〕5号>持续推进多元复合式医保支付方式改>完善医保基金总额预算办法。分高分高人as决定决定a2024.7,二十届三中全会>深化医保支付方式改革。>深化医药卫生体制改革。/既往分配方式单家医疗机构总额控制基于历史数据分配不适应就医用药流向变化不适应医药价格变化不适应预算分配单元、权重变化点数法全市总额控制全市总额控制基于当年数据分配适应就医用药流向变化适应医药价格变化适应预算分配单元、权重变化DRG/DIP双试点●先后参加了DRG/DIP双试点●先后参加了DRG/DIP两项国家试点工作，按要求于2021年底前启●全国仅有的两个医保支付方式综●减轻患者个人负担●医疗机构降本增效●助力开展健康管理●推进实施分级诊疗●医保基金支出可控●结算效率大幅提升抓扩面建机制打基础推协同抓统筹地区全面覆盖抓医疗机构全面覆盖抓病种全面覆盖抓医保基金全面覆盖2.建机制：建立完善四个工作机制完善核心要素管理与调整机制●健全绩效管理与运行监测机制形成多方参与的评价与争议处理机制建立相关改革的协同推进机制加强专业能力建设●加强信息系统建设加强标准规范建设加强示范点建设4.推协同：推进医疗机构协同改革编码管理到位●信息传输到位●病案质控到位医院内部运营管理机制转变到位聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，开展基础性工作。聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，开展基础性工作。建立预付周转金制度，明确年初向定点医疗机构建立预付周转金制度，明确年初向定点医疗机构预付1个月的周转金。天津做法天津做法：于年初向定点医疗机构预拨一个月的医保基金，减轻定点医疗机构运行压力。●通过预付金缓解医疗机构资金压力精细化管理，着力提升DRG/DIP支付水平文件关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见国家组织两品黑中禾同买施队未，有天再画世部大候下降。在减轻患者负握，促进医疗机构合理用两的同时。黄高了医保基全的使用量率。按照《务院办合厅关于印发国家能织两函是中采购和使用试A方案的通知》(国办发〔2019〕2号)等文件要求，为进一步民升医疗机内和医务人员参与改革的权饮性，全国家发展改革委工业和信息化部中央军委后勤保障部国家医保局国家发展改革委工业和信息化部财政部国家卫生健康委市场监管总局国家药监局中央军委后勤保障部关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见者.自治区，直市人民政房，新产建设两，军队各有天单位为贯如落实(中共中央国务院关于深业医疗保降制度政不的老见》,究善高惬医用机材食移形成机制，理世格虚高同题。科学落实高值医用耗材集采结余留用主要特色做法包括：●精细化测算集采降价空间，确保科学合理●规范调整权重分值经办流程，确保落地实施●建立集采结余月度结算系统功能，实现动态调整2022年，FM19组次均费用由集采前的46089元降至27976元。2022年度返还医疗机构FM19组结余资金1.87亿元，有效落实集采结>2023年5月，我市对国家组织人工关节集中带量采购主要涉及的18个DIP病组按照上述方法进行分值调整。对于分入外科手术或非手术操作DRG、DIP组的费用极低住院病例，经医疗机构确认属于国家和我市推荐日间手术病种范围、且已完成规范化住院治疗过程的，可按照入组病例进行支付。●对诊断明确、病情相对稳定且经评估符合住院指征、行择期手术的患者，通过办理“预住院”在患者入院前完成术前检查检验，缩短患者术前在院等待时间●在定点医疗机构入院前发生的术前检查检验费用，由定点医疗机构纳入本次手术的住院医疗费用，一并向医保经办机构申报入外科手术或非手术操作DRG、DIP组的费用极低住院病例，经定点医疗机构确认已完成规范化住院治疗全过程的，可按照入组病例进行DRG/DIP付费平均住院日情况申请理由占比急症入院危急重症新技术、新项目其他特殊病例中国医疗保障DIP分值矫正和结余留用超支补偿天津市医疗保障基金管理中心文件津医保中心发(2024)16号各DIP实际什费医疗机构，各有关单位：《天津市2023协议年度住院DIP付费清算方案》已经中心2024年第14次觉委会会试审议通过，现印发给你们，请结合工作实际，做好贯彻苏实.(此件依申请公开)通知通知医保办函〔2024〕8号国家医疗保障局办公室关于做好2023年度医保基金清算工作的通知津医保办发(2023)24号为确保落实做好区域点数法总额预算管理工作，提高医保基金使用效率，推进精细化管理，实现医保、医疗、医药协同发展，现定于2月28日(周三)召开2023协议年度区城点数法总额预算调整暨年终清算管理工作部署会。现将具2024年2月28日(周三)上午10:00。头感门协同部门4月6月也数法总算营理1.武其采前全市平均采岭价帽处实诊付器电数调书机制富实区城一载法总算月公开机制室1.按月公开愿保公算使用霞兄疗续深化室20230汉年1、调整分组方寓1.完画付解您1.充特病州补信、考核和青算阀付等工作1.选定健读营建的关健标数霜蓝测健康●统筹协调●问题导向●急用先行●逐步完善2023协议年度特病单试工作中报的数挥涉及全市43家DRC医院，共计26151例。其中：危急重获22110例，占全市中报数据的81.6:新技术断项目2859例，占全市中报数据的10.8%:其他病例1482例，占全市中板数螺的5.6%,(一》特病羊议定又对于急诊入院的危急症处救思者，或涉及对费用影响明显的新技术，新项目应用的住院所例，经定点医疗机构中市医保中心确认后.根据市医保结算中心审核后的规范诊疗费用核定付费权重。特殊申请病例的权重=本次住院审被后的脱范诊疗费用/全市住院病例次均费用。定点医疗机构特味中请病例不得罐过其当月总体病例数量的3%.(二)中汉美型1.急诊入院的庄息重症思者。参考临床急诊病情评估分级标准，原则上下列三种情况可纳入危息重症：A.源危思者。病情可能危及生命，需立即采取挽救生命的于预操施的。B.危重思者，病情可能在短时间内发展至“源业”,或可能导政严重玫残，需尽快采取医疗干预性施的。进行必要调整确定增幅进行必要调整确定增幅··参保人数增长预期·医药卫生体制改革·医疗保健消费价格指数·影响范围较大的突发事件增长●●月度累计预算÷月度累计总点数=月度累计的医保结算点值年终清算根据当年的患者就医流向、当年的医药价格并结合具体的付费方式来分配医保总额预算逐月累加，采用累计计算方式以此向医疗机构付费年度最后一个月结算后既年终清算区为(2024)7市医保局关于执行2023协议年度天津市定点医疗机构医保总额预算额度调整登超支分担清算方案的批复医竹保萍世T疗机构医保地顾预雾眼调盟)的医保心覆疗机构医保地顾预雾眼调盟)的建调整望同分世)(以下梁《才》)。2023协议年度天津市定点医疗机构医保总额预算额度调整登超支分担清算方案通》1202117号，以下然《道示》(城点照管理有工作的通》(医保网史12226)文件性，根医筑改里调整，我慢感性画里脱续上开区素对223议平度际道行情况的》)被定的源愿联性就进性顺必调型，对辉型形以明确。对核定的医保总额预算额度进行合理必要调整，并对超支分担清算情形加以明确。各细分类总额预算额度按照上述方案统筹调剂和调整增加后，按规定计算各细分类总额预算额度下年度累计结算点值。DRG付费机构>2023协议年度，我市启动>国谈创新药品等补偿1.18亿元DIP付费机构>2023协议年度，我市启动>国谈创新药品等补偿0.19亿元协议考核情况津医保中心发〔2024〕4号市医保中心市医保结算中心市药采中心关干印发2023协议年度天津市医疗保障定点医药各医保定点医药机构。有关单位：按照《天津市医疗机构医疗保降定点管理办注》(津玉保规字〔2021〕7号〕和《天津市零售药店医疗保降定点管理办法》市医保中心会同市医保结算中心、市医药采购中心，按照《天津市医保定点医药机构2023协议年度医疗保障协议考核方案》,科学合理统筹安在2023协议年度(2023年4月1日至2024年3月31日)结束后立即启动协议考核工作，借助信息化、智能化手段，组织专人加班加点计算考核成绩，指导各家定点医药机构及时进行确认，积极稳妥完成协议考核工作。参与2023协议年度协议考核的机构共计3096家，共拨付质量保证金20.75亿元，其中向定点医疗机构拨付20.34亿元，向定点零售药店拨付0.4亿元。天津市医疗保障基金管理中心天津市医疗保障基金结算中心津医深中心发〔2024〕24号市医保中心市医保结算中心关于发布关于落实2023协议年度医保支付方式改革激励各定点医疗机构。有关单位：为持续优化我市医保文付方式改革，加强医保精细化管理。健全完善激励约末评价机制。提高医保基金使用效率。励力医疗机构高质量发展。结合市医保局《2024年度天津市推进医保支付方式改革有关工作安排》,我们拟订了《关于落实2023体议年度医保支付方大改革激励约束评价机制的工作方案》(以下简称《方案》).并广泛征求意见。会，得分60分以下的不支付年度结余留用资全。与忙nCMIt的配次次购Eo筑100%3n.05分：1sso%计3.9新一NN一一.付.*5,其s1等回49。6落实“结余留用、合理超支分担”激励约束机制落实DRG结余留用6.16亿元。落实落实DRG结余留用6.16亿元。落实DIP结余留用结余留用0.48亿元。截至6月底，天津市已全部完成DRG/DIP2023协议年度清算工作。全市236家DRG/DIP付费机构，年度发生金额合计193.85亿元，支付200.49亿元，总体结余6.64亿元，结余率3.43%。总体改革进展情况2022年10月启动第二批2023年2月启动第三批DIP2024年4月启动第五批DRG2024年4月启动第四批DIP实2021年11月启动第一批DIP实际付费：10家2022年12月启动第三批2023年7月DIP实际付费退出：8家2024年7月启动DRG2022年12月启动第二批DIP实际付费：161家神病床日三种付费方式覆盖全市住院医疗费用总额的80%左右三级医疗机构二级医疗机构一级医疗机构6-2床日付费2335.94%35.71%35.13%34.94%35.10%34.74%34.44%34.02%33.89%.270315.91%15.82%15.43%15.68%15.83%15.77%15.32%15.12%14.97%15.202304202305202306202307202308202309202310202311202312202401202402202403202404202405一个人负担率一个人自费率住院患者的个人负担率与个人自费率均呈现下降趋势医疗机构CMI变化情况医疗机构CMI标化次均费用变化情况(单位：元)20230420230520230620230720230820230920231020231120231220240120240220240320240420240520240686420疗机构通过规范行为、控制成本，降低了资源消耗，医保预算额度较实际发生费用产生的结余，由医疗机构留用，从而实现降本增效。截至目前，医保部门累计向DRG/DIP付费医疗机构拨付结余留用资金26.2亿元。医疗机构覆盖情况床日床日累计拨付结余留住院发生金额占比门诊发生金额占比单位●雄区疗机构●二最医疗机构●●DIP个人白费率个人负个人负担、自费年度变化情况标化次均费用标化次均费用单位：元0202120220凯保(204持续完善DRG/DIP分组付费标准国家医疗保障办公室关于印发按病组和病种分值付费20版分组方案并深入惟进相关工作的通知按病组和病种分值付费20版分组方案并深入惟进相关工作的通知7,给门.并就应用及时方工●做好2.0版分组落地执行工作。加快推进2.0版分机制；加强2.0版分组培训解读。●监测DRG付费运行情况，对于出现异常增长的DRG组或ADRG组，适时启动组内权重总控机制，严控部分DRG组病例数量的异常增长对全市整体付费点值产生的不良影响。●在对所有定点医疗机构的全部住院病例进行DRG分组的基础上，以既往年度全市各定点医疗机构全部住院病例的DRG总权重为基础，结合年度住院医保购买总额增长情况，核定西医医疗机●按照各MDC组权重控制指标，结合各MDC组内各DRG组住院例数，在各DRG组既定权重相对比价督促定点医疗机构落实主体责任●组建按病组(种)分组付费专家队伍●及时反馈DRG/DIP分组结果●建立区域医疗费用总额增长与医保基金收入增长相适应的调控机制，推进医疗保障和医药服●更好地平衡医疗事业发展需要和各方承受能力，完善其他基层医疗机构门诊付费点数“量价挂钩”调节机制●建立信用评价体系和科学的考核体系●逐步增加DIP付费相关考核指标探索将异地就医纳入病组(种)付费●探索从京津冀起步，将异地就医住院病例纳入就医地DRG/DIP付费范围，按病组(种)分组付费标准原则上按照就医地标准执行，并实行固定费率法结算。具体由参保地和就异地医保防联控、群防群控，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。●医联体按人头总额付费的制度逻辑得到初步验证。●滨海新区(区域内就诊率69%,排名第二)、西青区(区域内就诊率22%,倒数第二):实施半年以来，两个医联体的按人头总额预算额度均出现了7%左右的结余，月均结余1000万元。截止目前，7个区开展人头付费，签约总人群达126万人。初步实践，5个区结余，2个区略有亏损，医联体内外，住院和门诊费用可控的逻辑，初步得到验证。●人头付费控费效果优于按病种付费、按病种付费优于按项目付费的逻辑初步得到验证●按人头总额付费：2023年，参加人头总额付费的糖尿病门特患者，人均费用同比下降15.7%。同期，糖尿病门特按人头总额付费的预算额度，较实际发生费用出现了20%左右的结余。累计结余超过7.5亿元。●住院按病种付费：单位权重/分值的费用消耗，从改革启动初期的16100元，下降至2023年的14600元左右，降幅12%。住院预算额度与实际发生费用总体平衡，略有结余。●按项目付费：实际发生费用较预算额度出现了10%的超支。编码标准化与医保结算清单应用2024年8月天津目录目录3标准应用截止2022年12月发布18项标准医保信息业务编码标准国家医疗保障局文件国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知aa5)55号发医疗保障定点医疗规则和方法的通知信息维护工步C印发医保药品中药《统-6码觉和T.2019年9月2019年6月2019年9月2019年6月(二)主要编码标准：(二)主要编码标准：ICD-10医保版ICD-9-CM3医保版西医疾病诊断分类与代码章-22类目-2048手术择作分类与代码类日-100亚口-890条日-13686条日-13686中医病证分类与代码医保V2.0·中医疾病分类与代码·中医证候分类与代码多版本兼容医保版医保版国临版3.0版团标版医保版疾病诊断编码映射率—A01伤寒和副伤寒A01.0A01.000×004伤寒复发A01.000×005+J17.0*伤寒并发解炎A01.000×006伤寒迁延型A01.000×007伤寒通遥型A01.000×008伤寒并发腹膜炎相同A01.000x010伤寒并发肠出血A01.000x011伤寒并发中毒性肝A01.000x012伤寒并发支气管炎A01.000x014伤寒并发胆囊炎A01.000×016+141.0*伤寒并发中毒性心肌炎A01.000x017伤寒轻型A01.000x018伤寒普通型A01.000×019伤寒暴发型映射A01.000x020伤寒再燃A01.001+K77.0°伤寒性肝炎A01.002+G01*伤寒性脑膜炎《A01.oobx003+G01*伤寒并发脑膜炎A01.003伤寒杆菌性脓海症<A01.000X02伤寒杆菌败血症国临版疾病诊断编码疾病诊断编码N01000003+C01N0100R0A01000007庆病名称伤寒杆菌败血症伤东井发腻膜夹历水复发伤寒轻型伤寒暴发型伤寒再燃发布周期1医保疾病诊断与手术操作分类与代码西医疾病诊断33304条，手术操作13686条国家医保局2医疗服务项目分类与代码全国医疗服务项目15455,全国映射入库32.67万项地方医保部门3医保药品分类与代码西药、中成药药品代码约24.3万条(西药14.1万，中成药10.18万)中药饮片10673条(国家961,地方9712)地方医保部门中药配方颗粒66651条医疗机构制剂医疗机构4医保医用耗材分类与代码毛材代码约9.4万条(单件12.1万，规格型号1143万)5医保体外诊断试剂分类与代码62345条6医保系统单位分类与代码6408家地方医保部门7医保系统工作人员代码地方医保部门8定点医疗机构代码62.6万家医疗机构9医保医师代码442.1万人医疗机构医保护士代码504.8万人医疗机构医保药学人员代码37.78万人医疗机构医保医技人员代码医疗机构定点零售药店代码52.2万家医保药师代码56.8万人医保门诊慢特病病种1146条地方医保部门14551条地方医保部门3696条地方医保部门(四)主要标准：医疗保障基金结算清单(四)主要标准：医疗保障基金结算清单医保办发(2021)34号填写规范》的通知为进一少民高医保培清平数惬度量，加快医保维算活单全滋单》(医保发(2019)5号)和(医疗保牌基业结算清单写规题(试行)》《医保办发(2020)20号)进行了修订，观印发给阳件1(样式)e0K8三14IdN111编码标准1编码标准3编码应用(一)填写规范规范获取有则必填医疗保障信息业务编码标准系列丛书医疗保障信息业务编码标准系列丛书医疗保障基金结算清单应用指南来王文籍医疗保障基金结算清单应用指南来王文籍√共计31项数据指标√反映参保患者入院、诊断、治√共计58项数据指标√反映参保患者实际医疗费用√√反映参保患者实际医疗费用√共计98项数据指标√共计6项数据指标人医保结算清单填写应当客观、真实、反映患者诊疗、医疗收费等信息。填报“门诊慢特病诊疗信息”。服务行为技耗成本调用算法反映参保患者入院-入院-基础信息记录参保患者记录参保患者信息四药费药8日录十中应药费记录参保患者(协议管理)记录参保患者(协议管理)复审术一颊治疗相关资源消毛(医疗收费系据)资源消毛(医疗收费系据)反映参保患者卜护理一反映参保患者卜护理一其他治疗和护理等情况参保人中药饮片(配方颗购剂费中药饮片(配方颗购剂费出皖一出皖一状态、方式及医师等信息“主要诊断”指经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。主要诊断是DRG/DIP分组的核心数据项，该数据项通过与医疗费用进行匹配核对，有利于审核结算的合规性与合理性。1、填写要求1、填写要求患者一次住院只能有一个主要诊断。若患者出院时存在多个疾病诊断，只能选取一个作为主要诊断：主要诊断选择时一般要遵循“消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长”三项原则。需要注意的是，三项选择原则的顺序不同于病案首页。清单更注重强调“消耗医疗资源”,各医疗机构在选择主要诊断时，需对医疗资源消耗情况进行重点考虑，同时，由于临床实际诊疗情况复杂，应针对具体临床情况，根据《医疗保障基金结算清单填写规范》(医保发(2021)34号)中主要诊断选择要求填写主要诊断(见附录二)。选定主要诊断后，诊断名称应按照《医疗保障疾病诊断分类与代码》中对应名称规范填写.0052主要诊断疾病代码填写示例填写示例出院西医诊断◆对号入座：主要诊断医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)指患者住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。指患者住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。其他诊断指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。指患者在本次住院被实施的其他手术或操作。指患者在本次住院被实施的其他手术或操作。其他手术及操作医保疾病诊断、手术操作分类与代码数据库400-409道线S420-420Xe能附细性版病4815-819高性F835-834HE鸡西15病·8899-899其他西医疾病诊断分类第1酒代病(405A09A0100.由Fo1弧装，尔生07501007.C77仿性肝类010035行菌性EEQQ00操作和介入，NEC01.0颅实到D01.5大短和楼的其他不D01.6颅留病的切除术4银那手术11消化系统手术12淀绿系绝手术010A穿刺0010200经以解植入带管的M室穿封口010900其他的穿刻010900002脏立穿到术01.0900.003前肉门0封术010900.004禁投下腔安刻吸术010900.005小M料术010900.009室结孔引流术013901立钻孔引术医医保疾病诊断、手术操作分类与代码数据库医保疾病诊断、手术操作分类与代码数据库KD900E2中医分类与代缩下潮入A酮A01.外临病术(调：外8)011外佩可选：时)A14.梧A15.0古类语中医疾病分类与代码A01.外5术适可选司：分病01配6喊请碗入查条件Q请碗入查条件Q翻8-B01.八综猴类术语4801.08.实证与国标版全兼容，直接使用B01.D012阳证08010302表实证医保2.0:ICD-10(1849个疾病码)ICD-9-CMB95.000A族链球菌作为分类于其他章疾病的原因B95.100B族链球菌作为分类于其他章疾病的原因B95.200D组链球菌和肠球菌疾病作为其他章节疾病分类的原因B95.300肺炎链球菌作为分类于共他章疾病的原