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文档简介

医院病历管理流程与规范一、制定目的及范围为提高医院病历管理的规范性和有效性，确保病历信息的准确性和完整性，特制定本流程。本流程适用于医院内所有科室的病历管理，包括门诊病历、住院病历及特殊检查病历的记录、存档、查询和使用。二、病历管理原则1.病历管理应遵循“真实、完整、及时”的原则，确保病历记录的真实性和准确性。2.病历信息的保密性必须得到保障，未经授权不得随意查阅和使用。3.各科室应指定专人负责病历管理，确保病历的规范记录和及时归档。三、病历管理流程1.病历记录1.1门诊病历记录：医生在门诊接诊时，应及时填写病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查及诊断等内容。1.2住院病历记录：住院患者的病历由主治医生负责记录，内容包括入院记录、病程记录、出院记录等，确保每次病程记录及时更新。1.3特殊检查病历记录：对于特殊检查（如手术、影像学检查等），应单独填写病历，记录检查目的、过程及结果。2.病历审核2.1初步审核：病历记录完成后，科室内的护士或其他医务人员应进行初步审核，确保记录的完整性和准确性。2.2医生审核：主治医生需对病历进行最终审核，确认病历内容的真实性和准确性，并签字确认。3.病历归档3.1病历整理：病历审核通过后，需按照医院规定的格式进行整理，包括病历封面、目录及各项记录的顺序。3.2病历存档：整理完毕的病历应及时归档，存放于指定的病历档案室，确保病历的安全和完整。4.病历查询与使用4.1病历查询：需查询病历的医务人员应填写病历查询申请表，说明查询目的，提交给科室负责人审批。4.2病历使用：经批准后，医务人员可在规定时间内查阅病历，使用过程中应遵循保密原则，确保病历信息不外泄。5.病历保管与销毁5.1病历保管：病历档案室应配备专人负责病历的保管，定期检查病历的完整性和安全性。5.2病历销毁：对于超过保存期限的病历，需按照医院规定进行销毁，销毁前应进行审核，确保不再使用的病历被安全处理。四、病历管理的反馈与改进机制为确保病历管理流程的有效性，医院应定期组织病历管理培训，提升医务人员的病历管理意识和技能。同时，设立病历管理反馈机制，鼓励医务人员提出改进建议，定期评估病历管理流程的执行情况，及时调整和优化管理措施。五、病历管理纪律1.医务人员职责：医务人员应严格遵循病历管理流程，确保病历记录的真实性和完整性。2.病历保密要求：医务人员不得随意泄露病历信息，违反者将受到医院的严肃

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