食管癌护理查房20352

护理查房

肿瘤4

朱明丽2015-07-30疾病知识1病情介绍2护理诊断3护理措施4护理延伸5主要内容

食管癌是(esophagealcarcinoma)人类常见的恶性肿瘤，占食管肿瘤的90%以上，好发40岁以上，男性多于女性。在全部恶性肿瘤死亡回顾调查中仅次于胃癌而居第2位。据估计全世界每年大约有20万人死于食管癌，是对人民的生命和健康危害极大的最常见的恶性肿瘤之一。

一、疾病知识

食管癌的概念食管正常解剖国外食管癌高发区以中亚、南非、法国北部和中南美高发。欧、美、大洋洲诸国则是低发区。流行病学国内食管癌高发区食管癌的高发省份为河北、河南、福建和重庆，其次为新疆、江苏、山西、甘肃和安徽。食管癌在太行山脉附近的省份明显高发。食管癌的发病率食管癌发病率为7.0/10万，居全部恶性肿瘤第9位。中国大陆发病率为16.7/10万，居全国各类恶性肿瘤第5位；按性别统计，我国男性发病率为22.9/10万，女性发病率为10.5/10万。食管癌的死亡率我国男性死亡率18.7/10万，女性死亡率8.2/10万。食管癌的发病年龄食管癌发病年龄以高年龄组为主。35岁以前的构成比很小，35以后随年龄增长而构成比增高。以60~64岁组最高（17.95%），其次为65~69岁组，70岁以后逐渐降低。食管癌的病因（一）化学物质

亚硝酸盐（二）生物因素

真菌感染（三）饮食刺激与食管损伤食管癌的病因（四）营养不良和微量元素缺乏（五）遗传因素（六）人乳头状病毒症状概述1.咽下梗噎感

2.胸骨后和剑突下疼痛较多见3.有食物下行缓慢并滞留的感觉4.

少数病人可有胸骨后闷胀不适、疼痛和喛气等症状

1.进行性咽下困难2.食物反应常在咽下困难加重时出现3.其他症状为癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑，侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹等1.进行性吞咽困难2.吞咽时胸骨后疼痛3.吐黏样痰中期早期晚期临床表现食管癌的诊断胸片食道吞钡胃镜+病理活检CT检查分型缩窄性4.4%10%70%食管癌的分型溃疡性2.8%蕈伞型髓质型髓质型

管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块。蕈伞型

卵圆形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。溃疡型

瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。缩窄型

瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。食管癌的转移途径血行转移直接转移转移途径淋巴转移治疗手术治疗化学治疗放射治疗食管癌的治疗原则

二、病例介绍

患者，吴建新，男性，48岁，籍贯南京诊断：食管癌放化疗后伴转移主诉：食管癌1年余，放化疗后入院时间：2015-07-02基本资料现病史患者2014年3月无明显诱因下出现进食哽噎，未予重视，后进食哽噎感逐渐加重，且出现胸骨后不适，烧灼感。至我院行胃镜检查见食管距门齿30-37cm段右侧壁新生物，提示食管癌。胸部CT：食管癌，纵隔右主支气管旁、肝胃间隙及腹主动脉旁数枚淋巴结，部分肿大考虑转移，右上前胸壁皮下一枚椭圆形软组织结节灶，肝脏右后叶低密度灶，微小囊肿可能。病史2014年4月~5月行“力朴素240mgd1+奥先达140mgd2”方案化疗二周期，辅以泰欣生400mg治疗3次。2014年6月~7月行放疗联合替吉奥+恩度化疗，共32次。2014年8月行“恩度30mgcivd1-7+替吉奥60mgbidd1-14+洛铂20mgd1、8”化疗4周期。2014年12月行“恩度30mgcivd1-7+雷替曲塞3mgd1、8+伊立替康120mgd1、8”化疗。2015-05-28行“泰欣生400mg”靶向治疗。2015-06-06行“健择”单药化疗。现病史病史患者自觉左侧上肢肿胀较前明显好转，精神亦好转，半月前患者发现前胸部皮下出现肿块，逐渐增大，无明显疼痛，现收入我科进一步治疗。病程中患者左侧上肢麻木疼痛感，予芬太尼贴剂外贴缓解，偶有咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，食纳、睡眠可，二便可。2个月以来体重下降8kg。现病史病史患者有“高血压”病史10年余，口服压氏达1#qd降压治疗。否认“糖尿病、冠心病”病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染性疾病史。对“磺胺类”药物过敏。否认特殊食物过敏史。既往史家族及个人史

家族史：否认家族性遗传性疾病史。个人史：出生于原籍，长期生活于南京，否认日本血吸虫疫水接触史，否认工业放射性毒物接触史。每日吸烟20支。病史评估饮食休息与睡眠自理能力排泄活动嗜好普食疼痛时睡眠不佳左臂活动受限便秘轻度受限有吸烟史实验室及其它检查血常规白细胞计数红细胞计数中性粒细胞中性粒细胞计数血红蛋白血小板计数07-0316.4↑4.26↓83.50↑13.69↑117↓561↑07-1314.4↑3.55↓84.90↑12.23↑100↓377↑07-1712.40↑3.28↓81.40↑10.09↑93↓26907-2718.85↑3.05↓91.40↑17.24↑84↓289实验室及其它检查干化学肝肾功能电解质组合钾钠氯钙谷草转氨酶07-133.38↓133.10↓93.40↓3.1↑67.60↑07-243.61135.1298.13.42↑26.807-272.90↓128.70↓96.203.08↑21.90实验室及其它检查生化全套I白蛋白谷丙转氨酶谷草转氨酶乳酸脱氢酶r-谷氨酰转肽酶碱性磷酸酶肌酸激酶07-0335.8↓33.248.8↑337↑100.1↑181.0↑464.3↑07-2228.2↓150.2↑62↑381↑149.4↑169↑136实验室及其它检查凝血五项组合07-0307-0707-18纤维蛋白原5.47↑5.46↑5.74↑D-二聚体0.71↑0.81↑2.07↑实验室及其它检查肿瘤标志物6项CA72-4细胞角蛋白19片断NSE07-037.3↑11.4↑51.6↑ABO血型B型RH血型(O)阳性输血前八项组套丙型肝炎抗体可疑阳性粪便常规+隐血组套粪隐血试验阳性07-03胸臂穿刺标本鳞行细胞癌07-05肩关节正位DR（左侧）左肩关节脱位。左上肺野椭圆形结节影。07-16多排CT食管CA化疗后，食道肿块较2015-05-05略缩小。左侧锁骨上下、左上胸壁、纵膈、腹主动脉旁多发淋巴结，考虑转移，左侧锁骨上及腹主动脉前方肿大淋巴结较前片增大。胸骨柄前、左上胸壁及胸膜下软组织结节，较前新发。左侧胸腔少量积液，较前新出现。两肺炎性病变，较前片增多。右侧背部皮下及左侧髂外动脉周围小囊性病灶，较前片相仿。左侧肾上腺局部饱满。实验室及其它检查治疗方案

安眠

思诺思、艾司唑仑

止痛奥施康定

调节肠道倍恩

改善微循环迈之灵

营养能全素

感冒正柴胡饮颗粒

治疗神经痛乐瑞卡

增强免疫力胸腺五肽

止痛吗啡

抗凝速碧林

口服皮下注射治疗方案

止痛多瑞吉

治便秘开塞露

眼药水可乐必妥滴眼液

止吐胃复安

止痛强痛定

止痛特耐

利尿呋塞米肌肉注射外用药静脉注射治疗方案

止痛凯纷、地佐辛

护胃耐信

止咳化痰沐舒坦

保肝天晴甘美、还原型谷胱甘肽

降低颅内压甘露醇

抗肿瘤艾迪、力尔凡

靶向恩度

化疗依托泊苷、艾恒、盖诺

止吐欧赛

消炎迪秦

营养力文、绿支安、田力

抗凝疏血通静脉输液手术经过患者15：00入手术室，予以监测血压、心电图、氧饱和度监测，开放静脉通道，患者右侧卧位，于L1-2部位行蛛网膜下穿刺，见清亮脑脊液流出，穿刺成功，置入导管，C型臂下确定导管顶端位于C5椎体下缘。蛛网膜下腔注入10mg利多卡因。于患者左中下腹部做一长约4cm横切口，皮下筋膜层埋入输注港，建立皮下隧道将L1-2处引出的蛛网膜下腔导管和腹部输注港相连接，插入钢针回抽脑脊液回流顺畅后，进行皮肤缝合，手术顺利完成。

硬膜外药物输注通道植入术07-18硬膜外药物输注通道植入术07-18返回病房患者出手术室时麻醉平面达T5。连接外置镇痛泵，导管通畅。150ml泵内药物为：吗啡100mg，罗哌卡因110mg，背景输注速度为0.1ml/h，补救量为0.2ml/10min。18：50病人安全返回病房。回病房后生命体征正常，左上臂疼痛评分为2-3分，无不适。电子镇痛泵运行良好。三、护理诊断1疼痛：与肿瘤和肩关节脱位有关2营养失调低于机体需要量：与高消耗、食欲减退进食少有关3睡眠形态紊乱：与疼痛、环境（住院）变化有关4舒适度的改变：与疼痛和药物副作用有关5有皮肤完整性受损的危险：与肩关节脱位和营养不良等有关。6排便型态的紊乱排便次数减少与进食少和用止痛药物有关

三、护理诊断7活动无耐力：与手术有关8气体交换受损：与呼吸道粘稠分泌物较多、肿瘤压迫、肺不张有关9知识缺乏：缺乏疾病和疼痛护理有关的知识10焦虑：与疼痛、疾病的进展、迁延不愈有关11潜在并发症：有感染的危险

与手术和机体抵抗力下降有关有血栓的危险与左侧上肢静脉回流障碍有关有跌倒的危险与术后乏力有关

1疼痛：07-02

护理目标：病人主诉疼痛减轻。

护理措施：1.评估疼痛的性质、部位、程度及持续时间。2.关心体贴患者，耐心倾听患者的主诉，给予心理疏导。3.提供一个安静的环境，给予舒适的体位，保证病人得到足够的休息。4.教会病人分散注意力的方法，如自我放松术，听音乐等。5.遵医嘱予以解痉、镇痛的药物。

护理评价：病人用药后疼痛已减轻。07-27四、护理措施2营养失调：07-02护理目标：患者营养状况改善，体重不下降。护理措施：1.评估患者进食的情况和营养状况。2.监测红细胞、白细胞、血红蛋白的变化。3.嘱病人多休息，以减少体力消耗。给予充足的营养素摄入，宜低盐，高维生素，清淡饮食。4.伴疼痛或恶心不适时可餐前适当用药物控制症状，指导病人少量多餐，循序渐进的饮食习惯。5.必要时遵医嘱静脉输注营养液。护理评价：患者住院期间体重未持续下降。07-233睡眠形态紊乱：07-03护理目标：帮助患者作息习惯规律，保证充足的睡眠。护理措施：1.评估患者睡眠习惯，以及引起失眠的原因。2.安慰患者，做好心理护理。提供舒适的床位，病室环境。3.帮助患者制定作息时间，保证充足的睡眠和休息。4.减轻疼痛等不适，以减少能量体力消耗。5.合理地安排治疗、休息时间。6.遵医嘱合理地使用安眠药帮助入睡。

护理评价：患者睡眠状态好转。07-224舒适度的改变：07-03预期目标：病人自述舒适感增加。护理措施：1.按时按剂量给予止痛药，促进身心舒适。2.保持病室整洁，减少不良刺激，注意个人卫生，保持皮肤清洁。3.定时按摩皮肤受压部位。4.保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。5.将患肢放置在正确的体位，已患者舒适为准。6.严密观察止痛药物的不良反应。护理评价：病人舒适度增加。07-20罗凯燕,喻娇花.骨科护理学.北京：中国协和医科大学出版社，2005：4015有皮肤完整性受损的危险：07-03护理目标:患者皮肤保持完整，未发生压疮。护理措施:1.观察病人患肢外固定的松紧适宜度与血运感觉。2.注意皮肤护理，协助病人定时翻身，每2小时一次。3.翻身时避免拖、拉、拽、塞等动作,防止皮肤擦伤。4.经常整理床单，保持床铺的平整、清洁、干燥。5.勤剪指甲，教育病人不要搔抓皮肤。6.鼓励病人摄入充足的营养物质和水，以补充机体高消耗。护理评价:患者住院期间皮肤保持完整，未发生压疮。07-28中国现代药物应用2013年5月第7卷第10期ChinJModDrugAppl,May2013,Vol.7,No.106排便型态的紊乱07-04护理目标：患者的便秘得到缓解，不发生便秘。护理措施：1.评估患者便秘的原因和程度，以及有可能引发便秘的药物，重视患者主诉。2.指导患者饮食中增加芹菜、韭菜、香蕉等粗纤维的摄入。鼓励患者多饮水（≥1000ml/天）。3.养成良好的排便习惯，顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。4.必要时遵医嘱使用缓泻剂，做好用药后的观察和护理。5.遵医嘱正确合理的选用止痛药，预防便秘发生。6.做好肛周处皮肤清洁护理，避免破损。7、安慰患者，做好心理护理。护理评价：患者已排便。07-127活动无耐力：07-18护理目标：患者的住院期间活动能力有所改善。护理措施：1.评估患者的活动程度以及自理能力。

2.协助患者多活动，多翻身，合理地安排好休息与活动的时间。3.做好患者的心理护理。4.定时监测血压、心率、脉氧，提醒患者在改变体位时动作应慢，以免因眩晕跌倒受伤。

5.建立适当且安全的活动模式护士应与病人及家属共同制定活动的时间、量及形式。

护理评价：患者有充足的休息，能够维持足够的体力，活动能力得到改善。07-208气体交换受损：07-18护理目标：患者能有效咳嗽，分泌物能咳出。护理措施：1、评估患者痰液的性质，量，粘稠度2、帮助患者拍背并指导家属正确拍背的方法3、指导患者有效咳嗽的方法4、保持空气清新，每天通风，保持床单位的整洁5、配合医生治疗护理评价：患者能自己咳出痰液。07-239知识缺乏：07-18护理目标：病人能掌握疾病和癌痛护理的相关知识。护理措施：1.评估病人对疾病和癌痛护理相关知识的了解程度，如：治疗的原理、药物副作用的预防、癌痛护理知识等。2.讲解疾病和癌痛的相关知识。3.讲解硬膜外药物输注通道植入术的相关知识，学会调节镇痛泵。4.讲解疾病的饮食护理，以得到患者的配合。5.讲解肩关节复位后的功能锻炼指导。护理评价：病人已经基本掌握疾病和癌痛护理的相关知识。07-2710焦虑：07-15护理目标：患者能描述自己的焦虑，能说明心理和生理的舒适感提高。护理措施：1.多了解和关心患者，加强心理疏导，向患者和家属耐心解释疼痛的知识及药物不良反应，解除其思想顾虑。2.向患者介绍与疾病相关的治疗及预后。3.在患者接受各项检查和治疗前作耐心解释，使患者了解其意义并积极配合。4.探讨减轻焦虑的措施，如：听音乐、放松训练、有引导的想象、制止思考、按摩。护理评价：患者能主诉自己的焦虑，感觉轻松一些。07-2010潜在并发症：预防感染预防血栓预防跌倒五、护理延伸吗啡联合罗哌卡因硬膜外自控镇痛在晚期癌痛治疗中的应用价值当代医学

2013年8月第19卷第23期总第322期ContemporaryMedicine

Aug．2013，Vo1.19No.23IssueNo.322肩关节复位后的功能锻炼指导中国现代药物应用2013年5月第7卷第10期ChinJModDrugAppl,May2013,Vol.7,No.10吗啡联合罗哌卡因硬膜外自控镇痛

目的

探讨吗啡联合罗哌卡因在晚期癌症治疗中的镇痛效果。方法

随机选取2010年2月一2012年3月收治的50例癌症患者(晚期)，联合应用吗啡与罗哌卡因实施硬膜外镇痛，并观察药物的镇痛效果及其安全性。结果

患者的疼痛感降低，癌痛完全缓解42例，部分缓解8例，缓解率为100％。结论

在癌症患者晚期，使用吗啡联合罗哌卡因实施硬膜外自控镇痛，不仅安全，同时还具有较高的镇痛效果。摘要关键词癌症的发病率正逐年升高，而对于癌症晚期的患者来讲，疼痛对其生活与生存率造成了严重影响。由于手术治疗已经没有作用，而常规药物也无明显的止痛效果。同时化疗或放疗对患者的身体状况和生活具有较大的影响。选取本院收治的50例晚期癌症患者，联合应用吗啡与罗哌卡因实施皮下埋泵硬膜外自控镇痛，取得了较好的镇痛效果。一般资料随机选取本院2010年2月-2012年3月收治的50例癌症患者(晚期)，其中20例女患者，30例男患者，年龄39～76岁，平均年龄为(62.1土9.1)岁。50例患者中，10例肠癌，l1例肺癌，9例胃癌，9例乳腺癌，6例肝癌，5例其他器官的恶性肿瘤。50例患者均出现严重疼痛感，常规止痛药无明显镇痛效果。使用方法

将5mg托烷司琼、2～4mg吗啡，罗哌卡因(0.75％，15mL)放入生理盐水中成100mL的稀释溶液。并监测Ramsay、VAS、MVP、HR、SpO2进行监测。首先进行硬膜外穿刺置管术，依病变位置确定穿刺点，阻滞平面应高于病变位置感觉神经平面2个椎节。穿刺成功后，置入4cm的导管，并在距穿刺点5～10cm的位置，使导管通过皮下隧道从皮下引出，而后推注8mL的负荷量，将导管与持续输注港(贝朗)进行连接固定在右侧肋缘下与右锁骨中线处，外接微量输注泵并以1mL／h的速度进行输注。效果评估运用Ramsay对患者的治疗效果进行评分：1分：有焦急、暴躁、不安等情绪；2分：可以配合治疗，安静，但清醒；3分：只对医生的指令有反应；4分：入睡，但对刺激明显反应；5分：入睡，同时对刺激有较小反应；6分：沉睡。其中镇痛效果不佳(1分)，镇痛效果较好(2—4分)，阵痛过度(5～6分)。运用VAS评分系统对患者的疼痛感进行评分，最高分为10分，当患者的分值越高表示疼痛越严重。对麻醉的安全性进行观察，包括HR、MAP、SpO2等指标的观察。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.对患者的麻醉效果进行观察，并将治疗前后的情况进行比较。患者的疼痛感明显减轻。2.结果显示血液动力学的各项指标没有明显变化。

讨论

1.麻醉

由于癌症晚期患者的病症已没有治愈的可能，因此实施相应的止痛方法，可以降低患者的痛苦，提高生活质量。

硬膜外麻醉具有较高的针对性与安全性，已得到广泛使用。当对患者实施麻醉治疗时，希望麻醉药物可以快速起作用，同时避免患者的血液动力学出现明显差异。

此外，在麻醉治疗过程中，麻醉药物的使用要适量，既不能麻醉不足而使患者产生疼痛感，又不能麻醉过度而使患者出现呼吸抑制的现象。

讨论

2.药物作用

有研究显示，吗啡与低浓度的罗哌卡因联用具有协同镇痛作用。

吗啡是一种阿片类的生物碱,可以起到较好的镇痛作用，以缓解患者的紧张情绪。同时，吗啡对咳嗽中枢也具有抑制作用，可以减少患者的咳嗽次数，降低疼痛感

。

而罗哌卡因是一种新型的酰胺类局部麻醉药物，低浓度下就可以将患者的运动神经与感觉隔离，即感觉神经功能被阻滞的情况下，运动神经依然可以照常工作，所受影响也不大。