三级医院医疗服务质量检查标准及手册

医疗服务质量检查手册

管理组1—医务检查条款

评审标准评审要点考评方法分扣得备注

值分分记录主要扣分原因

[C]1.医院发展规划与年度

1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立计划中文化建设制度实

医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.5分摘方案与落实（包括宗

自、院训、核心价值观

2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范・1.5分

等）.1.5分

3.参加并完成各级卫生和计生行政部门指定的社会公益项

2.有保障基本医疗服务，

目，仃枪查前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、

合理控制诊疗费用的制

资金支持等资料。4分度，1.5分

（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。3.承担政府公益性任务来

（2）完成边远地区医疗服务援助项目。源文件和证明。完成各级

（3）开展或举办多种形式社会公慈性活动（如义诊、健康纪生和计生行政部门指

1.坚持公立医院公益性,

咨询、募捐等）。定的社会公益项目名称、7

把维护人民群众健康权

（4）其他项目。数家、投入（人、财、物

益放在第一位。及保际措施）及效果文

档，4分

重点是以下项目文档：

（1，各类扶贫、防病、促

进基层医疗卫生事业项

目,⑵完成边远地区医

疗报务援助项目.（3）开

展或举办多种形式社会

公益性活动（如义诊、健

康咨询、募捐等）。

[B]符合“C”,并1.有优化质贵、优化服务、

2

1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质衣、优化服降氐成本、合理控制诊疗

分、降低成本、拄制贽用的措施。1分野田的具体措施.1分

2.检查三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒2.规定期限内开展公益

体、社会好评或获得嘉•奖。1分活动受到政府、媒体、社

会好评或获得嘉奖的证

明资料.1分

[A]符合“B”,并1.公立医院改革4个目标

1.深化公立医院改革取得成效。0.5分完成情况.0.5分

2卫.生和计生行政部门

2.社会调查满意度高。0.5分1

检点结果前10名，或第

三方社会调查满意度》

90%.0.5分

[C]L医院应急指挥系统各

1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理.1分部1、各科室组成、具体

2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任职责与任务的制度或文

人.1分件,

3.主管职能部门负击日常应急管理工作。1分2.主管职能部门对医院

7

4.有各部门、各科室负货人在应急工作中的具体职资与任应急管理工作记录。

2.建立健全医院应急管务。1分3.访淡院领»、职能部

理组织和应急指挥系统，5.医院总值班有应总管理的明确职员和流程01分门和临床、医技科室人员

负贡医院应急管理工作。6.有应急队伍,人员构成合理，职员明确.1分对本部门、本岗位在应急

(*)7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求,1分1：车中的履职要求。

【B】符合“C”，外

1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明

大型、突发应急事件的医

确的协调部门和协调人。1分

院工作记录.2

2.有信息报告和信息发布相关制度。0.5分

3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，救盖应

急反应的各个方面，弱保应急行动的协调和高效，能帔得到

要邪位名录.有防范与监

管潘施，以及监管记录，

火灾随患及其整改情况

记录。1分

1.核查准备的应急物资，

呼叫应急电话能随时接

通并有人应答，0.25分

2.核查科室与医务人员

的应急手册。0.25分

【B】符合“C”，并

访淡调查：询问职能部门

1.编制医睨应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级

及临床相关科室1：作人

各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。0.5分为了解所在岗位相关专

2.定期（至少每年•次）进行特殊部门的消防演练。0.5分项预案与行动程序的知

3.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能,知晓节况，知晓率100%。0.52

晓报警、初起火灾的小救力法，会使用灭火瑞材，能自救、分

互0救和逃生,按照预案疏放病人。0.5分3.姿拟演练，抽取医院一

4.科室消防安全职责管理落实到人,每班人员有火灾时的应个侦案,模拟场景进行部

分能练,合格率100%.0.5

急分工。0.5分

分

4.定期（至少每年一次）

进行特殊部门的消防演

练的计划及执行文件。

0.5分

L医院案例说明医院在

【A】符合“B”，并进行检查评估的基础上,

征求部门、临床科空和H

1.定期并及时修订总体预案和万项预案，持续完善.0.5分1

生和计生行政部门的意

2.医院所有部门和建定均符合消防安全要求.0.5分

见每年修订总体预案更

加具体实用性、叫■操作

性,0.5分

2.医院在用的各建筑物

的消防验收报告。0.5分

L医院制订的投诉管理

办法.2分

2.医院投诉管理部门与

人员职责。1分

3,快院投诉处理流程图：

[C]1分

1.有专门部门统一受理、处理投诉。3分4.职能部门（投诉接待机

7

2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程，2分构）的投诉处理记录。1

3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行.2分分

5.医院主要领导每月听

货物落实《医院投诉

9.取投诉情况汇报的记录。

管理力法（试行>>.实

1分

行“首诉负责制”,设立

6.投诉处理档案，核实投

或指定专门部门统一接

诉处理时限落实。I分

受、处理患者和医务人员

1.访谈投诉接待若是否

投诉，及时处理并答复投

做到首诉负责制,并追踪

诉人.（★）

【B】符合“C”，并其对投诉的处理过程及

1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处笆投诉的职责相关部门的协调过程。

0.5分

明确，有完善的投诉协调处置机制。0.5分

2.投诉接待室配置完善2

2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。0.5分

的录音录像设施。0.5分

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有

3.相关职能部门对有效

改进措施。1分投斤的处理、分析、反馈、

改进措施及效果评估。I

分

【A】符合“B"，井投汴实行统一殳理,分类1

恃续改进有成效，1公处理.根据投诉反映的怙

况认真查找工作中存在

的可题，及时督促整改,

较妥善地处理了投诉，并

杜绝了类似问题的发生。

1分

1.医院医疗纠纷处理制

度与操作流程，包括医疗

[C]纠扮范围界定、重大案件

1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理合以、人员处罚、大额研

医疗纠纷。4分偿审批、联合协调处理机7

2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。2分制,工作保障机制等.

3.相关人员熟悉流程并履行相应职贵。1分2:.去律顾问、律师参与实

际纠纷处理和法律支持

10.妥善处理医疗纠纷。的记录。

（*）【B】符合“C”，并L医疗安全培训资料.1

1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。1分分

2

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有2.医疗纠纷的接待处理

改进措施。1分档案。1分

1情.访发言人工作记录.

【A】符合“B”，并0.5分

1.建立发言人制度。0.5分2.怆查前半年医疗投诉1

2.持续改进有成效。0.5分与纠纷管理工作总结。

0.5分

IC]1.医疗安全（不良）事件

17.有主动报告医疗安报告制度与流程。1分

1.有医疗安全（不磨）事件的报告制度与流程。1分

全（K良）事件的制度与2.医疗安全（不良）事件7

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。1分

T作流程.<★）管理培训记录.1分

.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件分

313.医疗安全（不良）密件

1.每百米床位年报名》10件。3分报访单/记录单（包括电

5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。1分子收的格式）及分析报

告.处理意见.4分

4.访谈医务人员对不良

事坤报告制度的知晓率。

1分

1.医院指定部门对医疗

安全（不良）事件统一管

理的工作资料。0.8分

【B】符合•“C”，并

2.核查职能部门在医疗

1.有指定部门统•收集、核查医疗安全（不应）事件。安全（不良》事件分析报

0.4分告中所提出的处理意见

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。的落实情况。0.4分

0.1分3.核杳年度医疗安全（不2

3.对医疗女全（不总）事件有分析,采取防范措施。良）事件年报告的件数于

0.4分15件/100张床。0.4分

4,每百张床位年报告215件。0.4分4.洵问10名医院职工（不

分部门、岗位、专业），

5,全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。0.4分

测试对不良事件报告制

度的知晓情况，知晓率

100%.0.4分

1.执行《国家卫生统计信

【A】符合“B"，井息网络百报管理规定（试

1.建立院内M络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库.IT»通知的工作资料。

0.3分0.3分

1

2.每百张床位年报告》20件。0.4分2..核查年度医疗安全

3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降（不良）事件年报告的件

低漏报率。0.3分数320件/100张床。0.4

分

3.克舟安全（不良）事件

上报率，核实每条记录，

有效降低洞报率，年漏报

率逐年卜降。0.3分

EC]1.对口支援任务来源文

1.支援卜然医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和件,计划与协议书、实施

具体实施方案。1分方案、下乡人员花名册及

工乍记录。

2.有专门部门和人房负责下级医院支援协调工作。1分

2.纳入医院目标货任制

3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，

管理的相关文件：专门部

在一、二级专业中选挣2〜3个地点，实施系统的技术指导、

64.将对口支援县医院门办调机制、执行记录.7

人才培养及管理帮扶，分

和乡镇卫生院（以下简称43.有支援、受援方之间的

受援医院）及支援社区卫4.参与支援卜级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。沟必会商记录。

生服务工作纳入院长目1分

标贡任制与医院年度工【B】符合•“C"，4对口支援正点专业设备

作计划,有实施方案，专主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其是医院管理、学清单和新技术开展清单.

2

人负为。（★）。科建设、医疗质量与安全等方面.定期对受援情况进行实地主管部门实地监督管理

检查总结.提而用扶效果02分的电查总结。

【A】符合“B"，并

受度医院晋级证明,受援

通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水

医院重点专科进入地市1

平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专

级以上重点专科证明.

科建设取得显著成效，1分

[C]L在医院人力旋源发展规划中,有分级诊疗制度落实1-3.查阅医院人力资源

65.港实国务院办公厅印

的相关要求。结含人力资源发展规划制定分级诊疗相关I：作发展规划文件体现分级

发《关于推进分级诊疗制

方案。诊疗要求（各1分）7

度建设的指导意见》，实

行双向转诊。2.分级诊疗I：作方案中有关于双向转诊程序的明确规定，具

有可操作性。有指定职能部门统il双向梏诊数据.

3有.•急诊与基层医疗机构建立的急修转按服务机制。4.访淡医务人员至少5名

4.相关医务人员熟悉并遵循有关制度与流程，双向转诊工作1.5分

规范有序，员工对分级诊疗相关政策要求知晓率达到90%,

5.双向转诊工作中保障患者病情证明和其它病历资料的有5.在阅制度和流程1.5分

效交接，从而为患者提供连续性的医疗服务，6.实地杳看1分

6.门诊各科率均有醒目的分级诊疗宣传栏，或宣传册。

[B]符合“C”，并

17查阅医院文件（各0.25

1.员工对有关分级诊疗相关政策、要求知晓度95轧

分）

2.在双向转诊程序相关规定中,充分体现出与揖患者知情权

和自主选择权。

3.杳阅医院文件0.5分实

3.二级以上医院为基层医疗机构预留足够的号源用r•转诊。2

地吉看有双向转诊优先

有通过网络、电话、窗口、诊间、社区等多种方式、多种途

窗=105分

径，提供双向转诊服务，方便患者预约.有“双向转诊”专

用窗口，对双向转诊患者优先安排就诊。

4.查阅医院资料0.5分

4.双向转诊数据中F转患者数量呈逐年上升趋势。

[A]符合“B”,并1.访淡医务人共至少5名

1.员工对有关分级诊疗政策要求知晓度100%：（0.4分）

2.在纵向医疗联合体中实现转诊信息互•连互.通，采用信息化

1

手段传递患者的主要病历资料。2.帝息化建设（0.3分）

3.双向转诊中为患科提供人性化和个性化的服务（如针对

特殊患者群）,持续优化改进有关流程。3.荏阅医院文件（0.3分）

104.：适用于三级医院）[C]1.根据《卫生范办公厅关于医疗机构间医学检验、医1-2.查阅资料（各3分）

落实英疗机构检查检验学影像检查互认有关对题的通知》、《卫生部办公厅（关于

7

结果互认.降低患者就诊加强医疗质髭控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互

费用,简化患者就医环认工作的通知》3和£成都市卫”•委《关于进一步推进医疗

节，改进医疗眼外。机构检直检验结果互认工作的题知》》,医院制定有相关工3.访读医务人员至少5名

作制度或方案或实施细则。1分

2.有明确的互认项H范围和互认机构要求。

3.相关医务人员钻悉并遵循有关制度，知晓率达到9仆，

[B]符合"C”,并1.访谈医务人员至少5

1.相关医务人员熟悉并遵循有关制度,知晓率达到95%.名1分2

2.职能部门有有监督检查、反馈、处理.2.查阅医院资料1分

[A]符合“B”,并

1.方淡医务人员至少5名

1.相关疾务人员熟悉并遵循有关制度，知晓率达到10四。

0.5分1

2.职能部门对检查检验结果互认的执行情况，进行定期分析

2.查阅医院资料0.5分

评价，有持续改进措施成效评价的记录。

1.省级及以上卫生和计生

行六部门批准承担住院医

师规范化培训、县级医院

[C]骨干医师培训任务的证明

1.具备临床住院医师培训基地的资质。4分文件.

2.有住院医师规范化培训计划、具体实能方案，包括：师2.规定时间内住院医师和

102.按照规范开展住院资、经费、培训空间等支持细则。1分县级医院骨干侯师培训与

7

医师现范化培训I：作,做3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要资金支持投入计划及执行

到制度、师资与经身落求.1分文件。

实，做好培训基地建设.1.泮格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。3.规定时间内年度承担住

1分院医师规范化培训的学

科、学员来源、人数、考

试考核成绩、档案和定期

总结。

【B】符合“C”，并1.医院向参加培训住院医

2

1.定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规帅、输送单位征求意见和

范化培训工作的商见却建议.2分建议（每半年1次）的:付

关资料,以及针对意见与

建议所采取的整改措施，

及抠改效果的总结报告。

2.访谈在医院接受培训学

员（10名）对培训内容、

培训方式、教师水平、培

训效果等方面的满意度.

满意率>90%.

1.医院提供案例说明，医

院通过定期征求意见，不

断改进工作，使每个培训

学豉都学有所获，业务水

【A】符合“B"，并

平与专业技能明显提高，

1.根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培1

遇到了预期的日标。

训。1分

2.独取10名在医院接受

培训学员,考核三基理论

知识与技术操作,合格率

>90%“

[C]1.医院近5年承担各级各

1.有近5年来承担各级各类科研项目1分