医疗行为规范与医疗纠纷的防范课件

张秀芳2016年6月医疗行为规范与医疗纠纷的防范

案例解析医疗行为规范与医疗纠纷的防范伤医事件2015年6月16日上午，广西医科大学第一附属医院西院发生一起故意伤害案件，该院放疗科一名男医生在电梯口被一名鼻咽癌患者泼汽油大面积烧伤。院方介绍，被烧伤的医生覃某烧伤面积达30-35%，6月3日，香港大学深圳医院一名护士因住院病房安排问题被殴打；同日，河北省保定市容城县人民医院一名内科医生在参与抢救一位老年重症患者后，遭到患者家属追打。6月5日，陕西省榆林市第二医院耳鼻喉科副主任刘医生因制止患者插队，左眼球被打破裂。6月7日昆明医科大学第一附属医院一名值班护士被一名陌生男子用菜刀砍成重伤。从5月28日发生在湖北天门市第一人民医院的伤医事件算起，据不完全统计，20天内，全国范围内，经媒体公开报道的暴力伤医事件至少已有12起。医疗行为规范与医疗纠纷的防范伤医事件2016年5月10日凌晨2时许，三个年龄约十八九岁的就诊者打架后手指受伤，三者前往石柱县中医院进行处理。其中一名患者由于手部伤口较大、血流不止，当时值班的外科主任汪某建议立即行清创缝合术。但肇事只要求包扎，汪医生便解释立即行清创缝合的重要性和必要性。此时，同行的一名男子不满，突然掏出随身携带的刀具，对汪某的面部、背部乱砍数刀后，三人迅速逃离医院。经诊断，汪某面部、背部多处被砍伤和右侧肋骨骨折引起血气胸、肺破裂。就在汪某被砍伤的同天上午，江西发生一起医生被打事件。江西省人民医院呼吸科主任肖祖克在病房与患者家属沟通，并宣布患者抢救无效死亡后，遭到7名男家属的围殴致受伤。目前打人者已经被拘留，警方正在对此事展开调查。………………仅2016年5月全国至少8起医闹见诸报端……医疗行为规范与医疗纠纷的防范医疗行为规范与医疗纠纷的防范课程结构医疗行为规范医疗纠纷的现状医疗纠纷的表现形式和防范措施对策与建议医疗行为规范与医疗纠纷的防范希波克拉底誓言医疗行为规范与医疗纠纷的防范医学生誓言健康所系，性命相托。

当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：

我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。医疗行为规范与医疗纠纷的防范南丁格尔誓言余谨以至诚，于上帝及会众面前宣誓：终身纯洁，忠贞职守。勿为有损之事，勿取服或故用有害之药。尽力提高护理之标准，慎守病人家务及秘密。竭诚协助医生之诊治，勿谋病者之福利。谨誓！

医疗行为规范与医疗纠纷的防范医疗行为的概念医疗行为是医疗服务行为的简称，是实施医疗服务的具体行动。狭义概念上，医疗行为指的是在合法注册的医疗机构内，医疗者为就医者实施的医疗服务行为。医疗者的职业被认为是公共性的，医疗者从事的是一种公共服务性职业(publiccall)，这是其本质的特性，并由此发生一系列行为特性。医疗行为规范与医疗纠纷的防范医疗行为的规范1、医疗行为的伦理性与道德性所谓医疗行为的道德性就是从医学伦理上对医疗者提出的要求，“本着良心与尊严为病人的健康而行医”.医学伦理不仅通过人类普遍道德的自我约束机制以及行业自律规范医疗者的医疗行为，而且为医疗者的法律义务创造了生生不息的源泉，许多医疗道德规范已经被大量引入医疗专业法律法规之中。“医学伦理外造的特性益发明显，由内部行规变为大众对医事人员的期待”，进而产生法律对他们的要求。

医疗行为规范与医疗纠纷的防范医疗行为的规范2、医疗行为的风险性与相对确定性医疗活动中多种因素的不确定性依然存在，这无数不能100%确定的因素都导致了医疗活动是具有很大风险性的。但同时无法回避的一个事实是：不同医疗活动之间存在着相对的确定性。有许多疾病以及人类自身已经被科学所认识，并有经过实践检验的比较成熟的医疗技术，因此，在确定医疗者义务的过程中，在宏观层面上，我们固然应当考虑到医疗活动的风险性。医疗行为规范与医疗纠纷的防范医疗行为的规范3、医疗行为的高度专业性与技术性医疗行为是运用医学科学理论和技术对疾病作出诊断和治疗的高技术职业行为，要求从业者有严格的资格限制，经过严格的教育培训，医生被认为是专家，其从事的医疗活动是一种高度专门性的职业活动，医疗行为的专业性和技术性既包括可编撰的知识，也包括“只能意会，不可编撰的知识”.这一方面决定了医疗行为的专业性和技术性只能达到一种公认的相对状态，或最基本的标准状态，难以设定最完善的标准，另一方面也决定了医生由于专家工作的内容高度专门化，医疗方应具有基本的医疗水准，具有与所要求的资格相符的高度的能力、技能，并且不得以能力不足作为免责事由。医疗行为规范与医疗纠纷的防范医疗行为的规范4、医疗行为的探索性、侵袭性与追求最大安全性医学领域是最高深、最复杂、未知领域最多的一门实践性学科，就人类生命活动的规律而言，人类只认识了冰山的一角，但实践中常常需要两害相权取其轻的科学勇气和实践精神，尤其是在医学方法不成熟的领域，医疗行为具有深刻的探索性。而医疗中采用的检查方法和手段，治疗方法及药物对人的身体具有侵入性，又需要严格限制。同时，因为医疗行为常常决定了一个人的生命与健康，又要求其追求最大的成功性和安全性。三者之间是对立统一的，三者达到协调的判断基础就是允许合理医疗风险。医疗行为规范与医疗纠纷的防范

数量持续增多

性质日益恶劣

方式非理非法

索赔数额畸高

影响越来越大

医疗纠纷的现状医疗行为规范与医疗纠纷的防范医疗纠纷的产生原因-1

社会因素

医疗改革的市场化，

公益性向营利性转变；

全民法律意识的普遍提高，

自我维权意识日益增强；

某些新闻媒体误导社会公众；

医疗保险费用的制度改革，

自负费用大幅度增加；

医疗行为规范与医疗纠纷的防范

医疗纠纷的产生原因-2

患者家属因素

□缺乏基本的医疗知识；

□患者、家属不配合贻误救治；

□索赔巨额赔偿金

医疗行为规范与医疗纠纷的防范

医疗纠纷的产生原因-3

医院内部原因

□个别医务人员道德水准滑坡，

不负责任、索要红包、药物回扣等；

□业务技术水平的局限；

□医院综合管理问题；医疗行为规范与医疗纠纷的防范

一、医疗纠纷的表现形式及

防范措施医疗行为规范与医疗纠纷的防范表现形式：1严把语言关口避免“祸从口出”2

重视病历记载---避免“证据死结”3妥善保存证据—避免“良心贬值”4加强岗位协作—避免“错上加错”5慎重对待熟人-避免“破例惹祸”6赢得患方信任——避免“华佗悲剧”

医疗行为规范与医疗纠纷的防范

防范措施一是严格依法行医

依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。

1、高度的责任感是实现自我保护的关键。

2、遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。

3、扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护的基础。

4、认真写好病历是实现自我保护的前提。

5、维权的意识和风险意识是实现自我保护的法宝。

实现自我保护：首先是法律意识；其次是权利意识；第三是义务意识。

－只有依法保护自己，才能有效的预防医疗纠纷

医疗行为规范与医疗纠纷的防范二是提高医疗质量为病人提供优质、可靠和安全的医疗服务是消除医疗纠纷的关键所在。

医疗行为规范与医疗纠纷的防范三是提高服务质量主动、热情、周到、细致和满意的服务是消除医疗纠纷的重要因素。坚持“以病人为中心”和“以人为本”的服务理念，被动服务－满意服务－主动服务－感动服务，努力构建和谐的医患关系。▶努力做到卫生系统规定的“六德、三风”（医心慈、医术精、医纪严、医志坚、医风正、医表端；敬、静、净）医德规范。

医疗行为规范与医疗纠纷的防范四是遵守医疗规范遵守诊疗规范和操作常规是一切医疗行为的最基本要求。▶1、执行各项规章制度和技术操作规程,尊重患者的知情选择权，认真履行告知义务，维护患者的合法权。▶

2、定好自己的位置：明确职业范围,对疑难问题,及时请教、汇报,不擅自盲目处理。出现问题,及时报告,不隐瞒情节,立即采取有效的补救措施,把不良后果缩小到最低限度。

▶3、严格执行查对制度。

医疗行为规范与医疗纠纷的防范关于误诊问题

□

主要问题：检查不完善、凭印象诊断。

外科门诊“乳腺癌”误诊案例：患者就诊要求查乳腺，只查体，不做检查，47天后再诊，患者强烈要求下勉强做“钼靶”检查，诊断“乳腺癌”，而且已经转移。第一次没做检查无法举证。

儿内门诊“阑尾炎”误诊案例：患儿腹痛就诊，只做血尿常规检查，诊断“肠痉挛”，对症诊疗2周。患者连续就诊6次，均按“肠痉挛”诊疗；第7次另1专家接诊考虑“阑尾炎”，请外科会诊，超声检查诊断“阑尾周围脓肿”。

医疗行为规范与医疗纠纷的防范五是履行告知义务医疗机构及其医务人员应履行必要的告知义务。告知的意义：首先从程序上尊重、保障患方权利，增加与患方沟通的机会，达成彼此的理解；其次是避免诉讼中出现法律风险，在合法化、人性化的基础上构建和谐的医患关系。

医疗行为规范与医疗纠纷的防范五是履行告知义务▶履行告知义务的四方面实质性内容（1）对患者病情的告知。（2）拟采取医疗措施的告知。（3）医疗风险的告知。（4）医疗费用等其他事宜的告知。

▶履行告知义务的途径及方式1、医方履行告知义务的途径（1）直接告知患者本人。（2）告知患者家属。医疗行为规范与医疗纠纷的防范2.医方履行告知义务方式（1）通过格式告知书形式告知。（2）在医嘱中进行告知。（3）谈话笔录方式告知医疗行为规范与医疗纠纷的防范关于告知纠纷案例案例1：腹股沟疝患者术中发现并发睾丸鞘膜积液，进行左斜疝修补术，同时行睾丸鞘膜翻转术。存在问题：1、增加术式没有告知；2、术中没请泌尿外科会诊；3、后果：术后睾丸回不到阴囊，疼痛。医疗行为规范与医疗纠纷的防范关于告知纠纷案例案例2：“多发性硬化症”患者，一年分别在门诊、病房两次用“甲强龙”大剂量冲击治疗，二次治疗2周后“双侧股骨头坏死”。会诊意见：诊断明确，治疗没有原则上错误。存在问题：大剂量激素治疗没有履行告知义务案例3：“脑梗塞”患者给予“降纤酶”治疗致脑出血。会诊意见：诊断、治疗没有原则上错误。存在问题：1、用药前后没有检测“出凝血时间”等相关指标；2、没有履行告知义务医疗行为规范与医疗纠纷的防范关于用药安全问题案例1：患儿2岁左右，4月27日因“吐一天”就诊，诊断：1、急支；2、呕吐？。给予“仙力素”（头孢一代）试敏后－静滴，给药约5－10分钟出现过敏反应，立即停药，给予脱敏等对症治疗。之后又给予“明可欣”（青霉素类头孢二代）肌注，用药后第二天出现荨麻疹，家属认为再次出现过敏反应。存在问题：1、头孢类药物过敏，应改用非头孢类药物，但医生还坚持用头孢类类药物。瓜田李下各避嫌疑。2、发生过敏反应病历没有病情记录，只有处置记录。3、年龄记载错误。患儿2岁左右，出生年月记录2007年1月，3个月就会走。医疗行为规范与医疗纠纷的防范六是加强医患沟通医患沟通是诊断、治疗所必需。医患沟通无时无刻不存在于医患之间，沟通包括肢体和语言2种，从问诊到终止治疗整个诊疗过程都离不开医患沟通，良好沟通是构建和谐医患关系，避免纠纷的基础。沟通能力是医生的必备条件。沟通是告知的有力补充。▶技巧：倾听－接受－肯定－澄清－善于提问－鼓励。沟通产生信任，信任促成和谐，和谐消除纠纷。医疗行为规范与医疗纠纷的防范六是加强医患沟通多数纠纷源于缺乏医患沟通。如：收费纠纷、办理入院纠纷、护士穿刺纠纷、并发症纠纷等。案例1：“下肢动脉血栓”患者行介入诊疗，医疗全程无原则问题，但年轻医生与患方沟通时说治疗后效果肯定比现在好，结果治疗后血栓脱落造成严重缺血坏死截肢引发纠纷。案例2：“胃癌”患者术后考虑内出血，欲行二次手术治疗，医疗行为无可非议，完全符合医疗常规；但向家属交待时沟通不好，告诉家属今晚不做手术就的死亡，做了就能好，结果二次手术后由于感染性休克死亡。医疗行为规范与医疗纠纷的防范七是尊重患者选择患方的选择是维系医生与患者间治疗与被治疗关系的核心，在法律和伦理上，只有患方才有权决定是否建立这种医患关系，也只有患方才可以随时随意地、合法地去终止这种关系。对于重要的检查、治疗、药物的使用要向病人或家属进行交待，征得同意方可实施，同时必须履行监护人签字手续，这是医疗管理的法律规程，不可或缺。如：医保患者用自费要没有告知患者家属案例医疗行为规范与医疗纠纷的防范八是强化行风建设1、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；2、不准开单提成；3、不准违规收费；4、不准参与推销活动和违规发布医疗广告；5、不准违规接受社会捐赠资助；6、不准为商业目的统方；7、不准违规私自采购使用医药产品；8、不准收受回扣；9、不准收受患者“红包”医疗行为规范与医疗纠纷的防范九、规范病历管理和病历书写问题存在问题：项目不全、字迹潦草、处置不记录、不写病历等。特别是门诊病历问题尤为严重。案例1：肿瘤门诊患者骨肉瘤6年术后复查，投诉医生乱检查及没写病志。检查正确，但没写病历。案例2：手外科患者右手拇指感染急诊就诊，对医生只排X光片，没写病志，没及时处理病指，不满而投诉。案例3：先心病患者心脏手术后当天死亡，抢救时开胸直视下心脏按摩，病历中未作记录。警示：只看病，不处置，出现后果就是事故；只处置，不记录，出现后果同样是事故。医疗行为规范与医疗纠纷的防范病历是患者病情变化、转归及诊疗过程的客观反映是医院临床医疗过程的法律文书，是医疗纠纷成败的重要法律凭证完整、客观、规范的书写病历，认真、准确、及时的记录病情变化和诊疗过程，是询证医学的基本要求，更是医疗机构在纷繁的医疗纠纷中立于不败之地根本法宝要坚决避免和杜绝只说不干、只干不记或说的多、干的差、记录少的不良习惯左右不分男女不分老少不分死活不分医疗行为规范与医疗纠纷的防范二、沟通·告知

构建和谐医患关系

医疗行为规范与医疗纠纷的防范生物目的：通过医生的治疗解除症状；心理目的：病人的不安与焦虑在医务人员的理解与保证下得到缓解与释放。

治疗疾病的技术行为；安慰病人的情感行为。对病人所感受的焦虑表现出设身处地的同理心。患者就诊两个目的：医生应诊两种行为：医疗行为规范与医疗纠纷的防范一医患沟通医患沟通的主体全体医务人员

--主管医生

--其他医生护士医方的相关人员；患者方面

--患者本人

--患者亲属医疗行为规范与医疗纠纷的防范既往史、现病史；体格检查；辅助检查；初步诊断、确定诊断；诊断依据；鉴别诊断；拟性治疗方案（可2种↑方案）；初期预后判断等。●诊疗方案的沟通医疗行为规范与医疗纠纷的防范二医疗告知（一）医疗告知的法律依据医患关系：医疗服务合同关系——平等主体间的民事法律关系。合同的定义：《合同法》第十三条规定：“当事人订立合同，采取要约、承诺方式。”医疗行为规范与医疗纠纷的防范

医疗机构

—医护人员

—经治医生

—其他人员

各司其职共同完成即履行告知义务的人，通常是医师告知的主体必须在同意书的“医师签字”处签字。如果是第一或者第二助手与病人签署的同意书，则应当由医师审查后签字。（二）医疗告知的主体医疗行为规范与医疗纠纷的防范

（三）医疗告知的范围与内容

原则规定：《宪法》和法律《民法通则》

行政规章：《病历书写基本规范》

具体规定：《执业医师法》26条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利果。

一般告知：介绍医院《医疗机构管理条例》26条：

《许可证》、科目、时间、收费标准悬挂。30条：上岗；

个体告知：《医疗机构管理条例》33条：医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意；《细则》62条：向患者解释；《医疗事故处理条例》11条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。医疗行为规范与医疗纠纷的防范告知病人和家属：什么病为什么得此病怎么治为什么这么治成功的把握风险概率治疗过程其它治疗选择帮助病人权衡利弊病人作出决定医疗行为规范与医疗纠纷的防范

告知中常见问题利弊失衡-真实告知-所有风险？专业术语-通俗告知-患方接受？擅变方案-自主告知忽略公示告知-影响公平效率遗漏重要项目-缺少逆行思维随意修补格式文本-不经对方确认忽视费用-全面告知医疗行为规范与医疗纠纷的防范（四）特殊检查和特殊治疗的告知有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体制特殊活病情重笃，可能对患者产生不了后果的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；对涉及患者个人生活方式或观念的告知；

收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；

本人原则医疗行为规范与医疗纠纷的防范（五）医疗告知的形式

□书面告知：应用普遍

□口头告知

□公示告知--检验须知医疗行为规范与医疗纠纷的防范三知情同意权同意要素理解——患者或受试者对所揭示的必要信息以及所提出的建议或研究过程的理解。

决定——患者或受试者赞成该医疗干预建议或研究过程；

授权——患者或受试者授权对已选择的干预建议或研究过程进行实施。

医疗行为规范与医疗纠纷的防范

（一）知情同意权的法律依□《合同法》第3条：合同当事人的法律地位平等，一方不得将自己的意志强加给另一方；□

《医疗机构管理条例》第33条：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；医疗行为规范与医疗纠纷的防范（二）知情同意的主体—患者及家属

a、《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断和治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”；b、《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；