心脏瓣膜病诊疗指南解读-二尖辧部分

心脏瓣膜病诊疗指南解读

（一）解放军总医院心血管外科任崇雷1/20/20251概况1998年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）2000年:

中华医学会胸心血管外科分会《心脏瓣膜病诊疗指南》2006年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）2007年：ESCGuidelinesontheManagementofValvularHeartDisease（欧洲）2008年:FocusedIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）1/20/20252概况1/20/20253概况1/20/20254Ⅰ级：有用或有效－－Shouldbe（beneficial,useful,andeffective）Ⅱ级：存在争议－－ConflictingⅡa：多数认为有用或有效－－ReasonableⅡb：多数认为其有用或有效待证明－－ConsiderableⅢ级：一致认为无用或无效，有时甚至有害。Shouldnot（欧洲指南无此级别）证据水平A：多个随机临床试验.证据水平

B：单个随机试验或非随机研究证据水平

C：专家共识、个案等概况推荐级别证据水平1/20/20255二尖瓣狭窄

(Mitralvalvestenosis)1/20/20256二尖瓣狭窄严重程度

轻度中度重度平均跨瓣压差（mmHg）<55～10>10肺动脉收缩压（mmHg）<3030～50>50二尖瓣瓣口面积(cm2)>1.51～1.5<1.0ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/20257轻度MS窦性无症状者不需特殊治疗，推荐预防性抗风湿热治疗。轻度以上的MS患者建议避免不正常的体力锻炼对于窦性心率有呼吸困难且症状发生时心率快者，应用负性心率药如

-BLOCKER或影响心率的钙通道阻滞剂是有益的肺充血时，限制盐及间断应用利尿剂是有用的。除非有心功能不全，窦性心率MS者，地高辛并不能受益。ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated二尖瓣狭窄内科治疗1/20/20258MS伴AF时：抗凝、控制心室率急性快速房颤：肝素抗凝及控制心率。控制心室率：静脉应用洋地黄、钙通道阻滞剂及

-BLOCKER、可达龙反复或持续房颤：地高辛有用，钙通道阻滞剂及

-BLOCKER更有效，华法林抗凝是必须的。二尖瓣狭窄内科治疗ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/20259I类指征(强适应症)：有症状（心功能II、III或IV级）的中、重度MS和瓣膜形态适合PMBV、没有左房血栓或中、重度MR的患者。（IA）无症状的中、重度MS、二尖瓣形态适合PMBV、PAH（静息SPA>50mmHg或运动时>60mmHg）、没有左房血栓或中、重度MR的患者。（IC）ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202510ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202511III类适应症（禁忌症）轻度二尖瓣狭窄伴有中重度MR或左房血栓者ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202512ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202513IIb类适应症：中重度MS的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜形态适合修复者考虑MV修复（IIbC）III类适应症：轻度MS不适合MV修复（IIIC）进行MV修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好（IIIC）ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202514中重度症状MS患者的治疗策略ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202515特殊考虑

--SpecialConsiderationACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202516级别有PMC有利条件的症状患者IB外科禁忌或高危的有症状患者IC解剖条件欠佳但临床条件有利的有症状患者初始治疗IIaC有利的特点及血栓栓塞高危或血流动力学失代偿高危的无症状患者：栓塞病史IIaC左房高密度影IIaC最近或阵发房颤IIaC休息时SPAP>50mmHgIIaC需要进行大的非心脏手术IIaC拟怀孕IIaCMS瓣口面积<1.5cm2PMC的指征ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/20/202517瓣口面积>1.5cm2左房血栓中重度MR重度的交界钙化缺少交界融合合并重度的主动脉瓣疾病或重度TS/TR合并CAD需CABGESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/20/202518严重MS的治疗ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/20/202519MS治疗的指征ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/20/202520MS内科治疗建议(Medicaltherapy)ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/20/202521特别人群考虑ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/20/202522有症状的中重度二尖瓣狭窄，不适合PMC尽管抗凝仍反复栓塞、合并左房血栓合并中重度MR、重度AV疾病、TV疾病、CAD重度PH（静息SPA>50或运动时>60mmHg）运动时有MS的明显血流动力学证据（SPA>60mmHg、PCWP>＝25mmHg、跨瓣压差>15mmHg）二尖瓣狭窄治疗总结1/20/202523内科治疗二尖瓣狭窄治疗总结利尿剂、硝酸酯、

-B、钙通道阻滞剂AF时：抗凝、洋地黄、

-B、钙通道阻滞剂及Ic、III类药物预防风湿热1/20/202524二尖瓣关闭不全

(Mitralincompetence)1/20/202525二尖瓣脱垂有症状患者的处理

MitralValveProlapse,MVP有过短暂脑缺血发作的MVP有症状患者，建议阿斯匹林治疗（75～325mg/日）（IC）MVP伴AF的患者，建议华法林治疗用于年龄>65岁或高血压、MR杂音或有心力衰竭病史的患者（IC）MVP伴AF、年龄<65岁、没有MR或心力衰竭病史的患者，建议阿斯匹林治疗（75～325mg/日）（IC）MVP伴有卒中病史的患者，建议华法林治疗用于MR、AF或左房血栓的患者（IC）ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202526二尖瓣脱垂有症状患者的处理

MitralValveProlapse,MVP有卒中病史MVP患者，无MR、AF或左房血栓，对于超声证据提示瓣叶增厚或冗长者，应用华法林是合理的。（IIaC）有卒中病史MVP患者，无MR、AF或左房血栓或超声证据提示瓣叶增厚或冗长者，应用阿斯匹林是合理的（IIaC）尽管应用阿司匹林仍有短暂脑缺血发作的MVP，应用华法林是合理的（IIaC）MVP伴有卒中病史但有抗凝禁忌者，应用阿司匹林（75～325mg/日）是有益的（IIaB）超声显示高危的窦性心律MVP应当考虑阿司匹林治疗（75～325mg/日）（IIbC）ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202527二尖瓣脱垂外科考虑ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202528急性重度二尖瓣反流内科治疗ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202529对于无症状慢性MR患者，没有可以广为接受的治疗方案对于无症状及左室功能正常的MR患者，无高血压就没有应用血管扩张剂及ACEI的指征对于功能性或缺血性MR，如存在左室收缩功能不全，应用诸如ACEI或-B等药物及双心室起搏表明可减轻功能性MR的严重程度有房颤时，应该用钙通道阻滞剂、

-B、地高辛或可达龙（极少）控制心率慢性二尖瓣反流内科治疗ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202530ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202531ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202532II类指征：对于尽管经过针对心衰最佳化治疗（包括双室起搏）仍有持续心功能III～IV级症状的严重左室功能不全（EF<0.30）所致的严重继发性MR的患者，MV修复是可以考虑的（IIbC）ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202533缺血性二尖瓣返流ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/202534二尖瓣返流老年患者的特殊考虑ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/20/2025352006WRITINGCOMMITTEEMEMBERS,etal.Circulation2008;118:e523-e661慢性重度二尖瓣返流患者的处理策略1/20/202536级别EF>0.30及ESD<55mm的有症状患者IB左室功能不全的无症状患者（ESD>45mmorEF<0.60）IC左室功能正常的无症状患者合并AF或PAH（休息时SPA>50mmHg）IIaC严重左室功能不全患者（EF<0.30orESD>55mm）难于内科治疗，有较高的耐久修复可能及低的合并症发生率IIaC无症状患者左室功能正常，有较高的耐久修复可能及较低的手术风险IIbB严重左室功能不全患者（EF<0.30orESD>55mm）难于内科治疗，有较低的耐久修复可能及低的合并症发生率IIbCESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/20/202537慢性严重器质性MR的处理ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/20/202538级别重度MR，EF>0.30行CABG手术患者IC